Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Думанская А. Р., ветеринарный врач-невролог, нейрохирург. Клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Миеломаляция (греч. myelos – спинной мозг, malacia – размягчение) – размягчение тканей спинного мозга, возникающее в результате повреждения спинного мозга и нарушения его нормального кровоснабжения.

Миеломаляция (ММ) может быть фокальной (ограничена областью экструзии межпозвонкового диска), может распространяться краниально (восходящая миеломаляция), каудально (нисходящая миеломаляция) или в обоих направлениях (восходящая/нисходящая миеломаляция/прогрессирующая миеломаляция)1.

Патофизиология

Патофизиология миеломаляции включает первичное механическое повреждение спинного мозга в результате компрессионного и контузионного воздействий экструдировавшего МП диска. За этим следует вторичное повреждение мозга в результате снижения перфузии: ишемия, периваскулярный отек, электролитный дисбаланс, нарушение натрий-калиевого насоса, оксидативный стресс, высвобождение свободных радикалов, клеточных ферментов и вазоактивных молекул, воспаление, апоптоз¹.
Разжижение тканей и повышение интрамедуллярного давления, связанное с кровоизлиянием, участвуют в прогрессировании деструкции спинного мозга и продольного распространения прогрессирующей миеломаляции⁷.
Отек спинного мозга под фиброзной нерастяжимой твердой мозговой оболочкой в свою очередь еще больше нарушает кровоток по механизмам, подобным компартмент-синдрому, который наблюдается в других частях тела⁸.

Распространенность

Миеломаляция в подавляющем большинстве случаев ассоциирована с экструзией дегенерировавшего пульпозного ядра в грудопоясничном отделе спинного мозга.
По данным одного исследования (F. Balducci³), распространенность ММ у собак с 1 и 2-й степенями неврологического дефицита составляет 0%, у собак с 3-й степенью – 0,6%, у собак с 4-й степенью – 2,7%, а у собак с 5-й степенью – 14,5%. У собак с параплегией без глубокой болевой чувствительности (ГБЧ) распространенность ММ варьируется от 9 до 25%, по данным разных исследований^2,22,23. У французских бульдогов с 5-й степенью неврологического дефицита распространенность ММ выше, чем у собак других пород, и составляет 33%⁴.
В литературе есть лишь несколько упоминаний о прогрессирующей миеломаляции, развившейся после события, отличного от экструзии МП диска: у одной собаки после травмы спинного мозга вследствие перелома позвоночного столба (рис. 1)⁵ и у двух собак после люмбальной пункции (пункция проводилась с целью диагностики причин эпилепсии)6.

Рис. 1. Компьютерная томография 4-летнего шпица с вывихом Th11-12 и оскольчатым переломом замыкательных пластинок. Спустя 24 часа после хирургической декомпрессии и стабилизации позвоночного столба у собаки начали появляться симптомы восходящей/нисходящей миеломаляции⁵.

Клинические признаки

Первые симптомы ПММ – это симптомы поражения нижнего двигательного нейрона для тазовых конечностей (снижение/отсутствие сухожильных рефлексов, мышечная гипотония) и краниальное смещение каудальной границы рефлекса подкожной мышцы туловища (панникулярный рефлекс). Важно проверять панникулярный рефлекс корректно для того, чтобы суметь зарегистрировать смещение его границы. Подкожная мышца туловища берет начало в каудальной ягодичной области и направляется кранио-вентрально к подмышечной области, где соединяется с широчайшей мышцей спины и глубокой грудной мышцей (рис. 2)⁹.

Панникулярный рефлекс проверяется путем пощипывания кожи вдоль позвоночника между L6-7 и Th2 в краниальном направлении.

Рис. 2. Подкожная мышца туловища иннервируется латеральным грудным нервом, берущим свое начало в сегментах спинного мозга С8-Th1. Желтым цветом обозначена область обнаружения рефлекса подкожной мышцы. Рефлекс следует проверять, пощипывая кожу спины в краниальном направлении в пределах желтой зоны.

