Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Часть 1. Обзор литературы. Что нового?

Продолжение. Начало в № 4/2020

Авторы: Горшков С. С. Ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск.

Данная статья состоит из двух частей: 1-я часть – обзор литературы, 2-я часть – оценка серии клинических случаев; стресс-КТ-миелография и транспедикулярная фиксация при лечении сАД сочетанного с нестабильностью позвоночного столба у собаки.

Ключевые слова: спинномозговой арахноидальный дивертикул (сАД), spinal arachnoid diverticula, позвоночный столб, собака.

Список сокращений:
ВМН – верхний мотонейрон;
ГПО ПС – грудопоясничный отдел позвоночного столба;
ДЗМД типа 1, 2 – дегенеративное заболевание межпозвонкового диска (intervertebral disk disease [IVDD], или болезнь межпозвонкового диска [БМПД]) по Хансену: тип 1, тип 2;
КММ – констриктивная миелопатия мопсов (constrictive myelopathy);
дКФ – дисплазия каудальных суставных фасеток позвонков;
КТ-м - компьютерная томография-миелография (мКТ), КТ-миелография;
МПД – межпозвонковый диск;
МФ – менингеальный фиброз (meningeal fibrosis – наиболее актуальное название, по данным последних публикаций на 2020 г., подпаутинный фиброз (subarachnoid fibrosis), лептоменингеальная адгезия/спайки (leptomeningeal proliferation and adhesions);
НД – неврологический дефицит;
ПС – позвоночный столб;
сАД – спинномозговой арахноидальный дивертикул (spinal arachnoid diverticula [SADs])/дивертикул паутинной оболочки спинного мозга;
СМК – спинномозговые корешки;
ТМО – твердая мозговая оболочка;
ЦСЖ – цереброспинальная (спинномозговая) жидкость (ликвор).

Дифференциальная диагностика

Стоит разделить патологии, которые следует дифференцировать от сАД, на:

патологии со схожей клинической картиной;
патологии, часто сочетающиеся с сАД и являющиеся клинически значимыми, то есть играющие роль в формировании сАД.

Дискогенная компрессия (БМПД):
статический стеноз позвоночного канала (постоянный, как правило, хронический в результате БМПД, возникающей в результате протрузии МПД);
динамический стеноз позвоночного канала (динамическая дискогенная компрессия диском при нестабильности ПС, проявляющаяся компрессией спинного мозга (СМ) при движении пациента). Примечание: при нейтральном положении пациента на мКТ или МРТ (без флексии/экстензии) может не диагностироваться (рис. 13, 14);
констриктивная миелопатия мопсов (КММ) (рис. 15).

Рис. 13. Стресс-миелография собаки с сАД.

A – нейтральная миелограмма, демонстрирующая расширение дорсальной контрастной колонны субарахноидального пространства, характерное для сАД, на уровне T12-13 (зеленая стрелка).
Б – стресс-миелограмма с разгибанием ПС.
В – стресс-миелограмма со сгибанием ПС, демонстрирующая умеренную компрессию СМ. Это соответствует динамической компрессии, развившейся на фоне нестабильности сегмента ПС, предположительно, в результате дисплазии суставных фасеток Th12-13 (отмечено звездочкой*).
Отмечается изменение размера и формы сАД, а также уменьшение высоты спинного мозга (на 11%), что характерно для динамической компрессии СМ в результате нестабильности ПС с формированием сАД. Стоит отметить косвенные признаки нестабильности ПС в виде формирования вентрального деформирующего спондилеза Th12-13 (желтая стрелка).

Рис. 14. А, Б – МРТ и КТ (натив – В, Г) ГПО ПС собаки. Сагиттальный Т2-скан (А), аксиальный Т2-скан (Б) на уровне T11-12 (А, пунктирная линия).

В – сагиттальный КТ-срез и 3D-реконструкция ПС (VRT) (Г). Отмечается выраженная экстрадуральная вентральная компрессия СМ в результате протрузии МПД T11-12 и Th12-13 (менее выраженная; А, Б, желтые стрелки). В, Г – позвоночный столб имеет кифотический вид с выраженным сужением позвоночного канала на уровне МПД T11-12, с наличием склероза концевых пластинок позвонков (голубые стрелки), деформирующего спондилеза вентрально (красная стрелка) и умеренного ретролистеза позвонка Th11 (В, белая стрелка). Отмечается двусторонняя аплазия каудальных суставных отростков Th11 с увеличением расстояния между дорсальными пластинками тел позвонков T11-12 (Г, звездочка)¹⁵.

Рис. 15. Вентродорсальная миелография собаки с констриктивной миелопатией. Отмечается билатеральный блок контрастной колонны, характерный для экстрадуральной компрессии на уровне Th12-11. Данные изменения характерны для констриктивной миелопатии мопсов¹⁴.

