Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Авторы: Усманов Р. А., к.в.н., ветеринарный врач-невролог, ортопед. Ветеринарный центр «Солнышко», Казань, Россия. Албул А. В., ветеринарный врач-невролог, нейрохирург. Ветеринарная клиника «Ciavdar», Кишинев, Молдова.

Вступление

Глютен – это комплекс запасных белков (глиадин, глютенин), содержащихся в таких злаках, как пшеница, рожь и ячмень¹.
У людей гиперчувствительность к глютену хорошо известна и представлена целым спектром заболеваний: целиакия, нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ), глютеновая атаксия и др.²
У собак глютен-ассоциированные патологии встречаются значительно реже, и количество исследований, посвященных этой теме, ограничено^3,4. Тем не менее отдельные формы заболеваний, такие как глютен-чувствительная энтеропатия у ирландских сеттеров или пароксизмальные дискинезии (Spike’s disease) у бордер-терьеров, описаны в ветеринарной литературе, и предполагается, что они вызваны иммуноопосредованной реакцией на глютен^5,6. Существует гипотеза, что при определенной генетической предрасположенности у собак может развиваться патологическая реакция на глютен, затрагивающая не только кишечник, но и нервную систему^3,7.
Среди глютен-зависимых расстройств у людей особый интерес представляет глютеновая атаксия, при которой формируются антитела, перекрестно реагирующие с тканями мозжечка (трансглутаминаза 6; TG6). По разным данным, у 12–41% пациентов с идиопатическими мозжечковыми атаксиями выявляются маркеры, связанные с глютеновой гиперчувствительностью^2,8,9. Приблизительно у 60–80% таких пациентов при проведении МРТ обнаруживают атрофию мозжечка^2,8,9,10.
В ветеринарии случаи глютеновой атаксии у собак не описаны^3,7.

Клинический случай

В конце декабря 2024 года в ветеринарный центр «Солнышко» обратились владельцы
6-летнего некастрированного кобеля породы папильон с жалобой на прогрессирующее нарушение координации движений у питомца, которое развивалось в течение последних 4–6 месяцев (видео 1).
Из анамнеза установлено, что с возраста одного года у собаки периодически возникали приступы, ранее классифицированные как пароксизмальная дискинезия (видео 2). Частота эпизодов варьировалась от одного до четырех в месяц, их длительность составляла 2–3 минуты. Приступы характеризовались внезапной потерей контроля над движением конечностей (дистонией), не провоцировались стрессом или физической нагрузкой и не сопровождались судорогами, слюнотечением, недержанием мочи или кала. Между эпизодами собака была клинически здорова. Для контроля приступов дискинезии в сторонней клинике был назначен леветирацетам («Кеппра», 250 мг) в дозе 62,5 мг (¼ таблетки) каждые 12 часов.
Дополнительно у животного в разные периоды времени отмечались следующие клинические проявления: кожный зуд в области шеи, вылизывание кожи тазовых конечностей, а также снижение аппетита. На момент обращения в клинику пациент получал медикаментозную терапию, включающую преднизолон, антибиотик (названия и точные дозы не сохранились), пробиотики (неизвестно какие), и продолжал принимать леветирацетам. Рацион собаки с раннего возраста составляла домашняя еда: каши, вареное мясо, овощи.

Видео 1. Видеозапись движений животного до начала лечения.

Видео 2. Видеозапись приступов пароксизмальной дискинезии пациента.

Результат клинического осмотра (видео 3). Выявлены выраженная мозжечковая атаксия и тремор, усиливающийся при возбуждении; отмечено двустороннее снижение реакции на угрозу. Уровень сознания и функции черепных нервов находились в пределах нормы. Пальпация брюшной полости вызывала легкий дискомфорт у пациента, другие клинические находки отсутствовали.
По результатам МР-исследования головного мозга обнаружены изменения, типичные для собак карликовых пород, однако эти изменения не объясняют неврологическую симптоматику.
Общеклинический и биохимический анализы крови не выявили значимых отклонений от нормы.

