Вступление
Воспалительные патологии центральной нервной системы (ЦНС) – это одни из самых распространенных заболеваний, вызывающих неврологический дефицит у собак и кошек.Данные патологии можно разделить на две принципиально разные группы:
- Инфекционные – воспалительные патологии ЦНС, вызванные вирусной, бактериальной или иной причиной.
- Неинфекционные, когда возбудителя инфекции не удается обнаружить и предполагается иммуноопосредованный механизм развития патологии4,13,14,16,21.
Обзор литературы
НИМЭМ – это зонтичный термин, под которым обычно понимают воспалительный процесс в ЦНС, вызванный, предположительно, неинфекционной причиной. В любом случае подтвердить данный диагноз удается только с помощью гистопатологических методов исследования ЦНС, например иммуногистохимии и/или молекулярного анализа, позволяющих исключить инфекционную причину патологии14.Средний возраст кошек, у которых был диагностирован НИМЭМ, составляет (по разным литературным источникам) 9,4 года13 и 7 лет14, и, хотя в самих исследованиях упоминаются и молодые животные с предполагаемым данным диагнозом, в основном эта патология встречается у кошек более старшего возраста по сравнению с собаками, страдающими НИМЭМ4,7,11. У кошек не выявлено гендерной предрасположенности, тогда как у собак чаще среди болеющих НИМЭМ встречаются самки4,11.
Клинические признаки зависят от локализации и протяженности патологии в ЦНС. В большинстве случаев начало патологии в описанных исследованиях было острым, что сходно с манифестацией заболевания у собак17,19, однако длительность проявления клинических признаков у кошек может быть недооценена из-за особенностей их темперамента, а также в связи с тем, что кошки меньше времени проводят со своими владельцами в отличие от собак.
Основным симптомом у кошек, с которыми владельцы обращаются в клинику, являются эпилептические приступы (как фокальные, так и генерализованные клонико-тонические с потерей сознания)13.
Были получены сходные данные, касающиеся собак с подозрением на гранулематозный менингоэнцефаломиелит11, а также мопсов с подозрением на некротизирующий энцефалит (в отдельных статьях)7 и йоркширских терьеров4. Авторы одной из статей, посвященной НИМЭМ13, рекомендуют обязательно помнить об этом заболевании при составлении списка дифференциальных диагнозов в тех случаях, когда ведущим симптомом у кошки (особенно среднего возраста) являются эпилептические приступы. По данным литературы, чаще всего при подозрении на НИМЭМ у собак и кошек удается обнаружить мультифокальные поражения головного мозга на МРТ4,18. Интракраниальное расположение патологии обнаруживают у 50% кошек, из них примерно у половины это мультифокальное поражение и у половины – единичный очаг в переднем мозге, а у 31% кошек обнаруживают поражение в области спинного мозга13.
Изменения на МРТ, которые удается обнаружить у кошек с подозрением на НИМЭМ, сходны с изменениями, обнаруживаемыми при наличии этой патологии у собак. Чаще всего эти изменения вариабельные, превалируют очаговые или мультиочаговые поражения с плохо определяемыми границами, гиперинтенсивные на Т2-взвешенном изображении (ВИ)3,6,7,13. Обнаружение гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ свидетельствует о воспалительном заболевании центральной нервной системы с умеренной чувствительностью (68%) и высокой прогностической ценностью (predictive value) (100%)6, при этом использование контрастирования гадолинием повышает чувствительность МР-диагностики при обнаружении воспалительных патологий12,22.
При исследовании ликвора у кошек с подозрением на НИМЭМ удается обнаружить умеренный плеоцитоз, однако у части пациентов с НИМЭМ при анализе СМЖ не удается выявить никаких изменений4. В одном из исследований, проведенных с участием собак с НИМЭМ, количество клеток в ликворе не коррелировало с тяжестью клинической симптоматики и прогнозом8. Клиническая картина изменений в анализе СМЖ неспецифична для НИМЭМ и важно, чтобы она коррелировала с данными, полученными при помощи МРТ, либо не противоречила данным, полученным при проведении МРТ.