Менингеальный фиброз (МФ – meningeal fibrosis – наиболее актуальное название согласно данным последних публикаций на 2020 г.); подпаутинный фиброз (subarachnoid fibrosis), лептоменингеальная адгезия/лептоменингеальные спайки (leptomeningeal proliferation and adhesions) (рис. 16). В ранних публикациях отмечаются аналогичные состояния, которые, по результатам гистологии, описываются как пиаарахноидальный фиброз (pia-arachnoid fibrosis; pia-arachnoid adhesions), лептоменингеальная адгезия, пиаарахноидальные спайки, что является синонимами. Данные изменения затрагивают твердую, паутинную и мягкую мозговые оболочки, образуя спайки с пролиферацией соединительной (фиброзной) ткани в области мягкой и паутинной оболочек с очагами воспаления, глиоза, миеломаляции, и являются вторичными по отношению к травме, компрессии или кровотечению, возникающему в результате динамической компрессии в месте локализации сАД или изолированно от него ^3,6,7,8,11. МФ может сочетаться с патологией МПД в месте формирования сАД7.

Рис. 16. Интраоперационный вид СМ после дуротомии. Твердая мозговая оболочка фиксируется на четырех швах-держалках. Отмечаются спайки (адгезия) твердой мозговой, паутинной и мягкой мозговых оболочек (зеленые стрелки)²¹.

Спинномозговой дивертикул (врожденный или приобретенный, одиночный/мультилобулярный; чаще бывает врожденный; multi-lobulated SAD) (рис. 17)

Рис. 17. А–В – МРТ ГПО ПС собаки (мопс, 6 лет) с мультилобулярным сАД на уровне Th12 (А, зеленые стрелки).

Сагиттальный Т2-скан (А), аксиальный Т2-скан (Б, белая стрелка отмечает
гипоинтенсивную линию в полости сАД, что может быть характерно для мультилобулярного
сАД). В – послеоперационная МРТ (сагиттальный Т2-скан) через 20 месяцев, демонстрирующая
новое формирование сАД, идущее из одной из частей мультилобулярного сАД (стрелка указывает на гиперинтенсивный сигнал), который не визуализировался во время операции (возможно, не было выполнено рассечение спайки). Г – аксиальный T2- и T1-сканы (Д)⁸.

Врожденные аномалии ПС с динамической/статической компрессией СМ (рис. 18).

По наблюдению автора статьи, у молодых собак брахицефалических пород (от 4–5 до 12 месяцев) с прогрессирующей кифотической деформацией случаи прогрессирующего неврологического дефицита и болевого синдрома связаны с натяжением ткани СМ и его корешков (тракция), но именно в период активного роста без формирования параплегии 4-й и более степени. В таком случае стабилизация играет ключевую роль (рис. 18). Она позволяет остановить прогрессирование натяжения СМ и его последующую компрессию в некоторых случаях, так как основной причиной болевого синдрома может быть натяжение СМ в период активного роста ПС. Автором были отмечены единичные случаи спонтанного выздоровления пациентов (с 4-й степени до 2-й) на консервативном лечении и без лечения вовсе. В одном случае было отмечено применение НПВС, в другом – только ограничение подвижности (клетка до периода завершения роста с ограничением нагрузок по длительности и интенсивности). Это подтверждает данную теорию, поскольку в гуманной медицине имеются аналогичные случаи. В одном из которых детям может быть выполнена хирургическая операция – гемиэпифизиодез (блокирование зоны роста), в результате чего, прогрессирование деформации прекращается по завершению роста пациента. Следует осторожно интерпретировать эти данные и в каждом клиническом случае необходимо использовать индивидуальный подход к пациенту при принятии решения о тактике лечения.

Неоплазии ПС, спинного мозга.

Рис. 18. КТ-м французского бульдога (10 месяцев) с кифотической деформацией и развитием прогрессирующей компрессионной миелопатии на фоне клиновидной деформации (вентральный полупозвонок) Th 8-9.

А, В – среднесагиттальные и аксиальные (Б) срезы ПС. Отмечается стеноз позвоночного канала с билатеральной вентральной компрессией СМ (желтые стрелки). Оценка угла Кобба составляет 74° (клиническая симптоматика, по литературным данным, проявляется при угле более 35°). Г, Д – послеоперационная рентгенография. Выполнена гемиламинэктомия с последующей установкой унилатерального транспедикулярного фиксатора под винты 3,5 мм без расширенной корпэктомии/спондилэктомии (Г, Д). Гемиламинэктомия (зеленые стрелки) в данном случае выполняется для визуализации СМ и профилактики его ятрогенной травмы при введении ТП винтов.

Все указанные патологии могут сочетаться и различным образом комбинироваться у одного пациента. Именно по этой причине у таких пациентов (особенно у мопсов) крайне важно во всех случаях на основании неврологического осмотра и данных МРТ, КТ, стресс-КТ-м и -МРТ «искать» ведущую, клинически значимую патологию спинного мозга, соответствующую топической диагностике поражения спинного мозга и клинической картине заболевания (рис. 19–23).
По данным Cizinauskas⁸, полученным на основании МРТ, пациенты с сАД имели сопутствующие патологии в таких зонах интереса, которые включали БМПД (IVDD) области поражения сАД в 14 случаях (58%, 14/24), деформирующий спондилез в 5 случаях (21%, 5/24) и аномалию развития ПС в видео полупозвонка (гемивертебра) в 2 случаях (8%, 2/24). Еще в двух исследованиях БМПД была обнаружена у мопсов, страдающих сАД; в одном исследовании – в трех случаях (60%, 3/5) и в другом – в двух случаях (40%, 2/5)2,10. По результатам других исследований, у 25 мопсов не отмечалось значимых отличий в проявлении клинической сим

Рис. 19. КТ-м ПС мопса (6 лет, кобель) с КММ.