По мере прогрессирования миеломаляции развиваются такие симптомы, как потеря тонуса анального сфинктера и мышц брюшной стенки, парез, а затем и плегия грудных конечностей, отсутствие сухожильных рефлексов на грудных конечностях, синдром Хорнера, парез дыхательной мускулатуры. Большинство животных подвергают эвтаназии прежде, чем они погибнут от дыхательной недостаточности. Некоторые собаки демонстрируют системные нарушения, такие как гипотермия/лихорадка и гипералгезия¹¹.
Время появления симптомов ПММ варьируется от 0 до 5 дней с момента первичного обследования, при этом в большинстве случаев признаки развились в течение 48 часов после обращения, хотя также описано и отсроченное появление симптомов – до 2 недель¹¹.

Диагностика

ПММ – клинический синдром²², следовательно, стойкое подозрение на развитие миеломаляции должно возникнуть у врача при обнаружении характерных клинических признаков.
Окончательный диагноз ставится на основании гистопатологического подтверждения геморрагического некроза спинного мозга.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может помочь в прижизненной диагностике ПММ у собак. Изменение интенсивности МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях (гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ) часто связано с миеломаляцией, однако подобное изменение интенсивности МР-сигнала является неспецифичным признаком и может наблюдаться у собак с отеком спинного мозга, кровоизлиянием, воспалением, глиозом, некрозом или миеломаляцией. Протяженность этого патологического сигнала – фактор, позволяющий подозревать развитие ММ. Длина гиперинтенсивного на Т2-ВИ интрамедуллярного сигнала измеряется в сагиттальной плоскости и сравнивается с длиной тела позвонка L2. Собаки с остро развившейся параплегией без глубокой болевой чувствительности и с протяженностью поражения, составляющей более 6 длин тела позвонка L2, склонны к развитию ПММ¹. Помимо этого, в недавнем исследовании (Katelyn J. Cordle, 2023¹²) потеря контрастного усиления в мозговых оболочках и венозных синусах была связана с развитием ПММ в исследуемой популяции собак, однако с учетом ретроспективного дизайна данного исследования эти данные еще предстоит проверить. Стоит отметить, что на данный момент нет ни одного МР-признака, способного предсказать развитие ПММ до появления клинических признаков.

Рис. 3.1 МРТ. Такса с экструзией дегенерировавшего вещества МП диска Th12-13. Последовательности Т2-ВИ и STIR. Неоднородный гиперинтенсивный сигнал от паренхимы спинного мозга на всем его протяжении. Ликворные пути (А, Б) и эпидуральное пространство (А) не визуализируются. В – последовательность Т2 FFE (T2*) демонстрирует интрамедуллярный гипоинтенсивный очаг (стрелка), свидетельствующий о кровоизлиянии.

Рис. 3.2 МРТ. Такса с экструзией дегенерировавшего вещества МП диска Th12-13. Последовательности Т2-ВИ и STIR. Неоднородный гиперинтенсивный сигнал от паренхимы спинного мозга на всем его протяжении. Ликворные пути (А, Б) и эпидуральное пространство (А) не визуализируются. В – последовательность Т2 FFE (T2*) демонстрирует интрамедуллярный гипоинтенсивный очаг (стрелка), свидетельствующий о кровоизлиянии.

Рис. 4. МРТ. Последовательность Т2-ВИ, демонстрирующая границу миеломаляции на уровне позвонков С3-С4 (тот же пациент, что и на рис. 3).

Рис. 5. МРТ. Последовательность Т2-ВИ здорового животного. Отчетливо визуализируются дорсальный и вентральный столбики спинномозговой жидкости, эпидуральное пространство.

Компьютерная томография с миелографией (рис. 6) также может использоваться для визуализации признаков миеломаляции, однако введение контраста в субарахноидальное пространство закономерно приведет к увеличению интрадурального давления, что, в свою очередь, может способствовать прогрессу ММ.

Рис. 6. КТ-миелография собаки с ПММ. Контуры колонн контраста нечеткие, присутствует эффект «затекания» контраста в паренхиму спинного мозга (фото предоставлено Сотниковым В. В.).

