Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Сейлиев Д. А., ветеринарный врач-хирург, онколог Ветеринарной клиники Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Клинический случай

Пациент: 9,6-летний кот породы мейн-кун, весом 4,8 кг, вакцинирован, кастрирован. Условия содержания квартирные. Кормление промышленными кормами. Ранее перенесенных заболеваний и травм не было.
Эпикриз: клиенты обратились в ветеринарную клинику за консультацией по причине общей вялости у своего питомца на протяжении 2–3 дней, а также из-за снижения моциона. В течение примерно недели у животного был снижен аппетит, кот съедал 1/3 от обычной порции, на момент осмотра совсем отказался от пищи. Упорная рвота наблюдалась последние 3 дня.
Осмотр: температура – 39,7° С (в условиях клиники, со слов владельцев, всегда повышается), дыхание ровное, тургор кожи сохранен, цвет слизистых оболочек розовый, аускультация – тоны сердца ясные, патологических шумов не выявлено, при пальпации брюшной стенки болезненности не наблюдалось, периферические лимфатические узлы не увеличены, комплекция удовлетворительная.

На основании результатов осмотра и состояния пациента были проведены обзорное УЗИ брюшной полости, общий клинический и биохимический анализы крови.

Результаты УЗИ: диффузное утолщение стенки желудка – толщина стенки 1,5 см, отсутствует складчатость желудка, D тощей кишки – 5 мм (стенки утолщены, слоистость нарушена), желудочный л/у – 30 мм, брыжеечные л/у напоминают гроздь размером до 50 мм, паренхима л/у однородная (рис. 1).
Дифференциальный диагноз «алиментарная лимфома желудка».

Рис. 1.

Пациент был направлен на диагностическую лапаротомию в хирургическое отделение с целью проведения резекции новообразования стенки желудка и отбора проб для тонкоигольной биопсии (ТИБ) и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) из регионарных лимфатических узлов.

При проведении диагностической лапаротомии и последующей ревизии органов брюшной полости выявлено следующее:

расположение органов брюшной полости соответствует нормам топографической анатомии;
большой сальник светло-бежевого цвета без признаков инвазивного опухолевого роста;
тощая кишка пальпаторно изменена, имеет равномерное утолщение по всей длине (перистальтика не нарушена) (рис. 2);
двенадцатиперстная кишка (ДПК) и поджелудочная железа без изменений;
желудочный лимфатический узел – 32 мм;
брыжеечные лимфатические узлы – от 17 до 38 мм;
стенка желудка значительно увеличена, новообразование неравномерно располагается по большой кривизне, принимая эллипсовидную форму (рис. 3).

Произведен отбор цитологического материала методом ТИБ и ТИАБ из регионарных лимфатических узлов с целью получения предварительного диагноза и выявления степени распространенности патологического процесса.

Проведено удаление новообразования желудка, стенка закрыта послойно (шов Шмидена) с последующей оментализацией. Был отобран материал из резецированного участка стенки желудка для цитологического исследования (рис. 4).

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

Заключение цитологического исследования

Вид исследования: цитологическое исследование образования желудка (2 стекла).
При проведении цитологического исследования установлено наличие умеренного количества эозинофилов, небольшого количества недегенеративных нейтрофилов, малых лимфоцитов и больших лимфоцитов. Фон представлен большим количеством эритроцитов, агрегатами тромбоцитов, разрушенными клетками. Инфекционных агентов не обнаружено.
Вид исследования: цитологическое исследование пунктата из лимфатического узла (2 стекла).
При проведении цитологического исследования установлено наличие большого количества эозинофилов, умеренного количества малых лимфоцитов, небольшого количества больших лимфоцитов, единичных мастоцитов. Фон представлен большим количеством эритроцитов, разрушенными клетками, гранулами разрушенных эозинофилов. Инфекционных агентов не обнаружено.
Заключение: эозинофильное воспаление и контаминация кровью (рис. 5).