А–Г – среднесагиттальные и аксиальные срезы ПС на разных уровнях (аксиальные срезы под цифрой «1» соответствуют красной пунктирной линии). Д – дорсальный срез (режим MIP) с блоком контрастной колонны билатерально (зеленые стрелки) и вид в режиме 3D (Е). А–Г – отмечаются следующие изменения: вентральный спондилез (желтые стрелки), клиновидный позвонок Th4 (не имеет клинического значения), дисплазия и аплазия суставных фасеток (В1, красные стрелки), дорсальный блок контрастной колонны с уменьшением объема спинного мозга и с его двусторонней дорсолатеральной компрессией (зеленые стрелки). Ход контрастной колонны в норме отмечен голубыми стрелками (А1, Б1, Г1). А–Е – блок контрастной колонны отмечен зелеными стрелками. Стоит отметить, что вентральный спондилез (ВС) отмечается в месте обструкции ликворотока и на сегментах ПС краниальнее, что, по-видимому, не имеет клинического значения. ВС может косвенно говорить о наличии нестабильности ПС, что следует учитывать при оперативном лечении (где может потребоваться стабилизация ПС). Для оценки динамического компонента (нестабильности) может быть выполнена стресс-КТ-м/миелография, стресс-МРТ.

Рис. 20. А – КТ-м в режиме 3D и без контрастного усиления (Б–Г) пациента с КММ, описанного выше.

А – среднесагиттальный скан с блоком контрастной колонны (зеленая стрелка). 3D-сагиттальный вид слева (Б), справа (В) и сверху (Г). Б–Г – суставные отростки (фасетки) в норме, отмечаются лишь на уровне L2-3 билатерально (желтые пунктирные линии). Краниальнее отмечается гипоплазия (Б, В, Г, слева желтая стрелка), и билатеральная аплазия суставных отростков на уровне Th10-L1 (красные стрелки).

Рис. 21. Рентгенография и КТ-м ПС 6-летнего мопса с медленно прогрессирующим (на протяжении 6 месяцев) парапарезом.

А – отмечаются мальформация ПС на уровне Th8-9 (красная стрелка) с умеренным кифозом и аплазия/гипоплазия суставных отростков Th10-12 (желтые пунктирные линии). Такие изменения могут быть в норме у собак брахицефалических пород. Б, В, Д – среднесагиттальные и аксиальные (Б1, В1) срезы ПС на разных уровнях (аксиальные срезы соответствуют желтой линии на сагиттальных срезах). Б, В – отмечается сАД на уровне Th12-13 слева (зеленые стрелки); вентральный спондилез (красные стрелки) - случайная находка, не является клинически значимой. Отмечается прохождение вентральной контрастной колонны Th8-9 с незначительным снижением ликворотока (желтая стрелка; В1, голубые стрелки – дорсальная колонна в норме). Д – сагиттальный 3D-вид (VRT).

Рис. 22. Рентгенография и МРТ того же мопса.

А – рентген (изменения описаны на рис. 21). Б, В, Г, Д (flair), Е, Ж – среднесагиттальные МР-сканы и аксиальные (Б1, Б2; Г1, Г2; Е1, Е2) Т1/2 срезы ПС на разных уровнях (аксиальные срезы соответствуют желтой линии на сагиттальных срезах). Б, В – в области кифотической деформации компрессии не отмечено (желтые стрелки). Е–Ж – отмечается гиперинтенсивные сигнал в области Th12 (Е2, Ж, зеленые стрелки) без четкого формирования сАД. По данным МР-сканам (томограф 0,3 Тл) крайне затруднительно достоверно поставить диагноз сАД.

Рис. 23. КТ-м ПС у 8-летнего мопса с медленно прогрессирующим (на протяжении 8 месяцев) парапарезом.

А – отмечается протрузия МП диска С4-5 с правосторонней компрессией СМ (А-А2, желтые стрелки), с
прохождением вентральной контрастной колонны (хроническая патология, не имеет клинического значения в отсутствии неврологических данных, подтверждающих патологию шейного отдела). Б, Б1 – сАД на уровне Th7 с блоком дорсальной и вентральной колонны. В, В1 – 3D-вид ПС с аплазией/гипоплазией суставных фасеток Th9-12 (желтые стрелки). Стоит отметить, что в данном случае сАД находится краниальнее места аномалии суставных фасеток.

Констриктивная миелопатия мопсов (КММ) – часто возникающая патология у данной породы собак, которая клинически проявляется идентично другим заболеваниям спинного мозга, таким как БМПД, сАД или новообразование СМ. КММ в 22% случаев отмечается в месте формирования сАД, при этом иногда ее сложно дифференцировать, даже используя современные методы нейровизуализации. Термин «констриктивная миелопатия» (син. «сжимающая миелопатия») используется для описания миелопатии ГПО ПС у собак породы мопс. Это состояние характеризуется медленно прогрессирующей экстрадуральной компрессией, отсутствием болевого синдрома и наличием фиброзных пиаарахноидальных спаек (МФ), которые возникают в связи с предположительно протекающей динамической компрессией СМ на фоне дисплазии каудальных суставных фасеток позвонков (дКФ)¹⁵.

