Продолжение. Начало в №5.2021
Кошки – удивительные существа!
В статье, опубликованной в 2020 г.1, авторы описывают случай с 6-летней кошкой, поступившей в университетскую клинику города Люблин (Польша). У нее сформировались папулезные поражения в области головы, шеи и грудной клетки (на латеральных ее поверхностях). Кроме того, у животного были обнаружены бляшки и корочки, алопеции, определялось наличие умеренного зуда. Прочих клинических симптомов у данного пациента обнаружено не было. Дерматологическая диагностика не выявила наличия инфекций и паразитов кожи.
Проведенные исследования крови, УЗИ-диагностика и рентгенография не позволили обнаружить каких-либо изменений в здоровье пациента.
Исключающая диета в течение 8 недель и проведение обработок против паразитов не оказали должного эффекта.
Применение глюкокортикоидов (преднизолон – 2 мг/кг/сутки) лишь отчасти помогло устранить зуд.
Впоследствии пациенту была проведена биопсия с окрашиванием гематоксилин-эозином и толуидиновым синим, по результатам которой были обнаружены тучные клетки в поверхностных и глубоких слоях дермы, а также в волосяных фолликулах. Эозинофилов обнаружено не было (авторы отмечают, что наличие эозинофилов может указывать на аллергическое заболевание или комплекс эозинофильной гранулемы у кошек). Тучные клетки были хорошо дифференцированы.
На основании клинической картины и гистопатологических особенностей был поставлен диагноз «мастоцитоз кожи». Кошку лечили оклацитинибом в дозе 1 мг/кг 2 раза в день. К концу второй недели терапии зуд полностью купировался. Поражения постепенно заживали, а на втором месяце лечения бляшки начали уменьшаться в размерах и затем полностью исчезли. После полного исчезновения поражений оклацитиниб был отменен. Ремиссия на момент описания данного случая составила 5 месяцев.
В более раннем сообщении, датированном 2014 г., сообщалось о 2-летнем кастрированном коте с поражением, возникшим у основания уха2. Оно развивалось в течение 5 месяцев и выглядело изначально как покрасневшая кожа, на которой впоследствии сформировалась корочка, со временем увеличившаяся в размере примерно до 2 см в диаметре. Каких-либо иных кожных поражений, а также наличия зуда у данного животного обнаружено не было. Это поражение на коже не поддавалось лечению с использованием местной терапии глюкокортикоидами и антимикробными средствами.
Впоследствии, по результатам гистологического исследования, было обнаружено наличие хорошо дифференцированных тучных клеток без признаков митоза (что, по мнению авторов, соответствовало такому диагнозу, как кожный мастоцитоз).
Терапия оклацитинибом в дозе 1 мг/кг/12 часов вывела пациента в ремиссию в течение 1,5 месяцев от начала лечения, а на момент публикации кожа пациента была здоровой уже в течение 2,5 месяцев.
Еще в одной публикации 2019 г.3 любопытным является описание клинического случая 14-месячного кастрированного домашнего короткошерстного кота, который страдал от сильного зуда в течение 8 месяцев. На теле у него имелись многочисленные поражения в виде папул, алопеции, экскориаций (преимущественно в области головы и шеи).
До момента обращения к авторам данной публикации лечение этому пациенту уже проводилось, включая инъекции метилпреднизолона и цефовецина, на фоне которых уровень зуда у животного временно снижался.
Также до момента обращения в клинику коту провели диагностическую процедуру, состоящую из двух исключающих диет, осуществляли пробные обработки против паразитов и безуспешно применяли циклоспорин в дозе 7 мг/кг перорально каждые 24 часа в течение 2 месяцев. Инфекции кожи (в частности дерматофития) у животного были исключены.
С этим анамнестическим багажом пациент поступил в клинику при ветеринарном университете штата Иллинойс (США). На момент поступления у него были обнаружены эритема, алопеции, корочки, экскориации, множественные папулы на голове, шее и в перианальной области. На начальном этапе терапии авторы использовали триамцинолон и цефовецин, затем – оклацитиниб. На фоне этих вариантов лечения клинического улучшения не наступало.
Впоследствии лечащие врачи провели забор кожных биоптатов у данного пациента.
В качестве дифференциальных диагнозов предполагались мастоцитоз и аллергические заболевания кожи.
При гистоморфологическом анализе было обнаружено большое количество хорошо дифференцированных тучных клеток, расположенных как диффузно, так и периваскулярно (вокруг сосудов).
В результате был установлен диагноз «кожный мастоцитоз» и назначена терапия дексаметазоном в дозе 0,7 мг/кг каждые 24 часа. Также использовали цетиризин в дозе 1,7 мг/кг каждые 12 часов. На фоне применения антигистаминного препарата у пациента возникла летаргия, по этой причине доза цетиризина была снижена вдвое, а через короткий период времени его стали использовать с интервалом каждые 24 часа.
Спустя месяц от момента начала терапии авторы публикации снизили дозу дексаметазона до 0,45 мг/кг каждые 24 часа, а цетиризин продолжали вводить 1 раз в сутки в той же дозировке.
