Клинический случай
Осенью 2017 года в клинику поступила собака, владельцы которой жаловались на быструю утомляемость питомца и возникающие у него приступы потери сознания. На приеме собака была активной и интересовалась окружающей обстановкой. Осмотр пациента не выявил каких-либо нарушений. При аускультации не было обнаружено патологических шумов и хрипов, однако отмечались замедленное сердцебиение (45–50 уд/мин) и увеличение промежутка времени между первым и вторым тонами сердца, несмотря на общее возбуждение пациента. При пальпации пульсовой волны наблюдалось нормальное наполнение пульса, отмечались также признаки брадикардии.Диагностика
При проведении эхокардиографии не было выявлено признаков систолической или диастолической дисфункции (фракция выброса [ФВ] сердца по Симпсону – 62,0). Во время исследования камер сердца в левой длинной оси в межпредсердной перегородке обнаружилось небольшое округлое образование без специфической структуры, плотно прилегающее к внутренней стенке правого предсердия и инфильтрирующее его вплоть до просвета левого предсердия (1,5–2 см).
В процессе проведения электрокардиографии (6-канальным аппаратом ЭКГ) отмечались выраженная брадикардия и атриовентрикулярная блокада высокой (III) степени. Однако в спокойном состоянии была выявлена связь между предсердными и желудочковыми сокращениями. Время проведения импульса через предсердие и АВ-узел составляло около 480–510 мс, а средняя ЧСС – 45 уд/мин. При ускорении ритма количество предсердных деполяризаций возрастало, а их проводимость падала, что соответствовало фенотипу АВ-блокады III степени. Эти данные подтвердились благодаря последующему амбулаторному суточному ЭКГ-мониторингу. Было отмечено, что во время нагрузки ЧСС могла подниматься до 80 уд/мин с сохранением проведения 1:1, а затем происходила резкая блокада проведения через АВ, и ЧСС снижалась до 7 уд/мин с проведением 6–7:1, что вызывало синкопальные приступы.
Были сделаны общий гематологический и биохимический анализы крови пациента, а также был проведен тест на определение концентрации тропонина-I. Полученные данные находились в пределах референсных значений и не отличались существенными изменениями за исключением уровня тропонина, который составлял 0,3 нг/мл (нормальное значение – 0,00–0,06 нг/мл).
Лечение
На основании полученных данных была предложена схема дальнейшей терапии, включающая прием теофиллина в расчете 10 мг/кг 2 раза в день, пимобендана – 0,2 мг/кг 2 раза в день, проведение эндомиокардиальной биопсии для определения типа образования и постановки электрокардиостимулятора (при отсутствии положительной динамики).Фармакологическая терапия дала незначительную положительную динамику, и спустя 2 недели с момента первичного приема была проведена субэндомиокардиальная биопсия (были взяты биоптаты из правого и левого предсердий). Полученный материал отправили в референсную лабораторию для гистологической оценки. Заключение по биопсии описывало преимущественно сохранную структуру кардиомиоцитов с невыраженной мононуклеарной инфильтрацией и небольшое скопление клеток, схожих по строению с адипоцитами.
Предварительный диагноз: доброкачественный липоматоз миокарда/липома миокарда.
На основании полученных данных и общего состояния пациента была предложена установка
электрокардиостимулятора (ЭКС). Данная процедура была проведена спустя 2 месяца с момента первичного приема. ЭКС работал в режиме DDDR, и при проверке его работы было отмечено, что он функционирует 80% времени. На фоне установки ЭКС клиническое состояние пациента существенно улучшилось, назначенные препараты были отменены, ведущие симптомы исчезли, и собака начала вести нормальную, активную жизнь.Через 2 месяца после установки ЭКС у животного появились признаки желудочно-кишечного расстройства (периодическая рвота и диарея). Пациент был направлен на терапевтический осмотр, по результатам которого животному были сделаны назначения для проведения симптоматической терапии: алмагель – 2 раза в день, квамател 1 мг/кг – 1 раз в день, метронидазол 25 мг/кг – 2 раза в день.