По данным МРТ, двусторонняя дКФ (аплазия) у мопсов, часто отмечается на многих уровнях ПС, особенно в области T10-13, и при этом является случайной находкой без каких-либо клинических проявлений (примечание: основными диагнозами были другие патологии в области Th3-L3)¹⁶. При КММ в абсолютном большинстве случаев у мопсов отмечается дисплазия фасеток ПС. Тем не менее дКФ может быть и в норме, без клинической картины (рис. 24, 25). Так, в одном исследовании дКФ отмечалась в 97% случаев у клинически здоровых мопсов (аплазия и гипоплазия) без признаков неврологического дефицита^8,15. Таким образом, мопсы предрасположены к порокам развития грудного отдела ПС, которые могут привести к вторичным миелопатиям, включая образование сАД.

Рис. 24. Боковая рентгенограмма 11-летнего кобеля мопса с парапарезом.

Отмечается отсутствие нормальной выпуклой и вогнутой формы суставных отростков в области T9-L2. Стрелками отмечены отсутствующие суставные отростки (аплазия) T11-12 и T12-13 (Cd = каудально, Cr = краниально, D = дорсально, V = вентрально). Данные изменения бывают случайной находкой, но также часто могут отмечаться при констриктивной миелопатии мопсов. Для верификации диагноза требуются дополнительные методы нейровизуализации (МРТ, КТ-м, миелография)¹⁴.

Рис. 25. А – боковая и вентродорсальная (Б) миелограммы и КТ-м (В, Г) 10-летнего мопса с парапарезом в результате КММ.

Стрелкой отмечено место стеноза (сужения) спинного мозга на уровне Th11-12. Отмечается вентральная компрессия (желтые стрелки), но по одной проекции невозможно определить причину компрессии. На вентродорсальной миелографии (Б) белой стрелкой отмечено место стеноза спинного мозга в зоне T12-13. Также отмечается сужение в зоне T11-12 (зеленая стрелка) (Cd = каудально, Cr = краниально, D = дорсально, V = вентрально, L – слева, R – справа).
В – КТ-м срез на уровне МПД T12-13 у этого же пациента. Краниальный суставной отросток T13 визуализируется полностью. Отмечаются гипоплазия левого каудального суставного отростка T12, аплазия правого каудального суставного отростка T12 (белая стрелка) и смещение спинного мозга вправо от средней линии (зеленая стрелка указывает на экстрадуральную компрессию со снижением объема (диаметра) СМ). Данные КТ-м соответствуют длительной компрессионной миелопатии в результате КММ.
Г – КТ-м срез на уровне МПД T11-12 у этого же пациента. Краниальный суставной отросток T12 визуализируется полностью. Каудальный суставной отросток T11 не визуализируется (аплазия). Стрелки указывают на область, где в норме расположены каудальные суставные отростки. Также отмечается смещение спинного мозга вправо от средней линии (зеленая стрелка) со снижением объема СМ (зеленая стрелка)¹⁴.

Менингеальный фиброз (МФ; в гуманной медицинской литературе упоминается пиаарахноидальный фиброз (ПАФ) ввиду спаечного процесса твердой и паутинной оболочек) представляет собой приобретенное состояние с очаговым утолщением паутинной (арахноидальной) оболочки и облитерацией субарахноидального пространства, вызывающее обструкцию ликворотока на уровне поражения с нарушением тока спинномозговой жидкости. МФ нередко отмечается при сАД у собак^7,16. У людей МФ может образовываться вторично по отношению к внутриарахноидальному кровоизлиянию или воспалению¹⁷. МФ может иметь воспалительный или травматический этиопатогенез, быть связанным с нестабильностью ПС или динамическим стенозом ПС, дискогенной компрессией¹⁸ и редко проявляется как семейное заболевание у людей¹⁹. Цитологически и гистологически изменения при МФ характеризуются как отек, воспаление, ишемия, глиоз и миеломаляция (по описанной аналогии у людей и собак при хронической шейной миелопатии)⁸. Также отмечаются интрапаренхиматозные изменения без статической компрессии.
МФ может быть сложно дифференцировать от мультилобулярного сАД (МЛ САД) даже с помощью МРТ. Мультилобулярный (multi-lobulated - дольчатый) сАД представляет собой одну из разновидностей сАД. Отмечается, что это врожденный вариант сАД, который, по данным исследований, встречается только в шейном отделе ПС. В таких случаях при проведении МРТ сАД может визуализироваться в виде звездчатой формы в аксиальной плоскости с множеством гипоинтенсивных полос, пересекающих арахноидальное пространство^8,7.
Дифференциация приобретенного сАД и МФ также может быть спорной. У собак была описана нестабильность ПС, связанная с дКФ и кровоизлиянием в твердую мозговую оболочку, предположительно, в результате динамической компрессии/контузии СМ¹⁶. МФ может быть следствием хронической травмы твердой мозговой оболочки СМ, которая, в свою очередь, может являться результатом патологического гипермобильного движения нестабильного сегмента ПС на фоне дКФ при КММ. Это также объясняет наличие инфильтрации воспалительных клеток и образование адгезии.
Таким образом, МФ (пиаарахноидальный фиброз) представляет собой приобретенное состояние, которое может иметь воспалительный или травматический этиопатогенез и часто встречается при сАД и КММ. Прогноз у таких пациентов может ухудшаться после оперативного лечения⁷. Более полный список дифференциальных диагнозов патологий СМ и ПС с неврологической локализацией C1-S3 представлен в таблице 2.