Лечение

До недавнего времени считалось, что невозможно повлиять на развитие миеломаляции и всех пациентов с таким диагнозом неминуемо ждет эвтаназия или смерть от дыхательной недостаточности. Однако в 2020 году было опубликовано два ретроспективных исследования, глобальной целью которых была попытка оценить влияние хирургического лечения методом обширной гемиламинэктомии с последующей дуротомией на выживаемость собак с ПММ^2,1.
Дуротомия (рассечение твердой мозговой оболочки [ТМО]) в течение многих десятилетий исследовалась как возможный метод декомпрессии спинного мозга и улучшения результатов функционального восстановления. Авторы предыдущих исследований, которые проводились с участием собак, в настоящее время пришли к соглашению, что дуротомия не улучшает функциональный исход^13,14, несмотря на некоторые доказательства обратного¹³.

Были предложены три линии доказательств в поддержку пересмотра процедуры дуротомии у собак, особенно при использовании обширного разреза ТМО:

экспериментальное исследование на грызунах¹⁵;
измерение интрадурального давления у людей с травмой позвоночника^16-20;
измерение интрадурального давления у собак, подвергшихся рутинной декомпрессии спинного мозга²¹.

После травмы спинного мозга интрадуральное давление у людей и собак значительно повышается, что неминуемо приводит к снижению тканевой перфузии, а поддержание перфузионного давления в медицине может улучшать исход. В хирургии человека имеются предварительные данные о том, что обширная дуропластика, которая может снизить интрадуральное давление, сопряжена с более хорошими результатами лечения¹⁷. Дуротомия у крыс также снижает интрапаренхиматозное давление даже по прошествии первых 24 часов после травмы¹⁵.
В ретроспективном исследовании (Yuya Nakamoto и др.1) сравнивались прогнозы на выживаемость у собак с предположительной ПММ, которым проводили стандартную гемиламинэктомию (ГЛЭ; группа 1) или обширную гемиламинэктомию с дуротомией (ОГЛЭД; группа 2).

Критерии включения в исследование были следующими:

остро развившаяся параплегия без ГБЧ в обеих тазовых конечностях;
наличие результатов клинического и биохимического анализов крови и обзорной рентгенографии;
результаты МРТ, соответствующие экструзии МП диска в грудопоясничном отделе с протяженностью поражения, составляющей более 6 длин тела позвонка L2;
проведение хирургического лечения сразу после МРТ.

Минимальный период наблюдения для обеих групп составлял 10 месяцев (или до гибели/эвтаназии). В группу 1 (стандартная ГЛЭ) были включены 18 собак, в группу 2 (ОГЛЭД) – 10 собак.
Стандартная гемиламинэктомия подразумевала под собой удаление материала МП диска из позвоночного канала, обширная ГЛЭ с дуротомией – удаление материала МП диска из позвоночного канала, протяженную гемиламинэктомию от места экструзии до ростральной границы гиперинтенсивного МР-сигнала и дуротомию на всем протяжении ГЛЭ (рис. 7). Протяженность ОГЛЭД составляла от 6 до 13 позвонков (в среднем 8). ГЛЭ в каудальном направлении от места экструзии не проводилась, поскольку прогрессирование ММ в каудальном направлении маловероятно приведет к фатальным осложнениям.

Рис. 7. Верхнее изображение: Т2-ВИ в сагиттальной плоскости. Экструзия МП диска L1-L2. Протяженная ГЛЭД была проведена от места экструзии (L1-L2) до ростральной границы гиперинтенсивного МР-сигнала (до Th5). Нижнее изображение: из разреза ТМО визуализируется размягченный спинной мозг (наконечники)¹.