Через 3 дня после начала лечения симптомы исчезли, но спустя 8 дней опять вернулись, также появились апатия и существенное снижение аппетита. Перед повторным терапевтическим приемом были сданы общий и биохимический анализы крови, а также была рекомендована консультация кардиолога по поводу контроля за работой аппарата.
Полученные анализы крови не выявили значимых изменений, кроме относительного роста гематокрита и невыраженного нейтрофильного сдвига лейкограммы.
На кардиологическом осмотре были обнаружены множественные мелкие (0,2–0,5 см) плотные образования, распространившиеся по всей поверхности кожи, и уплотнения в мышцах (1–3 см, малоподвижные, безболезненные), доступные для пальпации лимфатические узлы оставались без изменений.
При ЭКГ исследовании наблюдался нормальный синусовый ритм с признаками умеренной синусовой тахикардии, ЭКС работал без нарушений 85% времени. При эхокардиографии был отмечен значительный рост выявленного ранее образования (3–4 см). В правом предсердии свободно флотировал относительно крупный сегмент новообразования, приводя к частичной обструкции краниальной полой вены. В межжелудочковой перегородке и свободных стенках правого и левого желудочков также присутствовали локальные изменения, представленные гиперэхогенными, гипокинетическими округлыми образованиями. Генеральная контрактильная способность левого желудочка была существенно снижена (ФВ по Симпсону – 39%), но признаков застоя по большому или малому кругу кровообращения выявлено не было. В ходе дополнительных расспросов владельцев выяснилось, что слабость, появившаяся у собаки, сопровождалась также некоторой степенью болезненности при подъеме по лестнице (что связано с уплотнениями, обнаруженными в крупных мышцах).
Было принято решение о проведении диагностического цитологического исследования мышечного уплотнения с одновременным отбором материала из места мелкого новообразования для гистологического исследования. К назначенной ранее симптоматической терапии был добавлен препарат «Пимобендан» в дозе 0,2 мг/кг.
Через 3 недели из референсной лаборатории был получен результат гистологического исследования. Гистологический диагноз «ангиомиолипома/ПЭКома» был поставлен на основании морфологических характеристик клеток, а также положительной иммуногистохимической реакции на SMA и HMB-45, индекс Ki-67 составлял 3%. Цитологический анализ оказался неинформативным.
Собака была направлена на консультацию к онкологу. От возможных методов хирургического лечения владельцы отказались. Ввиду отсутствия высокой чувствительности данной опухоли к химиотерапии была предложена схема метрономной химиотерапии для контроля возможного ангиогенеза (эндоксан – 15 мг/м2, пироксикам – 0,3 мг/кг).
Через 2 недели после начала применения метрономной химиотерапии хозяева отметили у питомца выраженную болезненность при ходьбе и резкое угнетение. Из-за пролиферации уплотнений в мышцах была предложена схема обезболивания опиоидными препаратами (трамадол – 2 мг/кг 2 раза в день).
Через 11 дней собака совсем отказалась от пищи и передвижений, а еще через 4 дня владельцы приняли решение об эвтаназии животного и согласились отдать труп на вскрытие.
Результаты вскрытия
Были отмечены множественные узелковые поражения кожи, мышц. В грудной полости выявлены множественные очаги в париетальной плевре, диафрагме, легких и сердце. В брюшной полости также отмечались узелковые поражения печени, почек, яичников. Матка и кишечник были без значимых изменений. В желудке были выявлены признаки слабовыраженного гастрита. Сердце имело множественные бледные округлые включения во всех стенках. На разрезе также отмечались множественные субэндомиокардиальные пролиферации новообразований, которые изменяли внутреннюю архитектуру желудочков и предсердий, уменьшая их объем. При разрезе образования отмечалось внутримышечное расположение опухоли, сами новообразования (их размер варьировался от 0,3 до 4 см) были бледные, плотные, иногда проходящие через всю стенку сердца. Образование, которое изначально было обнаружено при ЭхоКГ, было самым крупным (3,5–4 см). Оно распространялось на всю межпредсердную перегородку, частично перекрывая краниальную и каудальную полые вены, местами проходило через атриовентрикулярное соединение, переходя на межжелудочковую перегородку (МЖП).При гистологической оценке образцов из мышц, почек, печени, яичника, диафрагмы, легких и сердца отмечалась единая патоморфологическая картина, которая позволила оценить данное явление как системное поражение – ПЭКому.