Лечение

Тактика лечения сАД может быть консервативной и оперативной.

Консервативная терапия включает применение препаратов для снижения выработки ЦСЖ, таких как ГКС. В редких случаях это позволяет добиться некоторой ремиссии. Однако консервативное лечение не приводит к декомпрессии спинного мозга у пациентов с сАД, особенно при наличии сочетанной дискогенной компрессии. Это, в свою очередь, ведет к прогрессирующей атрофии ткани СМ и, как результат, – к плохому прогнозу даже в случае оперативного лечения, если клиническая картина наблюдается на протяжении более 6–8 месяцев, а особенно в случае развития МФ. Описано применение преднизолона при сАД в дозе 0,3–1 мг/кг/сут. (в среднем – 0,65 мг/кг/сут.)^8,20.
У большинства пациентов с сАД происходит прогрессирование клинических признаков с ухудшением неврологического статуса. Пациенты с хроническим сАД и клиническим течением болезни от 6–8 месяцев и до 2–3 лет с момента манифестации клинических симптомов до первичного приема имеют неблагоприятный прогноз на восстановление, особенно при нарушении контроля мочеиспускания/дефекации. У таких пациентов оперативное лечение может носить паллиативный характер, и целью операции будет попытка остановить прогрессию клинических признаков заведомо без значимого улучшения неврологического статуса в ряде случаев. В подобной ситуации важно полное информирование владельцев о реальных ожиданиях от оперативных методов лечения. Умеренная корреляция была обнаружена между длительностью проявления клинических признаков и исходом хирургического лечения⁸.
Экспериментальные исследования на крысах показали наличие длительного хронического сдавления спинного мозга и необратимое повреждение миелина из-за истощения компенсаторных механизмов, что также может быть справедливо и для собак²⁰. Текущие результаты исследования могут быть использованы с целью рекомендаций владельцам относительно осуществления оперативного лечения их питомцев как можно раньше с момента постановки диагноза сАД.

Таким образом, раннее хирургическое лечение является предпочтительным методом у собак с сАД даже в хронических случаях.

Показатели успешности хирургического лечения сАД в ГПО ПС у представителей разных пород составляют до 82%8. У мопсов результаты более вариабельны, и успех после хирургического лечения сАД достигает 75%8.

Хирургические методы лечения сАД

Цели оперативного лечения сАД:

выявление всех патологических изменений в зоне обнаружения сАД;
декомпрессия спинного мозга с восстановлением ликворотока на уровне пораженного сегмента;
стабилизация ПС в случае наличия данных, свидетельствующих о нестабильности ПС.

Описанные методы оперативного лечения сАД могут включать^1,2,4,6,14:

фенестрацию дивертикула;
парциальную (сегментарную) дурэктомию;
марсупиализацию сАД;
удаление лептоменингеальной адгезии;
иссечение МФ (по отдельным опубликованным данным, может применяться, но не является рутинной практикой);
парциальную корпэктомию (опционально при наличии показаний с динамической/статической дискогенной компрессией МПД);
стабилизацию сегмента позвоночного столба при наличии показаний, свидетельствующих о нестабильности ПС;
шунтирование сАД²⁰ (на момент написания данной статьи метод не продемонстрировал свою эффективность).

Статистически нет значимых преимуществ у техник дурэктомия/фенестрация в сравнении с марсупиализацией, по результатам ряда исследований². Ранее отмечалось, что при выполнении марсупиализации прогноз может быть более благоприятным²¹, однако на сегодняшний день считается, что нет значимых преимуществ у какой-либо техники оперативного лечения^6,20.
Дурэктомия (durectomy) обычно выполняется с иссечением пораженной твердой мозговой оболочки (лезвием скальпеля № 11) до края соседней нормальной твердой мозговой оболочки. Спайки между паутинной и мягкой оболочками аккуратно отделяются друг от друга либо в случае выраженного фиброза могут быть оставлены нетронутыми с удалением только части твердой мозговой оболочки по контуру. Иссечение МФ при сращении оболочек с паренхимой СМ может значительно ухудшить неврологический дефицит, что следует учитывать при оперативном лечении. В этом случае спайки могут быть удалены, а МФ – оставлен, при этом общий ликвороток должен восстановиться.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика патологий СМ и ПС с неврологической локализацией C1-S331.