Видео 3. Неврологический осмотр пациента.

На основании сочетания пароксизмальной дискинезии, мозжечковой атаксии, дерматологических проблем и легких желудочно-кишечных нарушений возникло предположение о наличии у пациента глютеновой непереносимости. Владельцам было рекомендовано отменить все препараты и перевести собаку на безглютеновую диету в рамках элиминационного теста.
Спустя 14 дней с момента начала исключающей диеты и отмены медикаментов у собаки наблюдалось явное улучшение: мозжечковая атаксия проявлялась только в состоянии сильного возбуждения, в остальном животное выглядело здоровым, сохраняло активность и нормальный аппетит (видео 4).

Видео 4. Динамика поведения и двигательной активности пациента спустя 2 недели после перехода на безглютеновый рацион.

Обсуждение клинического случая и обзор литературы

Глютен-ассоциированные патологии у собак

В ветеринарной литературе описаны случаи глютен-чувствительной энтеропатии у ирландских сеттеров, напоминающие целиакию у человека⁵, и пароксизмальных дискинезий у бордер-терьеров, состояние которых значительно улучшалось при использовании безглютеновой диеты⁶. Также встречаются единичные сообщения о кожных и неврологических проявлениях, предположительно, связанных с аутоиммунной реакцией на глютен^3,7.
Диагностика таких состояний осложняется отсутствием стандартизированных ветеринарных тестов, поэтому ключевым методом остается элиминационная диета с последующим наблюдением. Повторное введение глютена (при условии улучшения на безглютеновом рационе) и рецидив симптомов косвенно подтверждают диагноз⁵.

Глютен-ассоциированные заболевания у людей

Спектр глютеновых патологий у человека включает следующие заболевания:

Целиакия – аутоиммунное заболевание тонкого кишечника, обусловленное генетической предрасположенностью (HLA-DQ2/DQ8).
Герпетиформный дерматит – кожная форма гиперчувствительности к глютену.
Нецелиакийная чувствительность к глютену (англ. non-celiac gluten sensitivity; NCGS).
Глютеновая атаксия – неврологический вариант, при котором антитела атакуют структуры мозжечка, чаще всего белок трансглутаминазу-6 (TG6)^2,8–10.

Глютеновая атаксия у людей

Глютеновая атаксия чаще всего встречается у взрослых (30–60 лет), однако может возникать в любом возрасте. Мужчины и женщины страдают примерно в равной степени, хотя в целом при аутоиммунных патологиях нередко отмечают небольшое преобладание женщин^2,8,9. У части пациентов заболевание сопровождается или сочетается с бессимптомной (или слабовыраженной) формой целиакии.

Клинические проявления. Основной признак – мозжечковая атаксия, характеризующаяся шаткой походкой, неустойчивостью, тремором туловища и конечностей, дисметрией, а также дизартрией. При этом у некоторых больных отсутствуют выраженные желудочно-кишечные жалобы, что затрудняет раннюю диагностику. По данным ряда исследований, 12–41% пациентов с идиопатическими мозжечковыми атаксиями имеют положительные маркеры глютеновой гиперчувствительности^2,8,9.

Механизм развития. Ключевым звеном патогенеза считается аутоиммунная реакция, при которой образуются антитела к глиадину, перекрестно реагирующие с нейрональной трансглутаминазой 6 (TG6) в мозжечке. Это приводит к повреждению клеток Пуркинье и мозжечковым дисфункциям. У ряда пациентов также могут выявляться антитела к тканевой трансглутаминазе 2 (tTG2), характерные для целиакии, однако ведущую роль в неврологических проявлениях играет именно TG6^2,8–10.

Диагностика

Оценка мозжечковой симптоматики (неврологический осмотр).
Серологические исследования: определение антиглиадиновых антител (AGA), антител к TG2 и TG6 (последние наиболее специфичны для глютеновой атаксии, но реже доступны в рутинной практике).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: у 60–80% пациентов выявляют атрофию мозжечка, особенно в области червя^2,8.
Результаты безглютеновой диеты: улучшение состояния в течение нескольких месяцев считается важным диагностическим критерием.