В результате в группе ГЛЭ 11 из 18 собак были живы на момент окончания наблюдения, а в группе ОГЛЭД – 10 из 10. Никаких осложнений, связанных с протяженной ГЛЭ, авторами исследования зафиксировано не было (в том числе подвывихов или развития хронической боли).
Второе подобное исследование было опубликовано в декабре 2020 года². Оценивались результаты протяженной гемиламинэктомии с дуротомией у 34 собак с предположительной ПММ. На момент обращения в клинику у всех 34 собак была параплегия без ГБЧ, парез грудных конечностей наблюдался у 8 из 34 и плегия грудных конечностей – у 3 из 34 собак. Локализация экструзии МП диска: T10-11 (n = 1), T11-12 (n = 3), T12-13 (n = 5), T13-L1 (n = 8), L1-2 (n = 4), L2-3 (n = 1), L3-4 (n = 6), L4-5 (n = 1), L5-6 (n = 2) и множественные (n = 3). Средняя длина интрамедуллярной гиперинтенсивной области на МРТ составляла 13,9 длин тела позвонка L2 (диапазон от 6,7 до 21,7).
В отличие от предыдущего исследования собаки подвергались хирургическому лечению не сразу после проведения МРТ, а через разное количество времени (от нескольких часов до 96 часов, но большая часть собак была прооперирована в течение 24 часов). Средняя продолжительность времени от регистрации владельцами неамбулаторного статуса до операции составила 3,8 дней (диапазон от 1 до 9 дней).
Всем собакам была проведена ОГЛЭД по методике, описанной в предыдущем исследовании. Спинной мозг всех собак макроскопически демонстрировал обширное тяжелое размягчение и разжижение. У всех собак гистологически был подтвержден диагноз «миеломаляция» (биопсия проводилась из участка спинного мозга в месте экструзии). Протяженность гемиламинэктомии в среднем составила 12 позвонков (от 5 до 20). В большинстве случаев краниальная граница слота находилась на уровне позвонка C7 (n = 6), Th1 (n = 7) или Th3 (n = 7) (рис. 8). Интраоперационных осложнений зарегистрировано не было.
Спустя 2 недели после операции выживаемость пациентов составляла 97% (33/34 собак). Одна собака с тетраплегией умерла через 3 дня после операции от дыхательной недостаточности. В периоперационном периоде у 15 собак наблюдалась лихорадка (от 39,1 до 40,2), которая сохранялась в периоде от 1 до 12 дней после операции.

Рис. 8. Интраоперационный вид обширной гемиламинэктомии с дуротомией у собаки с предположительной миеломаляцией. А – размягчение спинного мозга в месте экструзии. Б – проведена протяженная гемиламинэктомия с дуротомией. В – наложение тонкого слоя подкожно-жирового трансплантата на область гемиламинэктомии перед закрытием раны².

Время наблюдения за пациентами составляло в среднем 82,5 недели (диапазон 0–290 недель). Послеоперационная выживаемость составила 91% (31/34). Из двух погибших собак одна умерла через 54 дня после операции от аспирационной пневмонии в домашних условиях, другая – через 56 дней после операции от почечной недостаточности, вторичной по отношению к пиелонефриту из-за восходящей инфекции мочевыводящей системы (МВС). Обе собаки не имели нарушений работы грудных конечностей и были прооперированы в течение 24 ч после МРТ. Все оставшиеся собаки были живы в течение периода наблюдения и имели спорадические инфекции МВС. Ни одной собаке не проводилась стабилизация позвоночного столба. Ни у одной собаки не наблюдалось клинического улучшения функции тазовых конечностей. Однако неврологический дефицит на грудных конечностях разрешился в течение 2 месяцев после операции у всех 8 собак с парезом грудных конечностей (собаки с плегией грудных конечностей не восстановили функцию грудных конечностей).

Выводы

Данные исследования демонстрируют, что обширную гемиламинэктомию с дуротомией следует рассматривать как потенциальную возможность сохранить жизнь собакам с предположительной ПММ. Однако владельцы животных должны быть проинформированы о том, что эта операция направлена не на купирование плегии, а на остановку прогрессирования миеломаляции, а также о долгосрочном уходе за этими пациентами.