Заключение гистологического исследования

Микроскопическое описание: на двух стеклах представлены 4 среза новообразования стенки желудка. Имеется крупное, слабо отграниченное и не заключенное в капсулу новообразование, которое локализовано в подслизистом слое и распространяется в мышечный слой. Новообразование сформировано толстыми, сливающимися трабекулами коллагеновых волокон, перемежающихся тяжами веретеновидных клеток с немногочисленными клетками воспаления. Коллагеновые волокна толстые, ярко окрашены, между ними находятся единичные клетки звездчатой формы со скудным количеством цитоплазмы. А веретеновидные клетки имеют умеренное количество цитоплазмы, образуют плотноклеточные группы, между ними встречаются кровеносные сосуды. Также в толще веретеновидных клеток отмечаются немногочисленные эозинофильные лейкоциты, единичные плазматические клетки. По периферии отмечается большее количество пластов веретеновидных клеток, которые инфильтрированы многочисленными эозинофильными лейкоцитами. Покрывающая слизистая оболочка имеет признаки значительной дегенерации эпителиоцитов, имеющих яркую цитоплазму, кубическую форму, а их ядро часто пикнотичное. Отмечаются эрозивные участки покрывающего эпителия. Собственная пластинка расширена за счет инфильтрации фиброцитами, коллагеновыми волокнами, а также эозинофилами.
Морфологический диагноз «новообразование стенки желудка»: выраженная склерозирующая фиброплазия, локально обширная, с легким эозинофильным воспалением, сопровождающаяся эрозивным и эозинофильным гастритом.
Диагноз «новообразование желудка»: желудочно-кишечная эозинофильная склерозирующая фиброплазия у кошек (рис. 6).

Рис. 5.

Рис. 6.

Желудочно-кишечная эозинофильная склерозирующая фиброплазия у кошек (FGESF) – воспалительное заболевание, поражающее желудочно-кишечный тракт и регионарные лимфатические узлы. Обычно группу риска составляют кошки более старшего возраста, однако заболевание было описано у пациентов разных возрастов, более предрасположенными считаются кошки породы регдолл. Клинически заболевание может проявляться в виде новообразований (которые, как правило, локализуются в области пилорического сфинктера или илеоцекального клапана) и отмечаться в любых участках желудочно-кишечного тракта и лимфатических узлах.
Этиопатогенез желудочно-кишечной эозинофильной склерозирующей фиброплазии до конца не ясен, в некоторых источниках предполагается бактериальная природа заболевания, а также нарушение иммунного ответа, которое может быть вызвано воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), паразитами желудочно-кишечного тракта, пищевой аллергией и пр.
Прогноз зависит от локализации, инфильтративности образования и возможности его полного удаления. В свою очередь предполагается, что медикаментозное лечение может несколько улучшить состояние пациента.

