Клинический пример
Пациент: 4-летняя немецкая овчарка по кличке Арчи была доставлена владельцами в наше лечебное учреждение с острым анамнезом – во время прогулки по проселку собака столкнулась с проходящим поездом, получив тяжелую открытую проникающую черепно-мозговую травму (фото 1).
Клинико-неврологическое обследование животного показало наличие спутанного сознания, нарушений постуральных реакций всех четырех конечностей, умеренного кровотечения из открытой раны на голове, а также кластерных тонико-клонических судорожных припадков с тенденцией к эпистатусу.
Визуализационным методом первого выбора при всех типах черепно-мозговых травм с клиническим подозрением на внутричерепное повреждение является компьютерная томография. Это идеальный инструмент диагностики как пневмоцефалии, так и в целом всех ЧМТ. КТ головы позволяет за несколько секунд визуализировать переломы черепа, внутричерепной воздух и инородные тела, паренхиматозные поражения самого мозга, особенно объемные гематомы, требующие срочной эвакуации.
Компьютерная томография (фото 2) проводилась на 16-срезовом томографе «Сименс Соматом Эмоушен 16» (Siemens Somatom Emotion 16). Протокол визуализации включал бесконтрастную программу «Хит» (Heat) с толщиной среза 1 мм.
На мультипланарной реконструкции в костном и мозговом режимах окна визуализировалась открытая краниофациальная травма: множественные билатеральные оскольчатые переломы лобной кости и лобной пазухи, а также несколько участков высокой плотности, соответствующие жидкой части крови, что было классифицировано как внутрипаренхиматозное кровотечение (фото 3).
Лечение
Пациентам с открытыми вдавленными переломами черепа необходимо проведение оперативного вмешательства с целью декомпрессии мозга и закрытия черепа, а также для предотвращения развития инфекции, если присутствуют клинические или КТ-признаки проникновения через твердую мозговую оболочку, вдавления кости с вовлечением лобной пазухи. Кроме того, показаниями к проведению хирургического лечения являются выраженные косметические деформации и раневая инфекция. Консервативное лечение подходит только для пациентов, у которых отсутствуют данные признаки. В этой связи пациент срочно поступил в хирургическое отделение для проведения трансфронтальной краниотомии с «поднятием перелома» (фото 4). Нейрохирургическая тактика включала также частичную фиксацию крупных отломков серкляжной проволокой без замещения костных фрагментов, дебридмент черепа и раневой поверхности без пломбировки лобной пазухи. Восстановить целостность твердой мозговой оболочки (ТМО), к сожалению, не представлялось возможным. Мы понимали, что это может привести к формированию фистульного хода.
В ближайшие двое суток после оперативного вмешательства мы столкнулись с тяжелыми последствиями полученной травмы мозга.
Для стабилизации состояния пациента были предприняты следующие действия: медикаментозное лечение эпистатуса с введением в медикаментозную кому, борьба с отеком мозга, антибактериальная терапия и зондовое кормление:
- Обезболивание: фентанил в первые часы, затем трамадол по 50 мг в/в 2 раза в сутки;
- Противосудорожная терапия: мидазолам в/в болюсно; диазепам («Сибазон») в/в, фенобарбитал 100 мг п/о (через зонд);
- Антибактериальная терапия: цефтриаксон 1 гр в/в 2 раза в день, затем амбулаторно препарат «Панцеф» («Супракс») – 400 мг п/о 2 раза в сутки;
- Коррекция интракраниальной гипертензии и отека ГМ: маннит – 60 гр (400 мл) ИПС в течение 8 часов;
- Габапентин – 300 мг п/о 2 раза в сутки (через зонд);
- Зондовое кормление мясным пюре.
Повторная контрольная КТ показала латеральное расширение желудочков с определенной степенью асимметрии, воздух в правом и левом латеральном желудочках, растяжение 3-го и 4-го желудочков и субарахноидальный газ в дорсальном направлении спинного мозга до второго шейного позвонка - С2 (фото 6).
Диагноз «острая декомпенсация, внутрижелудочковая пневмоцефалия напряжения, осложненная интрадуральной эмпиемой позвоночника (пневморахисом)».
