Спинномозговой арахноидальный дивертикул (сАД). Часть 2. Оценка серии клинических случаев

Клинический случай № 3

Рис. 40. МРТ шейного отдела ПС собаки с врожденным левосторонним сАД на уровне С2-3 (А-Г). А – каплевидное расширение сАД, которое в некоторых источниках называют признаком скальпеля (scalpel sign). Сагиттальный МР-скан в режиме Т2 (А) и аксиальный Т2-скан (Б) на уровне сАД (соответствует желтой линии). Б – отмечается левостороннее расширение дорсальной контрастной колонны (красные стрелки) с компрессией СМ (желтые стрелки). В – отмечается сирингомиелия на уровне С3-4 после сАД.

Оперативное лечение

Рис. 41. Схематичное изображение анатомии шейного отдела ПС в норме. Желтый прямоугольник соответствует уровню и объему гемиламинэктомии С2-3 при наличии сАД³¹.

Рис. 42. Интраоперационный вид при выполнении гемиламинэктомии и парциальной дурэктомии С2-3 (А, Б). А – система автономной ирригации области операционной раны (указано желтой стрелкой) при ламинэктомии. Для дурэктомии использовался скальпель № 11 с позиционированием лезвия к игле 23G (зеленая стрелка). Объем и интенсивность ирригации могут контролироваться хирургом самостоятельно во время операции. Б – поток ликвора (синие стрелки) при дуротомии.

Выводы. Клинические рекомендации

• К животным с наличием сАД и комбинированных патологий СМ и ПС необходим особый, крайне тщательный подход. Из-за коморбидности/мультиморбидности спинальных патологий следует критически оценивать топический диагноз, основанный на неврологическом осмотре, и данные визуальной диагностики. Важно попытаться вычленить основную патологию, ответственную за развитие неврологического дефицита, то есть критически относиться к тем находкам, которые не укладываются в данные неврологического осмотра или не могут быть ответственными за возникновение ведущего симптома. Затем следует определить, какой патологический процесс привел к развитию основного заболевания, и обязательно оценить роль в этом процессе сочетанных патологий СМ и ПС, выявленных при помощи визуальной диагностики.
• Часто у собак брахицефалических пород при проведении нейровизуализации можно выявить множественные патологические изменения ПС (мальформации позвонков, протрузии дисков, деформации и т. д.). Пример: у пациента породы мопс по результатам нативной КТ могут быть выявлены хроническая протрузия диска L7-S1, хроническая кальцифицированная экструзия на уровне L4-5 (справа), а также в шейном отделе. Однако при наличии данных неврологического осмотра диагностируется прогрессирующая миелопатия без гиперестезии, вызывающая спастический амбулаторный парапарез с левосторонней латерализацией (данные говорят в пользу постурального дефицита преимущественно слева). В такой ситуации стоит сосредоточиться на поиске клинически значимой патологии, которой нередко становится левосторонний сАД на уровне Th9-10, а для дополнительной диагностики следует выполнить КТ-м, МРТ или миелографию, стресс-МРТ/КТ.

• МРТ с обязательным включением в протокол исследования режимов оценки ликворотока (Т2-myelo, HASTE, CISS) и/или КТ-м. Оценка ликворотока необходима для обнаружения сАД и КММ.
• КТ особенно актуальна для собак породы мопс, поскольку позволяет визуализировать двустороннюю дисплазию (аплазию, гипоплазию) суставных отростков позвонков на уровне поражения спинного мозга, что может свидетельствовать в пользу наличия нестабильности в исследуемом сегменте ПС⁶.
• Стресс-исследования (стресс-МРТ/стресс-КТ-м) полезны для оценки динамического компонента патологического процесса.
• Для удобства можно использовать алгоритм диагностики миелопатии мопсов, разработанный автором статьи (рис. 43).
• Лучшую детализацию поражения при наличии сАД и менингеального фиброза можно получить, используя нативные и постконтрастные Т1-ВИ в аксиальной и дорсальной проекциях.
• При проведении КТ-м целесообразно применять укладку пациента на животе, для того чтобы избежать ложного завышения параметров сАД (рис. 44). Кроме того, следует провести стресс-исследование в трех позициях: нейтральное положение, флексия и экстензия ПС.