Морфологически клетки веретеновидной формы имели небольшие овоидные ядра, светлую цитоплазму и располагались разнонаправленными пластами. Во всех образцах митотический индекс был низкий: 1–2 в 10 ПЗ × 400. Также отмечались обширные области некроза. В некоторых образцах присутствовали участки, где четко дифференцировались перивазальная локализация неоплазии и пролиферация адипоцитоподобных клеток.
В образце № 2 неопластическая ткань инфильтрирует паренхиму почки. Нет четкого периваскулярного рисунка, кровеносные сосуды, локализованные в неопластической ткани, могут быть сосудами почки. В образце № 4 отмечается инвазия жировой клетчатки.
Продолжение в следующем номере
Список литературы:
- Armah H. B., Parwani A. V. Perivascular epithelioid cell tumor. Arch Pathol Lab Med, 133(4): 648–654, 2009.
- Astrinidis A., Henske E. P. Tuberous sclerosis complex: linking growth and energy signaling pathways with human disease. Oncogene, 24(50): 7475–7481, 2005.
- Aydin H., Magi-Galluzzi C., Lane B. R., et al. Renal angiomyolipoma: clinicopathologic study of 194 cases with emphasis on the epithelioid histology and tuberous sclerosis association. Am J Surg Pathol, 33(2): 289–297, 2009.
- Beadling C., Jacobson-Dunlop E., Hodi F. S., et al. KIT gene mutations and copy number in melanoma subtypes. Clin Cancer Res, 14(21): 6821–6828, 2008.
- Bissler J. J., McCormack F. X., Young L. R., et al. Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med, 358(2): 140–151, 2008.
- Colombat M., Boccon-Gibot L., Carton S. An unusual renal angiomyolipoma with morphological lymphangioleiomyomatosis feature and coexpression of oestrogen and progesterone receptors. Virchows Arch, 440(1): 102–104, 2002.
- David D'Andrea, Esther Hanspeter, Carolina D'Elia, Thomas Martini and Armin Pycha, Malignant Perivascular Epithelioid Cell Neoplasm (PEComa) of the Pelvis: A Case Report, Urology Case Reports, 6:(36), 2016.
- Eble J. N., Amin M. B., Young R. H. Epithelioid angiomyolipoma of the kidney: a report of five cases with a prominent and diagnostically confusing epithelioid smooth muscle component. Am J Surg Pathol, 21(10): 1123–1130, 1997.
- Eble J. N., Sauter G., Epstein J. I., Sesterhenn I. A., eds. Pathology and Genetics of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon, France: IARC Press, World Health Organization Classification of Tumors, 2004.
- Folpe A. L., McKenney J. K., Li Z., Smith S. J., Weiss S. W. Clear cell myomelanocytic tumor of the thigh. Am J Surg Pathol, 26(6): 809–812, 2002.
- Folpe A. L., Mentzel T., Lehr H. A., Fisher C., Balzer B. L., Weiss S. W. Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin: a clinicopathologic study of 26 cases and review of the literature. Am J Surg Pathol, 29(12): 1558–1575, 2005.
- Hadley D. A., Bryant L. J., Ruckle H. C. Conservative treatment of renal angiomyolipomas in patients with tuberous sclerosis Clin Nephrol, 65(1): 22–27, 2006.