Обсуждение
Термин «пневмоцефалия» означает патологическое интракраниальное присутствие газа, и в подавляющем большинстве случаев газом служит воздух. Пневмоцефалия (ПЦ) не является отдельной нозологической единицей. Данный термин используется при наличии газа в любом внутричерепном компартменте: в эпидуральном, субдуральном, субарахноидальном, внутрижелудочковом (с блокадой ликворных путей или без нее) и внутрипаренхиматозном пространствах. Первые описания этого состояния относятся к 1866 году. По мнению большинства авторов, ПЦ – это редкий диагноз в медицине и еще более редкий – в ветеринарии. В большинстве случаев пневмоцефалия протекает бессимптомно или приводит только к возникновению легких симптомов. Однако проведенный мной анализ англоязычных ветеринарных источников дает основание говорить об обратном. Результаты современных исследований все чаще указывают на то, что послеоперационная пневмоцефалия является редким, но опасным осложнением, которое, наряду с другими состояниями, прямо или косвенно связанными с основным заболеванием, становится причиной летального исхода у значительного количества пациентов3,6,9.Пневмоцефалию можно классифицировать на основании локализации: экстрааксиальная (эпидуральная, субдуральная, субарахноидальная) и интрааксиальная (паренхимальная, интравентрикулярная).
В гуманной медицине ПЦ связывают с несколькими этиологическими факторами, такими как травматические повреждения костных и мягкотканных структур основания и свода черепа или осложнение нейрохирургического вмешательства (вентрикулоперитонеальное шунтирование, наружное дренирование боковых желудочков, эндоскопические назальные вмешательства, перидуральная анестезия, супратенториальная краниотомия), новообразования, инфекции, либо квалифицируют как состояние, имеющее спонтанное происхождение. Некоторые авторы считают, что в редких случаях ятрогенная пневмоцефалия может персистировать на протяжении трех недель, однако позже этого срока ее быть не должно1,7.
В ветеринарии внутричерепное газообразование описывается преимущественно как осложнение краниотомии и ринотомии или последствие тяжелой травмы, в то время как в гуманной медицине основной причиной его возникновения является травма, за которой следует хронический отит, нейрохирургия и хирургия уха, носа и горла. Характер распределения газа отличается в гуманной медицине (он обычно возникает в субдуральном пространстве) и в ветеринарии (во всех случаях клинически значимой пневмоцефалии газ находился в желудочковой системе)7. От постоянного притока газа при затрудненном выходе возникает пневмоцефалия напряжения с неврологическими симптомами, зависящими от степени сжатия паренхимы головного мозга вплоть до сдавливания ствола мозга из-за грыжи мозжечка через большое отверстие.
Существует несколько теорий развития ПЦ (без учета этиологического фактора), однако преобладают два описанных механизма: теория «воздушного клапана» и теория «перевернутой бутылки». Эффект «воздушного клапана» возникает при проникновении воздуха через дефект, когда экстракраниальное давление превышает внутричерепное во время чихания или кашля. Выведению воздуха обратно препятствует возникающее паренхиматозное давление. Эффект «перевернутой бутылки» наблюдается в том случае, если непрерывная потеря спинномозговой жидкости приводит к возникновению отрицательного внутричерепного давления и, соответственно, к притоку воздуха7.
Пневморахис, определяемый как наличие воздуха в позвоночном канале, является необычным клиническим заболеванием, крайне редко описываемым у животных. Пневморахис может быть классифицирован как интрадуральный или экстрадуральный в зависимости от анатомического расположения внутриспинального воздуха. Экстрадуральный пневморахис сам по себе обычно безвреден, диагностируется случайно и представляет собой бессимптомный эпифеномен сопутствующих основных травм и заболеваний. При таком топическом расположении воздух постепенно самопроизвольно всасывается в кровоток в течение нескольких дней, поэтому лечение данной группы пациентов в ряде случаев может управляться консервативно. Интрадуральный пневморахис считается маркером тяжелой травмы. Повышенное внутриспинальное давление из-за присутствующего газа может привести к напряженному пневморахису, требующему проведения декомпрессии и аспирации воздуха.
Консервативные подходы к лечению могут включать использование внутривенных стероидов (дексаметазон), введение высокой концентрации вдыхаемого кислорода для ускорения реабсорбции воздуха.