Рис. 43.

Рис. 44. Сагиттальные миело-КТ срезы 6-летней собаки породы мопс (рис. 27-33, «Ветеринарный Петербург» №1.2021). Стоит отметить визуализацию дорсальной контрастной колонны в положениях пациента на спине (А – нейтральное положение) и на животе (Б – флексия). Отмечается более выраженное расширение дорсальной контрастной колонны, что в случае изолированной патологии сАД может привести к ложным выводам в виде неверной оценки длины дивертикула. Динамическая дискогенная компрессия при флексии (Б) более очевидна (красные стрелки), чем при нейтральной стресс-КТ-м (А).

• Суставные отростки ответственны за 30% стабильности позвоночного сегмента. Стабилизация ПС является важным и ключевым аспектом при комбинированном хирургическом лечении пациентов с наличием сАД и КММ, если есть данные, подтверждающие нестабильность ПС.
• Стресс-КТ-м (по наблюдению автора) более точно, чем другие методы визуальной диагностики, может помочь в обнаружении нестабильности ПС, которая может быть ответственна за появление динамической компрессии СМ. Эта информация крайне важна, поскольку позволяет принять решение о стабилизации одного или нескольких сегментов позвоночного столба.

• При выполнении дурэктомии в обязательном порядке следует осуществлять прецизионную ревизию твердой мозговой оболочки с отделением спаек (лептоменингеальная адгезия) с мягкой мозговой оболочкой и/или с паренхимой спинного мозга, так как данный факт может быть важным в последующем рецидивировании сАД.
• Объем парциальной дурэктомии рекомендовано выполнять с удалением ТМО протяженностью 15–18 мм и шириной 50–70% от поперечника СМ^3,7.
• На основании многочисленных опубликованных данных, которые свидетельствуют о повторяющемся повреждении спинного мозга в результате динамического фактора на фоне нестабильности ПС, предполагается, что это является возможной причиной рецидива и формирования одного из типов грудопоясничных сАД. Данный тип сАД может быть назван «динамический сАД» из-за наличия динамического компонента (изменения его полости и усиления компрессии СМ), меняющегося при сгибании и разгибании ПС. В этом случае (при подтверждении нестабильности ПС по результатам стресс-миелографии или стресс-КТ-м) стабилизация нестабильного сегмента ПС показана для предотвращения рецидива сАД³². 
• Цель транспедикулярной фиксации (ТПФ) – создание постоянного спондилодеза, что позволит избежать усталостного перелома имплантов или несостоятельности фиксатора в кости в отдаленный послеоперационный период.
• Выполнение только стабилизации ПС без декомпрессии СМ путем вскрытия дивертикула не приводит к улучшению неврологического статуса и нивелированию симптомов (единичные наблюдения, по данным отдельных докторов).
• Во всех случаях следует стремиться к реализации полноценного спондилодеза, а не только к фиксации позвонков.
• Рекомендации по выполнению безопасного проведения винтов при ТПФ ПС:
• перепроверяйте безопасные коридоры (описанные в литературе) с помощью КТ перед операцией, учитывая индивидуальные особенности пациента (рис. 45);
• выполняйте визуализацию спинного мозга посредством открытия позвоночного канала (ламинэктомия, педикулэктомия, мини-гемиламинэктомия), что позволит профилактировать ятрогенную травму спинного мозга и перфорацию позвоночного канала;
• используйте прецизионные персонифицированные направители (позиционные гайды) для точного проведения ТПФ или винтов и спиц по безопасной траектории в заведомо запланированных точках (рис. 46 – QR-код на этот фото в печатной версии статьи).
• Протяженная дурэктомия без пластики твердой мозговой оболочки (ушивание и пластика ТМО являются стандартом в гуманной медицине) с последующим истечением ликвора в область хирургической раны, ламинэктомия и ТПФ могут провоцировать формирование серомы, что, в свою очередь, может привести к абсцедированию хирургической раны, нестабильности системы ТПФ и развитию остеомиелита при несвоевременном выявлении данного состояния (мнение автора).

Рис. 45. Авторская схема безопасных коридоров для транспедикулярного проведения имплантов.