- Hornick J. L., Fletcher C. D. M. PEComa: what do we know so far? Histopathology, 48(1): 75–82, 2006.
- Huo L., Sugimura J., Tretiakova M. S., et al. C-kit expression in renal oncocytomas and chromophobe renal cell carcinomas. Hum Pathol, 36(3): 62–268, 2005.
- Insabato L., De Rosa G., Terracciano L. M., Fazioli F., Di Santo F., Rosai J. Primary monotypic epithelioid angiomyolipoma of bone. Histopathology, 40(3): 286–290, 2002.
- Jungbluth A. A., King R., Fisher D. E., et al. Immunohistochemical and reverse transcription-polymerase chain reaction expression analysis of tyrosinase and microphthalmia-associated transcription factor in angiomyolipomas. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 9(1): 29–34, 2001.
- Kawaguchi K., Oda Y., Nakanishi K., et al. Malignant transformation of renal angiomyolipoma: a case report. Am J Surg Pathol, 26(4): 523–529, 2002.
- Khan A. N., Boylan C., MacDonald S., et al. Angiomyolipoma kidney. August 31, 2009 (ссылка).
- Ma L., Kowalski D., Javed K., Hui P. Atypical angiomyolipoma of kidney in a patient with tuberous sclerosis: a case report with p53 gene mutation analysis. Arch Pathol Lab Med, 129(5): 676–679, 2005.
- Makhlouf H. R., Remotti H. E., Ishak K. G. Expression of KIT (CD117) in angiomyolipoma. Am J Surg Pathol, 26(4): 493–497, 2002.
- Martignoni G., Pea M., Bonetti F., Brunelli M., Eble J. N. Oncocytoma-like angiomyolipoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 2 cases. Arch Pathol Lab Med, 126(5): 610–612, 2002.
- McLendon R. E., Tien R. D. Tuberous sclerosis (Bourneveville’s disease). In: Bigner D. D., McLendon R. E., Bruner J. M., eds. Russell and Rubinstein’s Pathology of Tumors of the Nervous System, 6th ed, London, England: Arnold, 389–393, 1998.
- Mete O., Kilicaslan I., Gulluoglu M. G., Uysal V. Can renal oncocytoma be differentiated from its renal mimics? The utility of antimitochondrial, caveolin-1, CD63 and cytokeratin 14 antibodies in the differential diagnosis. Virchows Arch, 447(6): 938–946, 2005.
- Plank T. L., Logginidou H., Klein-Szanto A., Henske E. P. The expression of hamartin, the product of the TSC1 gene in normal human tissues and in TSC1- and TSC2-linked angiomyolipomas. Mod Pathol, 12(5): 539–545, 1999.
- Plank T. L., Yeung R. S., Henske E. P. Hamartin, the product of the tuberous sclerosis 1 (TSC1) gene, interacts with tuberin and appears to be localized to cytoplasmic vesicles. Cancer Res, 58(21): 4766–4770, 1998.
- Rocca P. C., Brunelli M., Gobbo S., et al. Diagnostic utility of S100A1 expression in renal cell neoplasms: an immunohistochemical and quantitative RT-PCR study. Mod Pathol, 20(7): 722–728, 2007.
- Weiss S.W., Goldblum J. R. Malignant vascular tumors. In: Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors, 4th edn (eds Weiss S. W. & Goldblum J. R.), pp. 917–54, 970, Mosby, St Louis, 2001.
- Zavala-Pompa A., Folpe A. L., Jimenez R. E., et al. Immunohistochemical study of microphthalmia transcription factor and tyrosinase in angiomyolipoma of the kidney, renal cell carcinoma, and renal and retroperitoneal sarcomas: comparative evaluation with traditional diagnostic markers. Am J Surg Pathol, 25(1): 65–70, 2001.
- Нечушкина И. В. Пекомы. Онкопедиатрия, 3(4): 267–276, 2016. DOI: 10.15690/onco.v3i4.1630
vetpeterburg