С недавнего времени все чаще говорится о лимбическом энцефалите (ЛЭ) кошек как об иммуноопосредованной патологии, поскольку у 36% животных с диагностированным ЛЭ удается обнаружить антитела к потенциал-зависимым кальциевым каналам15. Клинические признаки, демонстрируемые кошками с ЛЭ, – это в основном фокальные эпилептические приступы с преимущественно орофациальным проявлением. Диагностика базируется на специфических клинических признаках и на обнаружении при проведении МРТ типичных поражений гиппокампа, изо-/гипоинтенсивных на Т1-ВИ и гиперинтенсивных на Т2-ВИ, кроме этого, при анализе спинномозговой жидкости удается обнаружить плеоцитоз1.
Описания терапии кошек в ветеринарной литературе носят спорадический характер.
В основном описано лечение кортикостероидами: дексаметазоном (монотерапия) или дексаметазоном (в начале терапии) с последующей заменой препарата на преднизолон. Данные о длительности лечения также малочисленные, и срок лечения варьируется от нескольких недель до многих месяцев (более 10)13. У пяти кошек в одном из исследований применяли дополнительную иммуносупрессивную терапию (ломустин, цитозина арабинозид) без выраженных нежелательных эффектов. Решение об использовании ломустина и цитозина арабинозида принималось на основании отсутствия адекватного ответа на монотерапию кортикостероидами. Применение ломустина13,20 и цитозина арабинозида10,23 хорошо описано в литературе как химиотерапия, используемая для лечения новообразований ЦНС у собак и кошек, и возможное средство для терапии собак с НИМЭМ на основании того, что эти препараты обладают иммуномодулирующим эффектом. Однако с учетом того, что в упомянутом исследовании не проводился гистопатологический анализ, можно предположить, что у кошек, ответивших на терапию ломустином и цитозина арабинозидом, изменения, обнаруженные в ЦНС, были вызваны инфильтрирующим новообразованием, например лимфомой, и по этой причине животные ответили на химиотерапию ремиссией. Как бы там ни было, в большинстве исследований, посвященных НИМЭМ у собак, гистопатологические данные не представлены по причине того, что взятие биопсийного материала паренхимы ЦНС может представлять опасность для здоровья и жизни животного.
Окончательный диагноз НИМЭМ, подкрепленный гистопатологическими данными, обычно является посмертным как у собак, так и у кошек, для прижизненной же диагностики, как правило, руководствуются клинической картиной, данными МРТ и клинического анализа СМЖ13,14.
Несмотря на то что в ветеринарной литературе встречается не так много описаний клинических случаев НИМЭМ у кошек и в основном упоминаются небольшие сроки наблюдения за животными (от 2 до 12 месяцев), в этих публикациях отмечается, что подавляющее большинство кошек достигают стойкой ремиссии без рецидива в течение всего срока наблюдения. Однако это не исключает риска развития рецидива на более поздних сроках после периодов наблюдения, указанных в статьях. В целом прогноз у кошек с воспалительными заболеваниями ЦНС описывается как плохой: 77% животных живут после постановки диагноза не более 1 года9,18.
Следует отметить, что большая часть этих данных была опубликована до того, как появилась возможность лечить инфекционный перитонит кошек с возможностью длительной ремиссии и полного выздоровления (в том числе по неопубликованным данным Ветеринарной клиники доктора Сотникова).
Как уже упоминалось в этой статье, постановка окончательного диагноза НИМЭМ на сегодняшний день возможна только благодаря патоморфологическому анализу. К сожалению, прижизненные методы получения материала для патологического исследования могут привести к значительному ухудшению состояния животного или даже к его гибели, соответственно, чаще всего окончательный диагноз НИМЭМ может быть установлен только посмертно. Изменения, обнаруженные у кошек с помощью гистологического исследования и описанные в одной из публикаций14, показали, что гистологическая картина у кошек с НИМЭМ идентична гистологическим изменениям, которые обнаруживают у собак с НИМЭМ. Описаны мультифокальный, лимфогистиоцитарный и плазматический менингоэнцефаломиелит и менингит, нейрональный некроз, отек аксонов с расширенными миелиновыми оболочками.