Рис. 46¹⁰. А, Б – примеры планирования, изготовления и использования прецизионных персонифицированных 3D-направителей (3D-гайдов) и прототипирования. А – в программе (планировщик) выполняется создание гайдов, через которые планируется траектория проведения транспедикулярных винтов в пределах безопасных коридоров (А – гайд на Th10 и Th11 позвонки). После этого выполняется 3D-печать пластиковых гайдов, их позиционирование осуществляется интраоперационно на позвонке, и далее через них происходит формирование отверстий. Б – послеоперационная КТ с оценкой проведения ТПФ. В – интраоперационная оценка. Предоперационная 3D-печать макета позвоночного столба пациента, у которого запланирована операция (может помочь в интраоперационном проведении имплантов). Г – прототипирование. 3D-модель сегмента позвоночного столба. 3D-печать может быть выполнена из биосовместимого фотополимера с последующим автоклавированием напечатанной модели для ее использования интраоперационно. По данным исследования доктора Оксли (Oxley), вероятность корректного проведения ТПФ в грудопоясничном отделе с помощью 3D-гайдов на основании опыта их использования у 60 собак составляет 96,7%.

• Профилактикой данного осложнения может быть установка стерильного вакуумного активного дренажа вдоль протяженной конструкции ТПФ в паравертебральной области на период до 48 часов. Нет доказательств преимущества использования этого способа. Его применение, по мнению автора, является опцией, а не общей рекомендацией. 
• Требуются дальнейшие исследования для более полного понимания патогенеза представленной группы заболеваний.
• В случае интраоперационного обнаружения менингеального фиброза при КММ следует оценить необходимость его полного иссечения, поскольку может возникнуть значительное ухудшение степени неврологических расстройств  у пациента при попытке тракции твердой мозговой оболочки от области спайки из-за выявляемого во многих случаях сращения ТМО с паренхимой спинного мозга. Иссечение лептоменингеальных спаек в данной ситуации может быть выполнено по периметру дурэктомии. 
• Улучшение неврологического дефицита после оперативного лечения сАД может занять несколько месяцев и при этом часто не приводит к полному нивелированию неврологических нарушений.