Клинические проявления
Пневмоцефалия не имеет патогномоничной симптоматики и в некоторых случаях может иметь скрытое течение. Неврологические признаки возникают из-за повышенного внутричерепного давления, а клинические проявления зависят от локализации и объема воздуха в полости черепа. Это могут быть ринорея, нарушение функции черепно-мозговых нервов, гемипарез, отек диска зрительного нерва, эпилептические приступы, вялость, дезориентация, хождение кругами, поведенческие изменения. Описанные симптомы могут проявиться через несколько дней, недель или месяцев после первоначальной травмы.В тех случаях, когда пневмоцефалия приводит лишь к возникновению легких симптомов, пациенты не нуждаются в хирургическом лечении, и к ним может быть применена только симптоматическая терапия, поскольку небольшие объемы воздуха реабсорбируются в течение трех недель. Лечение включает строгий покой, приподнятое положение головы и избегание ситуаций, провоцирующих повышенное экстракраниальное давление, таких как кашель или чихание, что особенно сложно применить к ветеринарным пациентам. Однако наличие напряженной пневмоцефалии требует срочного нейрохирургического вмешательства, основной целью которого является снижение внутричерепного давления. Экстренные меры включают аспирацию воздуха через обнаруженный костный дефект или через фрезерные трепанационные отверстия. Иными словами, требуется ретрепанация черепа, чтобы закрыть утечку твердой мозговой оболочки. В связи с этим диагностическое обследование пациентов с внутричерепным скоплением газа должно быть сосредоточено на выявлении неизбежно существующего костного дефекта, который обеспечивает приток воздуха.
Основными методами диагностики пациентов с пневмоцефалией являются рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, эндоскопическая рино- и вентрикулоскопия.
Методом выбора диагностики ПЦ, имеющим 100%-ную чувствительность, является компьютерная томография (КТ) с выполнением томограмм во фронтальных, аксиальных и сагиттальных плоскостях, где можно обнаружить даже небольшое (0,5 мл) количество воздуха внутри черепа. Воздух обнаруживается на КТ головного мозга в виде очагов плотности, более низкой, чем плотность жировой клетчатки в орбитах, и одинаковой плотности с воздухом в придаточных пазухах носа. Интракраниально могут быть выявлены мельчайшие пузырьки воздуха. КТ позволяет определить объем и локализацию скопления воздуха, проследить динамику внутричерепного накопления, а также степень компрессионного воздействия, что крайне важно при диагностике ПЦ. На КТ газ имеет очень низкую плотность (~ -1000 HU), но его важно не спутать с жиром, который по причине гораздо большей плотности (-90 HU) в мозговом окне будет выглядеть абсолютно темным.
МРТ – это менее чувствительный метод выявления пневмоцефалии. На магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режимах T1 и Т2 прослеживается отсутствие МР-сигнала с четкими ровными контурами и ПЦ не так очевидна, поскольку невозможно оценить объективную плотность газа. На всех последовательностях газ будет выглядеть абсолютно темным, но в зависимости от локализации и морфологии его можно спутать с продуктами распада крови или феноменом пустоты потока.
Лечение и прогноз
Лечение пневмоцефалии напрямую зависит от степени тяжести случая и может варьироваться от консервативного (с применением антимикробной терапии и анальгезии) до хирургического (для удаления внутричерепного воздуха или исправления анатомического дефекта).В тех случаях, когда ПЦ является результатом утечки ликвора, необходимо определить место утечки и хирургически исправить дефект.
Пневмоцефалия у ветеринарных пациентов в большинстве описанных случаев возникала как осложнение после трепанации черепа. По этой причине основным методом терапии было хирургическое исследование места краниотомии вместе с устранением первоначального дефекта твердой мозговой оболочки. В одной из публикаций описывается хирургическое восстановление дефекта после трепанации черепа у 4-летней суки французского бульдога8. При первоначальной оценке у пациента были диагностированы внутрижелудочковая пневмоцефалия и синусит. Резекция грыжи обонятельной луковицы и противомикробное лечение разрешили септический менингоэнцефалит, но неврологический дефицит повторился через 6 недель. Была предпринята попытка окончательной коррекции дефекта решетчатой пластинки с помощью костных и фасциальных трансплантатов. Послеоперационная ротация (мальпозиция) костного трансплантата привела к разрыву головного мозга и кровоизлиянию, и собака была подвергнута эвтаназии.
В другой публикации3 описывается закрытие дурального дефекта у собаки путем наложения целлюлозного пластыря и трансплантата фасции от височной мышцы на открытой паренхиме головного мозга, имитирующей повторное закрытие твердой мозговой оболочки.