Прогноз

Ввиду наличия ограниченного количества публикаций с приемлемым дизайном, малого количества пациентов в исследуемых группах и их разнородности (гетерогенность по породе), различных стратегий лечения в одной и той же исследуемой группе, а также отсутствия отдаленных результатов в большинстве случаев сложно однозначно сформулировать прогноз для пациентов с сАД.
По некоторым данным, в группе из 15 собак, которым было выполнено оперативное лечение, 14 собак имели улучшение неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде²⁹. Из 12 пациентов 8 собак (66%) имели успешный долгосрочный результат (медиана – 23 месяца). Рецидив был отмечен у 3 пациентов (25%) в период 14–26 месяцев после операции¹. По результатам других исследований, успешный исход наблюдался у 7 из 11 (64%) пациентов^4,14. В большинстве случаев результаты оперативного лечения позволяют сформулировать хороший прогноз для пациентов с сАД⁴.
Предполагается, что рецидив сАД может составлять от 10–30% и наступать в период от 19 до 29 месяцев после операции^1,22, по другим данным, – через 7–48 месяцев после хирургического лечения⁸. Факторы, связанные с лучшим исходом после оперативного лечения, – возраст пациента (моложе 3 лет) и длительность клинических признаков (менее 4–6 месяцев – лучшие результаты²¹.
По результатам исследования доктора Mauler, из 122 пациентов с сАД у 66% наблюдался успешный долгосрочный результат (23 месяца), заключавшийся в улучшении неврологического статуса; у 25% произошел рецидив (в период от 14 до 26 месяцев); от 60% до 85% пациентов продемонстрировали хорошие функциональные результаты³.
Плохой отдаленный результат был отмечен у собак с арахноидальным фиброзом при сАД, получивших хирургическое лечение^2,15,20. Это может быть связано с хронической миелопатией и атрофией спинного мозга, а не с выбором хирургической техники. Необходимы дальнейшие долгосрочные исследования для корректной оценки и правильной интерпретации приведенных данных, чтобы определить, какая из причин является более вероятной.
В некоторых случаях рецидив и прогрессия неврологического дефицита были связаны не с повторным формированием сАД, а с образованием грыжи спинного мозга через дефект дуротомии или послеоперационного рубца в результате ламинэктомии⁸.
В двух исследованиях, описывающих результаты хирургического лечения сАД у представителей различных пород собак, наблюдалось улучшение неврологической функции в 66 и 82% случаев со средним периодом наблюдения 23 месяца (включая 15 и 38 случаев с хирургическим управлением)^3,23.
При повторной визуализации области сАД после оперативного лечения в 3 из 8 случаев наблюдалось возобновление роста дивертикула, в 2 из 8 случаев отмечалась дорсальная компрессия в предыдущем месте ламинэктомии (предположительно, в результате спайки после ламинэктомии), а в 3 из 8 случаев – образование грыжи спинного мозга через дефект дуротомии²⁴.
Однако на основании других опубликованных данных утверждается, что в целом прогноз при лечении сАД у мопсов неблагоприятный⁸. Успешный результат с неврологическим улучшением после хирургического лечения сАД наблюдался в 82% случаев, ухудшение было отмечено в 86% случаев из общей группы с поздним рецидивом клинических признаков после первичного послеоперационного результата. Это исследование предполагает, что у мопсов с грудопоясничным сАД отсутствует благоприятный долгосрочный прогноз после хирургического лечения по причинам, которые авторам исследования пока неизвестны, и их еще предстоит определить (как отмечается в статье)⁸.
Анализ опыта лечения в гуманной медицине показал, что случаи первичных (идиопатических) сАД были гораздо более распространенными и имели очень низкую частоту развития рецидивов после оперативного лечения (13% – через 1 год и 17% – через 5 и 10 лет)⁵. Частота развития рецидивов после лечения приобретенных сАД у людей была выше и составляла 26% после одного года наблюдений, 71% – через 5 лет и 8% – через 10 лет⁵. Неврологическое ухудшение после операции главным образом было связано с формированием рубцов паутинной оболочки и последующим вовлечением в рубец ткани спинного мозга (описывается как аналогия синдрома фиксированного спинного мозга), обструкцией тока ЦСЖ с формированием сирингса без повторного образования сАД⁵.
По данным гуманной медицины, формирование послеоперационного арахноидального рубца происходит в течение первых месяцев после операции. Данный рубец не имеет прямой связи с МФ, но может ухудшить отдаленные результаты лечения. Стоит учитывать значимость этого факта при попытке выполнения ревизионной хирургии в случае возникновения необходимости в реоперации у животных.
Данную рубцовую ткань описывают как «мембрану после ламинэктомии» (laminectomy membrane formation). Она представляет собой полосу рубцовой ткани в области ламинэктомии, когда гематома заполняет дефект раны, что сопровождается развитием фиброзных тканей и вызывает признаки повторного сдавления ткани СМ через несколько недель или месяцев после операции²⁵. К факторам риска относят расширенную дорсальную ламинэктомию по Funkquist тип A. Для профилактики рекомендовано оставлять желатиновую губку или сетки из целлюлозы в области ламинэктомии²⁵. По другим данным, отмечено, что свободные жировые трансплантаты, используемые для профилактики послеоперационного рубца, могут создавать компрессию в области СМ с послеоперационным ухудшением неврологического статуса²⁵.
Остается открытым вопрос о том, как лучше всего профилактировать образование послеоперационных спаек после ламинэктомии. По данным из гуманной медицины, эпидуральный фиброз после ламинэктомии происходит в 100% случаев, и (по опубликованным результатам исследований на 2020 г.) не существует достоверно эффективных способов его профилактики, кроме минимально инвазивной хирургии, предусматривающей наименьшую травматизацию тканей с сохранением минимального свободного «мертвого» пространства после операции. Тем не менее многие авторы отмечают целесообразность закрытия дефекта ламинэктомии и дуротомии после операции пациентов с сАД, поскольку образование мембраны ламинэктомии наблюдалось только в тех случаях, когда этого сделано не было^7,8,10. Также следует отметить, что реперфузионное повреждение после выполнения декомпрессии спинного мозга, может ухудшать неврологический статус пациента сразу после операции².