• Skeen TM, Olby NJ, Munana KR, Sharp NJ. Spinal arachnoid cysts in 17 dogs. J Am Anim Hosp Assoc. 2003; 39:271–282. 
• Cloward RB. Congenital spinal extradural cysts: Case report with review of literature. Ann Surg. 1968; 168:851–864.
• Mauler D.A., Decker S. De, DeRisio L.,Volk H.A., Dennis R., Gielen I.et al. Signalment, Clinical Presentation, and Diagnostic Findingsin 122 Dogswith Spinal Arachnoid  Diverticula. J VetIntern Med, 2014; 28:175–181 // Выводы и клиническая значимость: мопсов и французских бульдогов может иметь предрасположенность к развитию SAD. 
• Gnirs K, Ruel Y, Blot S et al. Spinal subarachnoid cysts in 13 dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2003; 44:402–408. 
• Ness MG. Spinal arachnoid cysts in two shih tzu littermates.Vet Rec.1998; 142:515– 516. 
• Rylander H, Lipsitz D, Berry WL, et al. Retrospective analysis of spinal arachnoid cysts in 14 dogs. J Vet Intern Med. 2002; 16:690–696. 
• Da Costa R.C., Cook L.B. Cystic Abnormalities of the Spinal Cord and Vertebral Column. Vet Clin Small Anim (2015); doi.org/10.1016/j.cvsm.2015.10.010 
• Rylander H, Lipsitz D, Berry WL, et al. Retrospective analysis of spinal arachnoid cysts in 14 dogs. J Vet Intern Med. 2002; 16(6):690–6. 
• Gnirs K, Ruel Y, Blot S, et al. Spinal subarachnoid cysts in 13 dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2003; 44(4):402–8. 
• Hamilton‐Bennett, SE, Oxley, B, Behr, S. Accuracy of a patient‐specific 3D printed drill guide for placement of cervical transpedicular screws. Veterinary Surgery. 2018; 47: 236‐ 242
• Lowrie ML, Platt SR, Garosi LS. Extramedullary spinal cysts in dogs. Vet Surg. 2014; 43(6):650–62. 
• Ness MG. Spinal arachnoid cysts in two shih tzu littermates. Vet Rec. 1998; 142(19):515– 6.
• Rohdin C, Nyman HT, Wohlsein P, et al. Cervical spinal intradural arachnoid cysts in related, young pugs. J Small Anim Pract. 2014; 55(4):229–34.
• Rylander H, Lipsitz D, Berry WL, et al. Retrospective analysis of spinal arachnoid cysts in 14 dogs. J Vet Intern Med. 2002; 16(6):690–6.
• Gnirs K, Ruel Y, Blot S, et al. Spinal subarachnoid cysts in 13 dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2003; 44(4):402–8.
• Colin J. Driver, Jeremy Rose, Anna Tauro, Ricardo Fernandes, Clare Rusbridge. Magnetic resonance image findings in pug dogs with thoracolumbar myelopathy and concurrent caudal articular process dysplasia. BMC Veterinary Research, 2019.
• Thines L., Khalil C., Ficthten A., Lejeune J.P. Spinal arachnoid cyst related to a nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid haemorrhage: case report. 2005 г., Neurosurg. 57(4):E817.
• Nagai M., Sakuma R., Aoki M., Abe K., Itoyama Y. Familial spinal arachnoiditis with secondary syringomyelia: clinical studies and MRI findings. 2000 г., J Neurol Sci:60–4. 
• Dyce J, Heritage ME, Houlton JEF, et al. Canine spinal ‘arachnoid cysts’. J Small Anim Pract. 1991; 32(9):433–7. 
• Go KG, Blankenstein MA, Vroom TM, et al. Progesterone receptors in arachnoid cysts. An immunocytochemical study in 2 cases. Acta Neurochir. (Wien) 1997; 139(4):349–54. 
• Dewey CW, da Costa RC. Myelopathies: disorders of the spinal cord. In: Dewey CW, da Costa RC, editors. Practical guide to canine and feline neurology. 3rd edition. Ames, IA: Wiley; 2016. 
• Chen AV, Bagley RS, West CL, et al. Fecal incontinence and spinal cord abnormalities in seven dogs. J Am Vet Med Assoc. 2005; 227(12): 1928, 1945–51.
• Seiler GS, Robertson ID, Mai W, et al. Usefulness of a half-fourier acquisition single- shot turbo spin-echo pulse sequence in identifying arachnoid diverticula in dogs. Vet Radiol Ultrasound, 2012; 53(2):157–61. 
• Hoffmann KT, Hosten N, Meyer BU, et al. CSF flow studies of intracranial cysts and cyst-like lesions achieved using reversed fast imaging with steady-state pre- cession MR sequences. AJNR Am J Neuroradiol, 2000; 21(3):493–502. 
• Frykman OF. Spinal arachnoid cyst in four dogs: diagnosis, surgical treatment and follow-up results. J Small Anim Pract. 1999; 40(11):544–9. 
• Westworth D.R., Sturges B.K. Congenital Spinal Malformations in Small Animals; Vet Clin Small Anim. 40 (2010) 951–981.
• Olsson SE. On disk protrusion in the dog, Acta Orthop Scand Suppl. 1951.
• Shamir MH, Shahar R, Aizenberg I. Subarachnoid cyst in a cat. J Am Anim Hosp Assoc. 1997; 33:123–125. 
• Bismuth С, Ferrand FX, et al. Original surgical treatment of thoracolumbar subarachnoid cysts in six chondrodystrophic dogs. ActaVete Scand. 56:32, 2014. 
• Karen M. Tobias, A. Johnston. Veterinary Surgery: Small Animal: 2-Volume Set 1st Edition, 2016.
• Funkquist B. Decompression laminectomy for cervical disk protrusion in the dog, Acta Vet Scand. 3:88, 1962.
• Aikawa, T., Shimatsu, T., Miyazaki, Y. Hemilaminectomy, Diverticular Marsupialization and Vertebral Stabilization for Thoracolumbar Spinal Arachnoid Diverticula in Five Dogs. Vol. 55, No. 2, pp. 110-116., March/April 2019, Journal of the American Animal Hospital Association.