Как часто ветеринарный врач встречается в своей практике с передозировкой атропином или отравлением белладонной? Я хоть и не обладаю десятилетним стажем работы в ветеринарии, но благодаря судьбе работаю в клинике с большим или очень большим годовым потоком пациентов и ни разу не встречался до нынешнего момента с подобными клиническими случаями. В свободном доступе, как оказалось, достаточно мало информации о случаях отравления М-холиноблокаторами применительно к ветеринарным пациентам. По этой причине и в связи с отсутствием достаточных теоретических знаний появление на приеме в 3 часа утра собаки по кличке Маша застало меня врасплох. Исходя из этого предполагаю, что описанная в данной статье информация будет для кого-то полезной.
Клинический случай
- Пациент: кастрированная, ежегодно вакцинированная 15-летняя карликовая такса (сука) по кличке Маша с неотягощенным анамнезом за исключением периодической, самостоятельно разрешающейся диареи. Рацион животного составляют промышленные корма и лакомства в виде еды из человеческого рациона.
- По словам владельцев животного, желая помочь Маше при очередном эпизоде расстройстве ЖКТ, ей дали таблетку «Белластезина», после чего собака стала демонстрировать признаки неадекватного, спутанного сознания с навязчивым лаем.
- Маша поступила в клинику в состоянии дезориентации, беспричинной вокализации, бесцельного стремления (видео 1). При осмотре пациента были обнаружены уплотнения на молочных пакетах, помутнение роговицы билатерально (диаметр зрачков нельзя было объективно оценить), наличие зубного камня. Тургор кожи и упитанность были в пределах нормы; видимые слизистые оболочки липкие, розовые; скорость наполнения капилляров – 1,5 сек., сухой язык, t – 39,0 °С. Частота сердечных сокращений составляла 185 уд/мин, частота дыхательных движений – около 50 в минуту; артериальное давление – 194/113; уровень глюкозы в крови – 4,2 ммоль. При аускультации клапанного аппарата сердца выслушивался патологический шум 2/6.
«Белластезин» – это таблетки, которые, согласно инструкции, назначаются людям в качестве симптоматического средства при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышенной секреторной функцией желудка и спазмами гладкой мускулатуры с целью купирования болевого синдрома. В качестве действующего вещества препарат содержит экстракт листьев белладонны и бензокаин (Belladonnae extract + Benzocaine). Бензокаин относится к фармакологической группе местных анестетиков, и с учетом его ничтожно малого содержания в таблетке можно утверждать, что в данном случае он не имел клинической значимости.
Белладонна (Atropa belladonna), или смертельный паслен (Deadly nightshade), или красавка обыкновенная (рис. 1), – это многолетнее кустарниковое растение, таксономически отнесенное к семейству пасленовых и способное вырастать до полутора метров в высоту. Название «белладонна» в переводе с итальянского языка означает «красивая женщина». Вероятно, это связано с тем, что в старину итальянские дамы закапывали в глаза сок растения для увеличения размера зрачков (в глазах появлялся особый блеск). Со времен античности хорошо известны смертельные исходы и галлюциногенные эффекты, возникающие вследствие отравления Atropa belladonna2.
В гуманной медицине были описаны смертельные случаи отравления белладонной5. У детей основной причиной интоксикации является случайное поедание ягод Atropa belladonna, потому что они напоминают ягоды ежевики. Употребление растения людьми в зрелом возрасте с суицидальными намерениями или с целью получения галлюциногенных эффектов является основной причиной возникновения интоксикации4.
Все части растения содержат алкалоиды (атропин, скополамин и гиосциамин, но наибольшее их количество отмечается в спелых плодах и зеленых листьях), которые конкурентно блокируют центральные и постганглионарные мускариновые рецепторы, вызывая антихолинергический токсический синдром. Мускариновые и никотиновые рецепторы – это разновидность рецепторов преимущественно вегетативной нервной системы. Они обнаруживаются на поверхности клеточной мебраны всех эффекторных клетках, которые стимулируются постганглионарными холинергическими нейронами (это нервные волокна, секретирующие ацетилхолин) в первую очередь парасимпатической и в меньшей степени симпатической нервной системы1. Типы, локализация и эффекты стимуляции М-холинорецепторов кратко представлены в таблице 1. Степень интоксикации зависит от дозы проглоченных алкалоидов. Дозы алкалоидов в листьях и плодах варьируются в зависимости от подвидов растений. Некоторые гибридные растения Atropa belladonna могут не вызывать типичных симптомов антихолинергического токсического синдрома.
Пациенты с центральным антихолинергическим синдромом могут иметь атаксию, дезориентацию, спутанность сознания, возбужденный делирий, судороги, дыхательную недостаточность, сердечно-сосудистый коллапс, а также могут впасть в кому.
Периферические эффекты, общие для антихолинергических средств, включают мидриаз с циклоплегией (паралич ресничной мышцы глаза), сухость слизистых оболочек, гиперрефлексию, покраснение кожи, снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта, кишечную непроходимость, отсутствие самостоятельного мочеиспускания, тахикардию, гипертензию или гипотензию4.