По мере наступления у пациента клинических улучшений дексаметазон снизили уже до 0,28 мг/кг в сутки, а затем постепенно от него отказались. Однако авторы отмечали, что иногда дексаметазон все же был необходим примерно 1 раз в несколько месяцев, цетиризин при этом сохраняли как поддерживающую терапию. Через несколько месяцев владелец предпринял попытку отказаться и от этого препарата, но зуд возобновился, в связи с чем цетиризин использовали уже на постоянной основе.
Интерес представляет также публикация 2012 г.4 В ней Коломбо (Colombo S.) с соавторами описывают трех кошек породы девон-рекс с поражениями кожи, клинически схожими с мастоцитозом кожи (у кошек была обнаружена папулезная сыпь), однако при этом дерматологическая диагностика позволила обнаружить у всех трех животных наличие дерматофитии.
Посев на грибы оказался положительным у двух из трех кошек (авторы обозначили это в своей статье как клинические случаи № 2 и № 3). В клиническом случае № 1 посев на грибы не проводился, поскольку клинические признаки, с точки зрения авторов, не соответствовали дерматофитии. Диагноз в этом случае был установлен посредством гистологического исследования кожи, хотя авторы отмечали низкий уровень чувствительности данного исследования при дерматофитии. Благодаря гистологическому исследованию было обнаружено всего лишь несколько спор возбудителя на уровне воронки волосяного фолликула, аналогичная картина наблюдалась и в случае № 2.
Наряду с этим, в клиническом случае № 3, несмотря на тщательный поиск, споры грибов-дерматофитов при гистологическом исследовании обнаружены не были даже в результате применения специального окрашивания (ШИК-реакции). Поставить диагноз удалось с помощью посева на грибы после сбора материала с поверхности тела пациента с применением зубной щетки.
Примечание: следует отметить, что в практике автора статьи, напротив, посевы могли быть отрицательными, а гистологическое исследование с использованием специальных красителей позволяло обнаружить такую проблему, как дерматофития. Правда, эти случаи относились к собакам. Данное примечание преследует цель подчеркнуть, что опыт тех или иных врачей дает им право в своей практике отдавать предпочтение определенным методам диагностики (например, авторы описанной выше публикации первоначально сделали выбор в пользу проведения посева, а не гистологического исследования). Однако при любых сомнительных или нетипичных случаях заболеваний кожи, бесспорно, заключение врача, хорошо знающего гистологию кожи, будет являться большим диагностическим подспорьем.
Безусловно, данная публикация еще раз подчеркивает необходимость первоначального проведения полноценной рутинной дерматологической диагностики даже в тех случаях, когда клинические проявления могут наводить на мысль о наличии такой редкой патологии, как мастоцитоз кожи.
Что же мы имеем «в сухом остатке»?
В заключение хотелось бы отметить, что у кошек – удивительных существ с удивительными болезнями – присутствуют тучные клетки, которые вдруг «сходят с ума» и приносят много неприятностей, одной из которых является редкое заболевание – мастоцитоз кожи.Данная болезнь тяжело диагностируется и сложно лечится, поскольку ведущими симптомами по сути являются сыпь и зуд, которые могут развиваться при целом ряде заболеваний кожи. Именно по этой причине стоит прежде всего провести рутинную диагностику, исключающие диеты, обработки против паразитов и попытаться снять симптомы зуда соответствующими препаратами.
Ну а если от всего этого не будет толку, тогда-то и стоит хвататься за панч или скальпель. Может, повезет, и доктор обнаружит эту удивительно редкую и такую капризную в плане лечения болезнь.
Стоит помнить о том, что от мастоцитоза кожи страдают две породы кошек: сфинксы и девон-рексы. Ну и не забывать все же, что не всегда то, что выглядит как «оно», на самом деле «им» и является. «Горячиться» с гистологией тоже не следует, дабы не разочароваться, как наши коллеги из Италии, которые хотели найти мастоцитоз, а нашли… лишай. Хотя, несомненно, это тоже была ценная находка и очень полезный опыт, которым они и поделились. За что спасибо им и всем замечательным авторам представленных публикаций, дающих возможность проанализировать их опыт и сделать определенные полезные выводы.
Отдельно хотелось бы отметить, что интересные и полезные данные в отношении биологии тучных клеток, полученные из медицинских книг известного иммунолога, академика РАН, доктора медицинских наук Хаитова Р.М. и его соавторов, переоценить невозможно.
Список литературы:
- Szczepanik M., Wilkołek P., Śmiech A., Taszkun I. Diffuse Cutaneous Mastocytosis (Pigmented Maculopapular Cutaneous Mastocytosis) in a Cat. Mac Vet Rev, 43(1): 81–83, 2020.
- Frank R. K., Galvan B. A., Schoell A. R., Gonzales A. J. Use of oclacitinib (Apoquel; Zoetis) for treatment of cutaneous mastocytosis in a cat. Vet Derm, 2014.
- Tomich L. M., Pieper J. B. Urticaria pigmentosa-like skin disease in a domestic shorthair cat, Journal of Feline Medicine and Surgery, Open Reports 1–4, 2019.
- Colombo S., Scarampella F., Ordeix L., Roccabianca P. Dermatophytosis and popular eosinophilic/mastocytic dermatitis (urticaria pigmentosa-like dermatitis) in three Devon Rex cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, 14: 498–502, 2012.
vetpeterburg