Обсуждение

У кошек есть несколько клинических состояний, при которых эозинофильное воспаление является преобладающим признаком, включая индолентную язву, эозинофильную бляшку, эозинофильную гранулему и гиперэозинофильный синдром^{2, 8}.
В данной статье описывается другое эозинофильное поражение у кошек, которое, по-видимому, частично затрагивает желудочно-кишечный тракт и регионарные лимфатические узлы. Типичным его проявлением является изъязвленная интрамуральная масса на дне желудка или на слизистой оболочке тощей кишки. В ряде литературных источников сообщалось о подобных поражениях в подкожной клетчатке и на органах брюшной полости у кошек. В качестве причины предполагался устойчивый к метициллину стафилококк¹⁴. В описанном же здесь случае поражение ограничено желудочно-кишечным трактом и регионарными лимфатическими узлами. Все эти поражения с гистологической точки зрения имеют очень характерный трабекулярный рисунок плотного коллагена, напоминающий остеоид. Во многих случаях также присутствуют многочисленные тучные клетки, что приводит к диагностике склерозирующей опухоли тучных клеток.
Цель этого отчета – предоставить дополнительную характеристику данного поражения, описание его патогенеза и рекомендовать использование термина « желудочно-кишечная эозинофильная склерозирующая фиброплазия у кошек» (рис. 7, 8, 9).
У 56% пациентов бактериальные колонии присутствовали в пределах микроабсцессов и некротических очагов в области поражения. Бактерии включали грамотрицательные и грамположительные палочки, а также грамположительные кокки. У кошек с бактериями, локализованными в строме новообразования, плотные коллагеновые трабекулы образовывали полосы вокруг центральных микроабсцессов, содержащих бактерии.
Причина эозинофильного ответа полностью не ясна, но у кошек могут быть эозинофильный, дерматологический ответы и комплекс эозинофильной гранулемы ротовой полости на различные стимулы, включая вирусы, бактерии и грибы². Недавно было сообщено, что Toxoplasma gondii вызывает эозинофильный фиброзный гастрит у кошек¹². Считается, что у кошек, у которых развивается комплекс эозинофильной гранулемы, наблюдается наследственная дисрегуляция эозинофилов, приводящая к неадекватной эозинофильной воспалительной реакции на различные раздражители². Гиперэозинофилия присутствовала у 58% пациентов. Есть научные данные о том, что у кошек с генетической предрасположенностью к этому повреждению развивается эозинофильное воспаление в ответ на проникновение бактерий (или других антигенов) в стенку кишечника, вероятно, вследствие инородного тела или изъязвления. Других возможных причин развития кишечного эозинофильного воспаления, таких как грибы, оомицеты и паразиты, обнаружено не было. Однако нельзя исключать возможность повышенной чувствительности животных к пище или к антигенам окружающей среды, способствующим возникновению данного повреждения.

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Анализ литературных данных показал, что породной предрасположенности отмечено не было, большинство кошек были домашними короткошерстными с весьма широкими возрастными границами (от 14 недель до 15 лет; в среднем 8,8 лет). Большинство случаев были зафиксированы у особей мужского пола (72%). У всех животных в заключении было описано воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта, часто содержащее бактерии, но не реагирующее на лечение антибиотиками. Для поражения характерны плотные коллагеновые трабекулы, крупные фибробласты и многочисленные эозинофилы, а иногда и мастоциты. Его часто внешне и иногда гистологически ошибочно принимают за новообразование. Будущие исследования необходимы для определения степени распространенности, прогноза и патогенеза этого уникального поражения, а также для описания оптимальных терапевтических рекомендаций.
Иная возможная связь – герпесвирусная инфекция, вызывающая эозинофильное воспаление в коже у кошек². Эозинофилы продуцируют многочисленные медиаторы, которые играют роль в развитии фиброза6. Инфильтрация эозинофилов и отложение основного белка миелина (MBP) присутствовали в очагах, связанных с воспалительным фиброзом, и отсутствовали в случаях невоспалительного фиброза¹³ (рис. 10, 11).
Другое исследование показало повышение уровня MBP в сыворотке крови у некоторых пациентов с диффузным системным склерозом кожи. Предыдущие исследования также показали, что активированные эозинофилы продуцируют такие важные фиброгенные медиаторы, как TGF-β и IL-1β, которые приводят к пролиферации фибробластов и отложению внеклеточного матрикса^{1, 7, 11, 16}. Важным медиатором в инициации выработки TGF-β эозинофилами является лейкотриен D410. Интересно, что кошек с самым длительным временем выживания лечили преднизоном, который ингибирует выработку лейкотриенов из арахидоновой кислоты¹⁵.

Рис. 10.

Рис. 11.