Список литературы:

Yuya Nakamoto, Takashi Uemura, Hiroki Hasegawa, Miwa Nakamoto , Tsuyoshi Ozawa. Outcomes of dogs with progressive myelomalacia treated with hemilaminectomy or with extensive hemilaminectomy and durotomy. Vet Surg, 50(1): 81–88, Jan 2021. doi: 10.1111/vsu.13514. Epub 2020 Sep 29.
Hirano R., Asahina R., Hirano T., Hyakkoku A., Miura R., Kunihiro T., Nakamoto Y. Outcomes of extensive hemilaminectomy with durotomy on dogs with presumptive progressive myelomalacia: a retrospective study on 34 cases. BMC Vet Res, 16(1): 476, Dec 7, 2020. doi: 10.1186/s12917-020-02690-z.
Balducci F., Canal S., Contiero B., Bernardini M. Prevalence and Risk Factors for Presumptive Ascending/Descending Myelomalacia in Dogs after Thoracolumbar Intervertebral Disk Herniation. J Vet Intern Med, 31(2): 498–504, Mar 2017. doi: 10.1111/jvim.14656. Epub 2017 Feb 1.
Takeshi Aikawa, Mitsuhiro Shibata, Moe Asano, Yasushi Hara, Masahiro Tagawa, Hiromitsu Orima. A comparison of thoracolumbar intervertebral disc extrusion in French Bulldogs and Dachshunds and association with congenital vertebral anomalies. Vet Surg, 43(3): 301–7, Mar 2014. doi: 10.1111/j.1532-950X.2014.12102.x. Epub 2014 Jan 16.
Carolyn J. Nye, Allison M. Mustonen, Laurie Cook. Progressive Myelomalacia in a Pomeranian Following Spinal Fracture and Surgical Stabilization-A Case Report. Top Companion Anim Med, 39:100433, Jun 2020. doi: 10.1016/j.tcam.2020.100433. Epub 2020 Apr 9.
Marcelo Luís Schwab, Dênis Antonio Ferrarin, Mathias Reginatto Wrzesinski, Júlia da Silva Rauber, Angel Ripplinger, Eryca Ceolin Lamego, Mariana Martins Flores, Alexandre Mazzanti. Clinical and Histopathological Findings of Hemorrhagic Progressive Myelomalacia after Lumbar Tap in 2 Dogs: Case Report. Top Companion Anim Med, 50:100681, Sep-Oct 2022. doi: 10.1016/j.tcam.2022.100681. Epub 2022 Jun 17.
Diana Henke, Daniela Gorgas, Marcus G Doherr, Judith Howard, Franck Forterre, Marc Vandevelde. Longitudinal extension of myelomalacia by intramedullary and subdural hemorrhage in a canine model of spinal cord injury. Spine J, 16(1): 82–90, Jan 1, 2016. doi: 10.1016/j.spinee.2015.09.018. Epub 2015 Sep 16.
Nick D. Jeffery, Joe M. Mankin, Daisuke Ito, C Elizabeth Boudreau, Sharon C. Kerwin, Jon M. Levine, Maya S. Krasnow, Melissa N. Andruzzi, Cody J. Alcott, Nicolas Granger. Extended durotomy to treat severe spinal cord injury after acute thoracolumbar disc herniation in dogs. Vet Surg, 49(5): 884–893, Jul 2020. doi: 10.1111/vsu.13423. Epub 2020 Apr 11.
Slatter D. H. Textbook of small animal surgery, vol. 1: Elsevier Health Sciences, 2003.
Audrey C. Muguet-Chanoit, Natasha J. Olby, Ji-Hey Lim, Ryan Gallagher, Zachary Niman, Stacy Dillard, James Campbell, Peter Early, Christopher L. Mariani, Karen R. Muñana, Courtenay Freeman, Simon R. Platt, Marc Kent, Carley Giovanella, Randall C. Longshore. The cutaneous trunci muscle reflex: a predictor of recovery in dogs with acute thoracolumbar myelopathies caused by intervertebral disc extrusions. Vet Surg, 41(2): 200–6, Feb 2012. doi: 10.1111/j.1532-950X.2011.00921.x. Epub 2011 Dec 8.