Описание клинических случаев
Клинический случай № 1
10 июля 2019 г. в ветеринарную клинику доктора Сотникова обратились владельцы шестилетнего кота Алекса с жалобами на то, что у питомца отказали тазовые конечности. В анамнезе в 2015 г. у кота был диагностирован острый полирадикулоневрит. На момент обращения, со слов владельцев, кот мог передвигаться только на грудных конечностях, при этом самостоятельное мочеиспускание было сохранено, однако кот не всегда мог доползти до лотка. При осмотре был выявлен тяжелый амбулаторный парапарез тазовых конечностей, рефлекс панникулюса (panniculus reflex) отсутствовал, не было обнаружено болезненности при пальпации позвоночного столба и иного неврологического дефицита.На основании неврологического осмотра патология была локализована в области T3-L3 сегментов спинного мозга и предполагались следующие дифференциальные диагнозы: дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков, арахноидальный дивертикул, интрамедуллярное новообразование, менингомиелит.
В клиническом и биохимическом анализах крови не было выявлено изменений, которые бы могли объяснить поражение ЦНС. Кардиологическое обследование не выявило отклонений. Было принято решение о проведении МР-исследования позвоночника и спинного мозга.
По результатам МРТ удалось обнаружить признаки миелопатии в сегментах спинного мозга Т1-Т3 без признаков компрессионных патологий.
Анализ ликвора выявил белково-клеточную диссоциацию (цитоз – 0,67 кл/мкл при норме 0,0–8,0; белок – 1,67 г/л при норме менее 0,45), клеточный состав представлен единичными недегенеративными нейтрофилами.
Анализ спинномозговой жидкости на наличие возможных инфекций не проводился.
Лечение
В связи с ухудшением состояния пациента было принято решение о назначении кортикостероидов (преднизолон – 0,5 мг/кг внутрь 2 раза в день). На фоне лечения состояние кота стремительно улучшалось, однако при попытке снизить дозу преднизолона < 0,25 мг/кг 1 раз в день симптомы рецидивировали. По этой причине было принято решение вернуться к дозе 0,25 мг/кг 1 раз в день и добавить к терапии лефлуномид – 4 мг/кг 1 раз в день вечером.Спустя 14 дней с момента корректировки лечения доза преднизолона была снижена до 0,1 мг/кг 1 раз в день, дозировка лефлуномида не менялась. В связи с тем что пациент на фоне проводимого лечения чувствовал себя хорошо и неврологического дефицита не отмечалось, было решено продлить терапию еще на 2 месяца. Поскольку в дальнейшем состояние кота ухудшалось при попытке отмены лечения, терапию преднизолоном и лефлуномидом продлили на неограниченный срок вплоть до пожизненного.
Контрольный осмотр пациента был проведен через 3 года, в начале февраля 2022 г. Со слов владельцев, кот чувствовал себя превосходно, сохранял физическую активность и не демонстрировал признаков болезненности или дискомфорта. Неврологического дефицита при осмотре выявлено не было.
С учетом данных МРТ и ответа на терапию основным дифференциальным диагнозом был определен НИМЭМ.
Клинический случай № 2
12 ноября 2020 г. в клинику доктора Сотникова обратились владельцы 11-летнего кота Василия с жалобой на хромоту питомца на правую грудную конечность. Со слов владельцев, кот три недели назад резко перестал нормально двигаться, потерял интерес к окружающему и начал сильно хромать.Результаты неврологического осмотра. Выявлена проприоцептивная тетраатаксия, нарушение проприоцепции было более всего выражено при проверке правой грудной конечности. Рефлексы грудных и тазовых конечностей в норме, дефицита черепно-мозговых нервов не отмечалось, проявления болезненности на приеме выявлено не было.