Выводы

Лечения нет! К сожалению, это редкое поражение гистологически ошибочно интерпретируют как опухолевое, в связи с этим на данный момент не проведено достаточного количества исследований, объясняющих причину развития эозинофильной склерозирующей фиброплазии у кошек. Существуют данные, указывающие на то, что у некоторых животных в гистологических материалах обнаружены бактериальные агенты в воспалительных очагах, однако, к сожалению, эти пациенты не реагировали на антибактериальную терапию.

Удаление первичного очага улучшает общее состояние пациента, но стоит помнить, что данное заболевание является системным ответом и написание протокола лечебных мероприятий должно быть обусловлено клиническими проявлениями заболевания. Мы будем регулярно следить за обновлениями в исследованиях, касающихся желудочно-кишечной эозинофильной склерозирующей фиброплазии.

Литература:

Craig L. E., Hardam E. E., Hertzke D. M., Flatland B. et al. Feline gastrointestinal eosinophilic sclerosing fibroplasia. Vet Pathol. 46: 63–70, 2009.
Ozaki K., Yamagami T., Nomura K. et al. Abscess-forming inflammatory granulation tissue with Gram-positive cocci and prominent eosinophil infiltration in cats: possible infection of methicillin-resistant Staphylococcus. Vet Pathol, 40: 283, 2003.
Dubielzig R. R., Everitt J., Shadduck J. A., Albert D. M. Clinical and morphologic features of post-traumatic ocular sarcomas in cats. Vet Pathol, 27: 62–65, 1990.
Madewell B. R., Griffey S. M., McEntee M. C., Leppert V. J., Munn R. J. Feline vaccine-associated fibrosarcoma: an ultrastructural study of 20 tumors (1996–1999). Vet Pathol, 38: 196–202, 2001.
Gleich G. J. Mechanisms of eosinophil-associated inflammation. J Allergy Clin Immunol, 105: 651–663, 2000.
Noguchi H., Kephart G. M., Colby T. V., Gleich G. J. Tissue eosinophilia and eosinophil degranulation in syndromes associated with fibrosis. Am J Pathol, 140: 521–528, 1992.
Barnard J. A., Lyons R. M., Moses H. L. The cell biology of transforming growth factor beta. Biochim Biophys Acta, 1032: 79–87, 1990.
Lyons R. M., and Moses H. L. Transforming growth factors and the regulation of cell proliferation. Eur J Biochem, 187: 467–473, 1990.
Rochester C. L., Ackerman S. J., Zheng T., Elias J. A. Eosinophil-fibroblast interactions. Granule major basic protein interacts with IL-1 and transforming growth factor-beta in the stimulation of lung fibroblast IL-6-type cytokine production. J Immunol, 156: 4449–4456, 1996.
Gomes I., Mathur S. K., Espenshade B. M., Mori Y. et al. Eosinophil-fibroblast interactions induce fibroblast IL-6 secretion and extracellular matrix gene expression: implications in fibrogenesis. J Allergy Clin Immunol, 116: 796–804, 2005.
Rankin A. L., Mumm J. B., Murphy E., Turner S. et al. IL-33 induces IL-13-dependent cutaneous fibrosis. J Immunol, 184: 1526–1535, 2010.
Craig L. E., Hardam E. E., Hertzke D. M., Flatland B., Rohrbach B. W., Moore R. R. Feline gastrointestinal eosinophilic sclerosing fibroplasia. Vet Pathol, 2009.
Noguchi H., Kephart G. M., Colby T. V., Gleich G. J. Tissue eosinophilia and eosinophil degranulation in syndromes associated with fibrosis. Am J Pathol, 140: 521–528, 1992.
Ozaki K., Yamagami T., Nomura K., Haritani M. et al. Abscess-forming inflammatory granulation tissue with Gram-positive cocci and prominent eosinophil infiltration in cats: possible infection of methicillin-resistant Staphylococcus. Vet Pathol, 40: 283–287, 2003.
Rhen T., Cidlowski J. Antiinflammatory action of glucocorticoids – new mechanisms for old drugs. N Engl J Med, 353: 1711–1723, 2005.