Castel A., Olby N. J., Mariani C. L., Munana K. R., Early P. J. Clinical Characteristics of Dogs with Progressive Myelomalacia Following Acute Intervertebral Disc Extrusion. J Vet Intern Med, 31(6): 1782–1789, Nov 2017. doi: 10.1111/jvim.14829. Epub 2017 Sep 29.
Katelyn J. Cordle, Gabriela S. Seiler, Danielle Barnes, Natasha J. Olby. MRI features can help to confirm a diagnosis of progressive myelomalacia, but may not be accurate in dogs lacking characteristic clinical signs at the time of imaging. Vet Radiol Ultrasound, 64(2): 283–293, Mar 2023. doi: 10.1111/vru.13178. Epub 2023 Jan 20.
Parker A. J., Smith C. W. Functional recovery from spinal cord trauma following incision of spinal meninges in dogs. Res Vet Sci, 16(3): 276–9, May 1974.
Andrea Blaser, Johann Lang, Diana Henke, Marcus G. Doherr, Chiara Adami, Franck Forterre. Influence of durotomy on laser-Doppler measurement of spinal cord blood flow in chondrodystrophic dogs with thoracolumbar disk extrusion. Vet Surg, 41(2): 221–7, Feb 2012. doi: 10.1111/j.1532-950X.2011.00909.x. Epub 2011 Nov 4.
Zin Z. Khaing, Lindsay N. Cates, Amanda E. Fischedick, Abbi M. McClintic, Pierre D. Mourad, Christoph P. Hofstetter. Temporal and Spatial Evolution of Raised Intraspinal Pressure after Traumatic Spinal Cord Injury. J Neurotrauma, 34(3): 645–651, Feb 2017. doi: 10.1089/neu.2016.4490. Epub 2016 Sep 27.
Werndle M. C., Saadoun S., Phang I., et al. Monitoring of spinal cord perfusion pressure in acute spinal cord injury: initial findings of the injured spinal cord pressure evaluation study. Crit Care Med, 42: 646–655, 2014.
Phang I., Werndle M. C., Saadoun S., et al. Expansion duroplasty improves intraspinal pressure, spinal cord perfusion pressure, and vascular pressure reactivity index in patients with traumatic spinal cord injury: injured spinal cord pressure evaluation study. J Neurotrauma, 32: 865–874, 2015.
Saadoun S., Chen S., Papadopoulos M. C. Intraspinal pressure and spinal cord perfusion pressure predict neurological outcome after traumatic spinal cord injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 88: 452–453, 2017.
Chen S., Gallagher M. J., Hogg F., Papadopoulos M. C., Saadoun S. Visibility graph analysis of intraspinal pressure signal predicts functional outcome in spinal cord injured patients. J Neurotrauma, 35: 2947–2956, 2018.
Saadoun S., Papadopoulos M. C. Spinal cord injury: is monitoring from the injury site the future? Crit Care, 20: 308, 2016.
Kunz R. E., Rohrbach H., Gorgas D., Gendron K., Henke D., Forterre F. Assessment of intrathecal pressure in chondrodystrophic dogs with acute thoracolumbar disk disease. Vet Surg, 44: 687–693, 2015.
Natasha J. Olby, Sarah A. Moore, Brigitte Brisson, Joe Fenn, Thomas Flegel, Gregg Kortz, Melissa Lewis, Andrea Tipold. ACVIM consensus statement on diagnosis and management of acute canine thoracolumbar intervertebral disc extrusion. J Vet Intern Med, 36(5): 1570–1596, Sep 2022. doi: 10.1111/jvim.16480. Epub 2022 Jul 25.
Natasha Olby, Jay Levine, Tonya Harris, Karen Muñana, Todd Skeen, Nick Sharp. Long-term functional outcome of dogs with severe injuries of the thoracolumbar spinal cord: 87 cases (1996–2001). J Am Vet Med Assoc, 222(6): 762–9, Mar 15 2003. doi: 10.2460/javma.2003.222.762.