На основании неврологического осмотра была установлена локализация патологии в сегментах спинного мозга С1-С5. Кардиологическое обследование не выявило аномалий, клинический анализ крови был без отклонений, в биохимическом анализе крови было обнаружено умеренное повышение креатинина (172,1 ммоль/л при норме 50,0–130,0) и мочевины (11,79 ммоль/л при норме 4,0–8,0), что могло указывать на хроническую болезнь почек, однако не объясняло наличия неврологического дефицита.
По результатам МРТ был обнаружен участок миелопатии С2-С5 без признаков компрессионного поражения. Клинический анализ спинномозговой жидкости не выявил отклонений. Результат ПЦР-исследования спинномозговой жидкости не подтвердил наличия коронавируса кошек, вирусного иммунодефицита кошек, лейкоза (ДНК и РНК) и токсоплазмоза.
Лечение
После исключения инфекционных причин миелопатии было принято решение о лечении с применением преднизолона в дозе 1 мг/кг 2 раза в день. Через 7 дней состояние кота значительно улучшилось, после чего доза преднизолона была снижена до 0,5 мг/кг 2 раза в день. Дальнейшее снижение дозы преднизолона, в том числе и в комбинации с иными иммуномодуляторами, приводило к ухудшению симптоматики, в связи с чем было решено продолжать лечение препаратом в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в день.Контрольный осмотр пациента проводился в январе 2022 г. У кота сохранялась легкая проприоцептивная атаксия, однако (со слов владельцев) он не испытывал дискомфорта или болезненных ощущений. Было решено провести контрольную МРТ. Изменения на контрольном исследовании соответствовали признакам миелопатии шейного отдела спинного мозга, однако отмечалась значительная положительная динамика по сравнению с картиной предыдущего МРТ.
С учетом данных МРТ и ответа на терапию основным дифференциальным диагнозом был определен НИМЭМ.
Заключение
Долгое время в ветеринарной медицине бытовало мнение, что у кошек не встречаются неинфекционные иммуноопосредованные воспалительные процессы центральной нервной системы. Возможно, это связано с тем, что у кошек существует большее, чем у собак, количество заболеваний, которые могут длительное время не сопровождаться клинической симптоматикой, но при этом возбудители этих заболеваний могут определяться с помощью лабораторных методов исследования (вирус иммунодефицита кошек, вирус лейкоза кошек, токсоплазмоз и т. д.). С другой стороны, многие из этих возбудителей при активации инфекции могут приводить к мультифокальному поражению ЦНС.Тем не менее на сегодняшний день появляется все больше доказательств того, что наравне с собаками кошки могут болеть НИМЭМ, что обязывает ветеринарного врача включать НИМЭМ в список дифференциальных диагнозов у кошек с признаками поражения ЦНС.
Список литературы:
- Bohn A. A. et al. Cerebrospinal fluid analysis and magnetic resonance imaging in the diagnosis of neurologic disease in dogs: a retrospective study //Veterinary clinical pathology. – 2006. – Т. 35. – № 3. – С. 315–320.
- Bradshaw J. M., Pearson G. R., Gruffydd-Jones T. J. A retrospective study of 286 cases of neurological disorders of the cat //Journal of Comparative Pathology. – 2004. – Т. 131. – № 2–3. – С. 112–120.
- Cherubini G. B. et al. Characteristics of magnetic resonance images of granulomatous meningoencephalomyelitis in 11 dogs //Veterinary Record. – 2006. – Т. 159. – № 4. – С. 110–115.
- Granger N., Smith P. M., Jeffery N. D. Clinical findings and treatment of non-infectious meningoencephalomyelitis in dogs: a systematic review of 457 published cases from 1962 to 2008 //The Veterinary Journal. – 2010. – Т. 184. – № 3. – С. 290–297.
- Kipar A. et al. Immunohistochemical characterization of inflammatory cells in brains of dogs with granulomatous meningoencephalitis //Veterinary Pathology. – 1998. – Т. 35. – № 1. – С. 43–52.