Несмотря на наличие у пациента Арчи из данного клинического случая персистирующего латерального декубита, на основании существующего мнения о том, что воздух может рассасываться самостоятельно, было принято решение не выполнять повторную ревизию дефекта, а назначить пациенту медикаментозное лечение под контролем врачей ОРИТ и подождать несколько дней, затем сделать контрольную КТ.
В случае, если дилатация желудочков будет прогрессировать, что неизбежно приведет к еще большему сдавлению перивентрикулярной паренхимы, планировалось выполнить пластику фистульного хода и опорожнить напряженную пневмоцефалию. Для этого могла потребоваться герметизация дефекта костей черепа костным воском, мышечным лоскутом или жировым трансплантатом.
Была продолжена эмпирическая антибиотикотерапия с заменой цефалоспориновой группы препаратов на пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота – внутривенное капельное введение 2 раза в сутки в комбинации с метронидазолом) в дополнении к фенобарбиталу, а также было назначено введение дексаметазона, трамадола (внутривенно) и габапентина (перорально).
Контрольная КТ, выполненная через 6 суток после начала лечения пневмоцефалии, показала начинающееся улучшение. Неврологические симптомы быстро регрессировали, а признаки дислокации вещества мозга по результатам КТ отсутствовали (фото 9).
С целью предотвращения гнойно-воспалительных осложнений было принято решение продлить выбранный курс антибактериальной терапии еще на 2 недели.
Пневмоцефалия полностью разрешилась спустя 3 недели после краниотомии. На повторной контрольной КТ у пациента визуализировалась сформированная посттравматическая энцефаломаляционная (вторичная, симптоматическая) порэнцефалическая киста (фото 10).
Заключение
Описанный в данной статье клинический случай демонстрирует благоприятный прогноз при наличии напряженной пневмоцефалии в случае немедленного обнаружения и лечения этого состояния.Пневмоцефалию и пневморахис следует рассматривать как потенциальные осложнения у пациентов с ухудшающимися неврологическими признаками после краниотомии, соответственно, такие пациенты являются кандидатами на проведение повторного исследования с использованием компьютерной томографии. Наш клинический опыт дает основание включать пневмоцефалию и пневморахис в список дифференциальных диагнозов у собак с неврологическими признаками внутричерепной гипертензии, особенно если в анамнезе была черепно-лицевая травма.
Список литературы:
- Reasoner D. K., Todd M. M., Scamman F. L., Warner D. S. The incidence of pneumocephalus after supratentorial craniotomy. Observations on the disappearance of intracranial air. Anesthesiology, 80(5): 1008–12, 1994.
- Palma J. A., Zubieta J. L., Dominguez P. D., Garcia-Eulate R. Pneumocephalus mimicking cerebral cavernous malformations in MR susceptibility-weighted imaging, American journal of neuroradiology, 2009.
- Raurell X., Centellas C., Feliz G., Francisca Almeida, Zamora A. and Pumarola M. Intraventricular Tension Pneumocephalus and Pneumorrhachis in a Dog; Diagnosis, Treatment, and MRI Follow-Up.Neurology and Neurosurgery, Hospital Veterinari Molins, Barcelona, Spain, 2020.
- Allison C. Haley, Carley Abramson. Traumatic pneumocephalus in a dog, 2021.
- Hicks J., Stewart G., Kent M., Platt S. Delayed asymptomatic progressive intraventricular pneumocephalus in a dog following craniotomy, 2021.
- Laurent S. Garosi, Jacques Penderis, Malcolm J. Brearley, et al. Intraventricular tension pneumocephalus as a complication of transfrontal craniectomy: a case report, 2019.
- Stefan Kohl, Claudia Köhler, Ingmar Kiefer. MRI diagnosis of spontaneous intraventricular tension-pneumocephalus in a 10-month-old male Saarloos Wolfdog, 2021.
- Daniel J. Fletcher, Jessica M. Snyder, Jennifer S. Messinger, et al. Ventricular pneumocephalus and septic meningoencephalitis secondary to dorsal rhinotomy and nasal polypectomy in a dog. J Am Vet Med Assoc, Jul 15: 229(2), 2006.
- Cavanaugh R. P., Aiken S. W., Schatzberg S. J. Intraventricular tension pneumocephalus and cervical subarachnoid pneumorrhachis in a bull mastiff dog after craniotomy. Small Anim Pract, 2008.
vetpeterburg