Лечение и прогноз. Основным методом терапии является строгая безглютеновая диета, которая при раннем начале применения может существенно замедлить прогрессирование атаксии и частично восстановить утраченные мозжечковые функции. В тяжелых или запущенных случаях, при значительной гибели клеток Пуркинье, возможно лишь частичное улучшение. Иногда дополнительно применяют иммуномодулирующую терапию (глюкокортикоиды), однако фундаментальное значение имеет именно полное исключение глютена из рациона^9,10.
Другие симптомы глютеновой непереносимости. У пациентов с глютеновой чувствительностью могут наблюдаться гастроэнтерологические проявления (диарея, вздутие, боли в животе). Также может развиться герпетиформный дерматит, характеризующийся сильным зудом и появлением пузырьковых высыпаний. Возможны анемия, остеопения или остеопороз, головные боли, когнитивные нарушения и депрессия. В случае глютеновой атаксии зачастую именно неврологические симптомы выходят на первый план, маскируя возможные сопутствующие проблемы^2,9.

Возможный диагноз и ограничения

В описанном клиническом случае (папильон, 6 лет) явное улучшение симптоматики — как неврологической, так и дерматологической — после отмены кормов с глютеном и лекарственных препаратов указывает на возможную глютеновую непереносимость. Хотя полноценное подтверждение диагноза «глютеновая атаксия» у собак затруднено ввиду отсутствия специализированных серологических тестов и ограниченности исследований, клиническая картина и положительный ответ на исключающую диету позволяют предположить, что глютен являлся ключевым патогенетическим фактором.
Для дальнейшей верификации диагноза необходимы более крупные исследования, внедрение серологической диагностики (по аналогии с антителами к TG2, TG6 у людей) и детальные клинические наблюдения.

Список литературы:

Fasano A., Catassi C. Clinical practice. Celiac disease. N Engl J Med, 367(25): 2419–2426, 2012.
Hadjivassiliou M., Sanders D. S., Woodroofe N., Williamson C., Grünewald R. A. Gluten ataxia. Cerebellum, 7(3): 494–498, 2008.
Garden O. A., Lowrie M., Hadjivassiliou M., et al. Immunopathogenesis of gluten-related disorders in dogs and humans: parallels and perspectives. J Vet Intern Med, 32(6): 2043–2049, 2018.
Lohi H., Mealey K., et al. Making sense of canine inherited disorders: Comparative genomics and new technologies. Vet J, 196(2): 161–169, 2013.
Hall E. J., Batt R. M. Dietary modulation of gluten sensitivity in a naturally occurring enteropathy of Irish setter dogs. Gut, 32(7): 756–760, 1991.
Lowrie M., Garden O. A., Hadjivassiliou M., et al. Characterization of paroxysmal gluten-sensitive dyskinesia in Border Terriers using serological markers. J Vet Intern Med, 32(6): 2035–2042, 2018.
Jalakas M., Andersson M., Hedhammar A. Gluten-induced enteropathy in Irish Setters. Vet Q, 20(3): 81–83, 1998.
Hadjivassiliou M., Davies-Jones G. A., Gibson A., et al. Does cryptic gluten sensitivity play a part in neurological illness? Lancet, 347: 369–371, 1996.
Hadjivassiliou M., Grünewald R. A., Davies-Jones G. A., et al. Gluten ataxia in perspective: epidemiology, genetic susceptibility, and clinical characteristics. Lancet Neurol, 2(3): 163–169, 2003.
Hadjivassiliou M., Grünewald R. A., Chattopadhyay A. K., et al. Clinical, radiological, neurophysiological, and neuropathological characteristics of gluten ataxia. Lancet, 352(9140): 1582–1585, 1998.

Клинический случай предполагаемой глютен-зависимой мозжечковой атаксии у собаки