- Lamb C. R. et al. Magnetic resonance imaging findings in 25 dogs with inflammatory cerebrospinal fluid //Veterinary Radiology & Ultrasound. – 2005. – Т. 46. – № 1. – С. 17–22.
- Levine J. M. et al. Epidemiology of necrotizing meningoencephalitis in Pug dogs //Journal of veterinary internal medicine. – 2008. – Т. 22. – № 4. – С. 961–968.
- Lowrie M., Smith P. M., Garosi L. Meningoencephalitis of unknown origin: investigation of prognostic factors and outcome using a standard treatment protocol //Veterinary Record. – 2013. – Т. 172. – № 20. – С. 527–527.
- Marioni‐Henry K. et al. Prevalence of diseases of the spinal cord of cats //Journal of Veterinary Internal Medicine. – 2004. – Т. 18. – № 6. – С. 851–858.
- Menaut P. et al. Treatment of 11 dogs with meningoencephalomyelitis of unknown origin with a combination of prednisolone and cytosine arabinoside //Veterinary Record. – 2008. – Т. 162. – № 8. – С. 241–245.
- Munana K. R., Luttgen P. J. Prognostic factors for dogs with granulomatous meningoencephalomyelitis: 42 cases (1982–1996) //Journal of the American Veterinary Medical Association. – 1998. – Т. 212. – № 12. – С. 1902–1906.
- Negrin A. et al. Results of magnetic resonance imaging in 14 cats with meningoencephalitis //Journal of feline medicine and surgery. – 2007. – Т. 9. – № 2. – С. 109–116.
- Negrin A., Spencer S., Cherubini G. B. Feline meningoencephalomyelitis of unknown origin: A retrospective analysis of 16 cases //The Canadian Veterinary Journal. – 2017. – Т. 58. – № 10. – С. 1073.
- Nessler J. et al. Meningoencephalomyelitis of Unknown Origin in Cats: A Case Series Describing Clinical and Pathological Findings //Frontiers in veterinary science. – 2020. – С. 291.
- Pakozdy A. et al. Suspected limbic encephalitis and seizure in cats associated with voltage‐gated potassium channel (VGKC) complex antibody //Journal of Veterinary Internal Medicine. – 2013. – Т. 27. – № 1. – С. 212–214.
- Platt S., Freeman A. C. Neck and back pain //BSAVA manual of canine and feline neurology. – BSAVA Library, 2013. – С. 252–270.
- Rassnick K. M. et al. Lomustine for treatment of mast cell tumors in cats: 38 cases (1999–2005) //Journal of the American Veterinary Medical Association. – 2008. – Т. 232. – № 8. – С. 1200–1205.
- Singh M. et al. Inflammatory cerebrospinal fluid analysis in cats: clinical diagnosis and outcome //Journal of Feline Medicine & Surgery. – 2005. – Т. 7. – № 2. – С. 77–93.
- Talarico L. R., Schatzberg S. J. Idiopathic granulomatous and necrotising inflammatory disorders of the canine central nervous system: a review and future perspectives //Journal of Small Animal Practice. – 2010. – Т. 51. – № 3. – С. 138–149.
- Uriarte J. L. et al. Lomustine treatment in noninfectious meningoencephalitis in 8 dogs //20th Annual Symposium of the European College of Veterinary Neurology. Bern (Switzerland). – 2007. – С. 508.
- Windsor R. C. et al. Cerebrospinal fluid eosinophilia in dogs //Journal of veterinary internal medicine. – 2009. – Т. 23. – № 2. – С. 275–281.
- Young B. D. et al. Evaluation of standard magnetic resonance characteristics used to differentiate neoplastic, inflammatory, and vascular brain lesions in dogs //Veterinary Radiology & Ultrasound. – 2014. – Т. 55. – № 4. – С. 399–406.
- Zarfoss M. et al. Combined cytosine arabinoside and prednisone therapy for meningoencephalitis of unknown aetiology in 10 dogs //Journal of small animal practice. – 2006. – Т. 47. – № 10. – С. 588–595.
vetpeterburg