Диагностика отравления М-холиноблокаторами может не вызывать затруднений при условии, если будет быстро установлено, какое растение (или его часть) было употреблено в пищу пациентом. Однако, если яд проходит через промежуточное животное, диагностика может быть сложной и запутанной, как в случаях с мясом крупного рогатого скота и кроликов, которые паслись на пастбище, где произрастает Atropa belladonna3. Но это все казуистика применительно к ветеринарным пациентам. В действительности подтвердить отравление красавкой невозможно, если владелец животного точно не подтвердит факт употребления питомцем конкретного (или похожего на него) растения, которое может вызвать отравление.
Лучше всего принести это растение или его фотографию на прием к врачу либо, как в описанном в данной статье случае, дать название скормленного питомцу препарата.
Лечение консервативное, заключается в наблюдении и уходе за пациентом в затемненной и тихой обстановке.
Активированный уголь хорошо адсорбирует съеденные агенты.
Бензодиазепины могут использоваться для получения седативного эффекта, когда пациент перевозбужден2. В описанном клиническом случае было применено однократное введение диазепама внутривенно, но седация и миорелаксация продлились недолго. В качестве препарата продленного медикаментозного действия был использован агонист α2-адренорецепторов дексмедетомидин с постоянной скоростью внутривенного введения (видео 2).
Во время седации был установлен орогастральный зонд, через который ввели активированный уголь в объеме 20 таблеток (1,0 г активированного угля на 1 кг массы тела), разведенных в 25 мл воды.
Сон продлился около 12–14 часов. После пробуждения собака Маша практически вернулась в свое повседневное состояние, хотя легкое оглушение и атаксия сохранялись еще несколько дней, что не мешало животному нормально кушать, пить и выполнять в положенных местах акты мочеиспускания и дефекации. На видео 3, любезно предоставленном владельцами пациента, демонстрируется состояние собаки спустя трое суток после выписки.
Физостигмин может быть полезен в тяжелых случаях отравления3. Это обратимый ингибитор холинэстеразы, который проникает через гематоэнцефалический барьер и действует как на центральные, так и на периферические антихолинергические симптомы. Проблема заключается в том, что в России его нет. В случае отсутствия физостигмина можно использовать неостигмин (торговое название «Прозерин»), однако нужно иметь в виду, что он не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому будет неэффективным для устранения центральных антихолинергических эффектов. Следует также не забывать о негативных последствиях, которые может вызывать данный препарат. Иногда время лечит лучше любого лекарства.
Заключение
В свободном доступе нет информации о случаях отравления собак Atropa belladonna. Имеются единичные публикации об антихолинергических отравлениях у животных, в том числе и у собак6,7,8. Именно по этой причине важно обладать умением распознавать классические признаки, проявляющиеся у животных-компаньонов вследствие отравления холиноблокаторами, а также знать основные принципы лечения этого отравления.Со временем в работе с ветеринарными пациентами у меня пришло понимание того, что, если в публичных ветеринарных изданиях отсутствует описание какого-либо факта, это не значит, что его не существует. Скорее всего, это продиктовано сильным отставанием в развитии ветеринарной медицины, по сравнению с гуманной, и многое еще предстоит исследовать и доказать. Особенно это касается генетических, нейроэндокринных заболеваний и, как показывает данный клинический случай, токсикологии. По этой причине в повседневной практике стоит руководствоваться здравым смыслом, знаниями физиологии и имеющимися аналогиями из гуманной медицины.
Литература:
- Медицинская физиология по Гайтону и Холлу / Дж.Э. Холл / Пер. с англ.; Под ред. В. И. Кобрина, М. М. Галагудзы, А. Е. Умрюхина. 2-е изд., испр. и доп. – М.: Логосфера, 2018 – 1328 с.
- Berdai M. A., Labib S., Chetouani K., Harandou M. Atropa belladonna intoxication: a case report. The Pan African medical journal, 11:72, 2012.
- Lee M. R. Solanaceae IV: Atropa belladonna, deadly nightshade. J R Coll Physicians Edinb, 37(1): 77–84, March 2007.
- Atropa belladonna and associated anticholinergic toxic syndrome: a case report. Bali Medical Journal, Volume 3, Number 3 (IBL Conference 2017 Special Issue): S90–S92, 2017.
- Hüseyin Çaksen, Dursun Odabas, Sinan Akbayram, Yasar Cesur, Sükrü Arslan, et al. Deadly nightshade (Atropa belladonna) intoxication: an analysis of 49 children. Hum Exp Toxicol, 22: 665, 2003.
- Vanderhoff B. T., 6. Mosser K. H. Jimson weed toxicity: management of anticholinergic plant ingestion. Author information, American Family Physician, 46(2): 526–530, 01 Aug 1992.
- Worthington T. R., Nelson E. P., Bryant M. J. Toxicity of thornapple (Datura stramonium L) seeds to the pig. Vet Rec, 108: 208–211, 1981.
- Zeng Y. M., Liu N. H., Shen Y. T. et al. Hemodynamic studies of the effect of total alkaloids of Datura in experimental hemorrhagic shock in dogs. Resuscitation 10: 129–33, 1982.
vetpeterburg