Дифференцировать сАД от КММ и других состояний крайне важно не только с целью определения тактики лечения, но и дальнейшего прогноза.

Прогноз при лечении изолированного сАД без МФ может быть оптимистичным и хорошим в сравнении с КММ, поскольку минимальное улучшение неврологического статуса у таких пациентов, по данным исследований, может быть обусловлено хроническим характером миелопатии¹⁵. Компрессионная миелопатия при КММ вызывает необратимые механические повреждения СМ из-за разрушения аксонов и миелина, что приводит к развитию вторичной патологии (глиоз с последующим формированием фиброза), связанной со стенками кровеносных сосудов (судя по результатам гистологического исследования)^26,27. Эти сосудистые факторы провоцируют развитие ишемии и отека, играющих существенную роль в дегенерации ткани спинного мозга (аксональная дегенерация и демиелинизация)^26,27.

Гистопатологическое исследование

На сегодняшний день существует ограниченное количество гистопатологических данных, касающихся сАД. Из имеющихся литературных данных, на основании исследования тканей, взятых после выполнения дурэктомии у пациентов с сАД, были отмечены следующие патологические изменения⁴: у двух собак твердая мозговая и паутинная оболочки имели избыточный клеточный слой с очагами узелковой агрегации; у одной собаки были признаки лептоменингита (воспалительная реакция мягкой и паутинной оболочек); у одного пациента была отмечена пролиферация соединительной ткани с формированием фиброза в области мягкой и паутинной оболочек, а также лептоменингеальная адгезия; у одной собаки не было выявлено патологии менингеальных оболочек (менингеальный фиброз).
В другой публикации по результатам гистопатологического исследования оболочек у трех хондродистрофоидных собак была выявлена протрузия МПД с сАД и формированием соединительной ткани²¹.
По результатам исследования 25 мопсов было выявлено, что в 6 случаях твердая мозговая оболочка была фиброзной, в 5 случаях она была инфильтрирована воспалительными клетками, в 4 случаях была обнаружена нормальная или утолщенная твердая мозговая оболочка и в одном случае были подтверждены признаки кровоизлияния (рис. 26)⁸. У одной собаки, по результатам патологоанатомического исследования, были подтверждены фиброз твердой мозговой оболочки, лептоменингеальная адгезия и изменения белого вещества в виде глиоза, дегенерации аксонов и сирингогидромиелии⁸. Результаты гистологического исследования твердой мозговой оболочки, по сравнительной оценке, не отличались от других исследований, в которых были обнаружены пролиферация соединительной ткани, фиброз, инфильтрация воспалительными клетками (в некоторых случаях), а также спайки между мягкой и паутинной оболочками.

Рис. 26. Гистологический разрез стенки сАД у 7-летней собаки породы мопс. Стенка дивертикула состоит из зрелой коллагеновой соединительной ткани и выстлана уплощенным эпителием. Отмечается умеренная воспалительная реакция с нейтрофилами и лимфоцитами (отмечено стрелкой). Окрашивание гематоксилином и эозином, 20-кратное увеличение⁸.

По другим гистопатологическим данным, у одной собаки через 2 года после операции на месте формирования сАД наблюдали двустороннюю асимметричную дегенерацию аксонов и демиелинизацию с фиброзной адгезией паутинной оболочки к твердой мозговой оболочке. По результатам патологоанатомического исследования другой собаки через 5 месяцев после операции был выявлен выраженный фиброз твердой мозговой оболочки с мультифокальной кистозной кавитацией в задних канатиках (dorsal funiculi)¹³.

Далее в статье будут представлены клинические случаи пациентов с сАД, тактика диагностики (алгоритм диагностического подхода) и лечения, клинические выводы и рекомендации на основании анализа литературы и опыта автора по тактике ведения данных пациентов.

Продолжение в следующем номере.

Литература:

Da Costa R.C., Cook L.B. Cystic Abnormalities of the Spinal Cord and Vertebral Column;. Vet Clin Small Anim . doi.org/10.1016/j.cvsm.2015.10.010, 2015.
Flegel T., Müller M.K, Truar K., Löffler C., Oechtering G.Thoracolumbar spinal arachnoid diverticula in 5 pug dogs. 2013 г. Can Vet J. 2013; 54(10):969‐973.
Mauler, D. A., De Decker, S., De Risio, L., Volk, H. A., et al. Signalment, clinical presentation, and diagnostic findings in 122 dogs with spinal arachnoid diverticula. . 2014 г., Journal of veterinary internal medicine, 28(1), 175–181. . Ссылка.
Lowrie M.L., Platt S.R., Garosi L.S. Extramedullary spinal cysts in dogs.Vet Surg. 2014, 43(6):650–62.
Klekamp, J. A. New Classification for Pathologies of Spinal Meninges, Part 1: Dural Cysts, Dissections, and Ectasias. Neurosurgery. 2017, Jul;81(1):29-44.
Aikawa, T., Shimatsu, T., Miyazaki, Y. Hemilaminectomy, Diverticular Marsupialization and Vertebral Stabilization for Thoracolumbar Spinal Arachnoid Diverticula in Five Dogs. Vol. 55, No. 2, pp. 110-116., March/April 2019, Journal of the American Animal Hospital Association.
Cecilia Rohdin, Ingrid Ljungvall, Jens Häggström, Alexandra Leijon, et al.Thoracolumbar meningeal fibrosis in pugs. 2020 г., Journal of Veterinary Internal Medicine, 34, 2, (797-807).
Alisauskaite, N., Cizinauskas, S., Jeserevics, J., et al. Short‐ and long‐term outcome and magnetic resonance imaging findings after surgical treatment of thoracolumbar spinal arachnoid diverticula in 25 Pugs. J Vet Intern Med, 2019; 33: 1376– 1383.
Rohdin C., Ljungvall I., Häggström J., Leijon A., et al. Thoracolumbar meningeal fibrosis in pugs. J Vet Intern Med, 2020. Mar;34(2):797-807.
Bismuth C., Ferrand F‐X., Millet M., et al. Original surgical treatment of thoracolumbar subarachnoid cysts in six chondrodystrophic dogs. 2014, Acta Vet Scand. 2014; 56(1): 32.
Dewey C.W., da Costa R.C. Practical guide to canine and feline neurology. 3rd edition. Ames, IA: Wiley; 2016.
Hoffmann K.T., Hosten N., Meyer B.U., et al. CSF flow studies of intracranial cysts and cyst-like lesions achieved using reversed fast imaging with steady-state precession MR sequences. AJNR Am J Neuroradiol, 2000; 21(3):493–502.
Rylander H., Lipsitz D., Berry W.L., et al. Retrospective analysis of spinal arachnoid cysts in 14 dogs.J Vet Intern Med, 2002;16(6):690–6, 19.
Fisher S.C., Shores A., Stephen T Simpson. Constrictive myelopathy secondary to hypoplasia or aplasia of the thoracolumbar caudal articular processes in Pugs: 11 cases (1993–2009). 2013, Journal of the American Veterinary Medical Association 242: 2, 223-229.
Driver C.J., Rose J., Tauro A. et al. Magnetic resonance image findings in pug dogs with thoracolumbar myelopathy and concurrent caudal articular process dysplasia. BMC Vet Res, 2019 May 31; 15(1):182.
Gnanalingham K.K., Joshi S.M., Sabin I. Thoracic arachnoiditis, arachnoid cyst and syrinx formation secondary to myelography with Myodil, 30 years previously. Eur Spine J. 2006;15:661–3.
Thines L., Khalil C., Ficthten A., Lejeune J.P. Spinal arachnoid cyst related to a nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid haemorrhage: case report. 2005 г., Neurosurg. 57(4):E817.
Nagai M., Sakuma R., Aoki M., Abe K., Itoyama Y. Familial spinal arachnoiditis with secondary syringomyelia: clinical studies and MRI findings. 2000 г., J Neurol Sci:60–4.
Alcoverro E., McConnell JF., Sanchez-Masian D., De Risio, L.et al. Late-onset recurrence of neurological deficits after surgery for spinal arachnoid diverticula. Vet. Rec. 2018. Mar. 31; 182(3).
Kasahara K., Nakagawa T., Kubota T. Neuronal loss and expression of neurotrophic factors in a model of rat chronic compressive spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2006 Aug 15; 31(18):2059-66.
Frykman O.F. Spinal arachnoid cyst in four dogs: diagnosis, surgical treatment and follow-up results.J Small Anim Pract 1999; 40(11):544–9.
Meren I.L., Chavera J.A., Alcott C.J., et al. Shunt tube placement for amelioration of cerebrospinal fluid flow obstruction caused by spinal cord subarachnoid fibrosis in dogs. 2017, Veterinary Surgery, 289‐ 296.
Gnirs, K, Ruel, Y, Blot, S, et al. Spinal arachnoid cysts in 17 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2003; 39:271–282.
Spinal subarachnoid cysts in 13 dogs. 2003 г., Vet Radiol Ultrasound(4):402–8.
Skeen T.M., Olby N.J., MuñanaK.R., et al. Spinal arachnoid cysts in 17 dogs. 2003 г., J Am Anim Hosp Assoc.; 39(3): 271‐ 282.
Da Costa R.C., Pippi N.L., Graca D.L., et al. The effects of free fat graft or cellulose membrane implants on laminectomy membrane formation in dogs. 2006, The Veterinary Journal 171 (3), 491-9.
de Lahunta A., Glass E. Small animal spinal cord disease. In:de Lahunta A., Glass E., eds. Veterinary neuroanatomy and clinicalneurology. 3rd ed. Elsevier, 2009;243–284.
Lorenz M.D., Kornegay J.N. Pelvic limb paresis, paralysis, or ataxia.In: Lorenz MD, Kornegay JN, eds. Handbook of veterinaryneurology. 4th ed. St Louis: Saunders, 2004;131–174.
Vet Radio & Ultrasound, Vol. 53, No. 2, 2012, pp 157–161.
Longo, S., Gomes, S.A. and Lowrie, M. (2019). Previously unreported magnetic resonance findings of subarachnoid fibrosis leading to constrictive myelopathy in a pug. J Small Anim Pract, 60: 324-324.
Da Costa R.C, Sarah A Moore. Differential diagnosis of spinal diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010;40(5):755-763.