Видимые изменения и поражения на коже – это то, с чем чаще всего дерматологический пациент поступает на прием. Явные жалобы со стороны владельца будут включать те изменения, которые прежде всего бросаются в глаза. Однако в большинстве своём эти проявления оказываются вторичными по отношению к истинным проблемам кожи. Несмотря на это, необходимость в лечении данных процессов и взятии их под контроль остается.
Чтобы определиться с выбором препаратов для лечения, необходимо проводить диагностические дерматологические тесты на приеме и уже предметно, конкретно выбирать препарат, учитывая выявленную микрофлору, локализацию процессов и даже степень дискомфорта, вызванного поражениями.
С учетом вышесказанного нередко требуются препараты, сочетающие несколько разнонаправленных действующих веществ, а также компонент, подавляющий воспаление обрабатываемого участка.
Особенности комбинированных препаратов для местного применения
При упоминании комбинированных препаратов для местного применения речь идет в основном о коммерческих вариантах лекарственных средств, содержащих в своем составе антимикробный, антигрибковый и противовоспалительный компоненты.В своей дерматологической практике автор статьи чаще всего использует препарат в форме капель для наружного применения, содержащий миконазол, полимиксин В и преднизолона ацетат. Благодаря подобной комбинации действующих веществ этот препарат обладает широким спектром активности, что надежно и весьма удобно, а при соблюдении рекомендуемых доз и мер предосторожности не оказывает местно-раздражающего, резорбтивно-токсического и сенсибилизирующего действия. При выборе препарата для пациента с выраженной болезненностью поражений на коже ключевым фактором являются свойства, перечисленные выше.
Миконазол – синтетический производный имидазола, изменяющий проницаемость клеточной стенки некоторых грамположительных бактерий, а также препятствующий синтезу эргостерола оболочки и плазматических мембран грибов. Полимиксин В, входящий в состав препарата, дополняет его бактерицидное действие, нарушая целостность цитоплазматической мембраны грамотрицательных бактерий, а преднизолона ацетат, являясь синтетическим глюкокортикоидом, оказывает местное противовоспалительное и противоэкссудативное действие, уменьшает зуд и способствует заживлению поврежденных тканей.
Опыт клинического применения
Клинический случай № 1
На прием поступил пациент – 5-летняя сука породы бультерьер по кличке Мона. В анамнезе – подтвержденный диагноз «аллергия на компонент воздушной среды (атопический дерматит) с ярко выраженной сезонностью». Зимой Мона обычно живет спокойно, и, по словам владельца, зуд в этот период можно максимально оценивать на 1–2 балла, то есть он совершенно незаметен и не беспокоит животное. С поздней весны по раннюю осень зуд и развитие вторичных инфекций кожи оценивались на 9–10 баллов из 10, в связи с чем собака и поступила на прием. Диагностика аллергий у этого пациента была проведена автором статьи еще в прошлом сезоне, и владелец точно выполнял все выданные тогда рекомендации. Собаке проводятся регулярные круглогодичные обработки от эктопаразитов препаратом в таблетированной форме с действующим веществом флураланер, а также владельцем осуществляются ежемесячные обработки внешней среды (квартиры) препаратом в аэрозольной форме с комбинацией трех действующих веществ: перметрин, пиперонилбутоксид, пирипроксифен. Для исключения пищевой аллергии была проведена элиминационная диета с этапом провокации, по итогам которой был сделан вывод о том, что аллергической реакции на компоненты пищи у Моны нет.На первичном приеме были выявлены зуд на 9–10 баллов из 10, выраженная диффузная эритема кожи на теле, папуло-пустулезный дерматит вентральной части тела (грудь, живот, пах, внутренняя часть бедер), наружный смешанный отит, эрозивно-язвенный пододерматит, хромота (фото 1-3).
Учитывая уже имеющийся у пациента диагноз, важно понимать необходимость не только устранения вышеописанных проявлений, но и взятия их под контроль с целью повышения качества жизни животного.
Лечение
По результатам первичного обследования у врача пациенту была назначена следующая терапия:- Оклацитиниб в дозе 0,6 мг/кг 2 раза в день 2 недели, затем перейти на кратность приема 1 раз в день в той же дозе до повторного приема. С учетом того, что первый контроль будет осуществлен не ранее чем через 3 недели, было важно наблюдать за появлением зуда у пациента при изменении кратности приема препарата, на основании чего следовало проводить корректировку назначений с целью поиска индивидуальной минимальной и эффективной дозы.
- Амоксициллин с клавулановой кислотой (в таблетированной форме) системно в дозе 25 мг/кг.
- Купать собаку 2 раза в неделю по следующей схеме: первым наносится шампунь, содержащий 4%-ный хлоргексидин (выдерживать 7–10 минут, затем смыть), после чего наносится увлажняющий, успокаивающий кожу шампунь (также выдерживать 7–10 минут и смыть). Шампуни не следует смешивать между собой. Предложенная комбинация показала хорошую эффективность в местной терапии при наличии сильно раздраженной кожи, поскольку не стоит забывать о том, что антибактериальные шампуни достаточно сильно сушат кожу и могут вызывать усиление эритемы, раздражения и зуда.
Подобная комбинация позволит не только справиться с увеличенной популяцией условно-патогенной микрофлоры в области поражений, но и подавить воспаление. Поскольку особенностью эрозивно-язвенного пододерматита является его выраженная болезненность, это важно учитывать при выборе препарата для местного применения, который не должен вызывать щипания и других дискомфортных ощущений (то есть препарат не должен оказывать местного раздражающего действия).
Перед применением препарата «3 в 1» необходимо очистить поверхности от загрязнений, корок и гноя. Для очищения стенок наружного слухового прохода (НСП) дополнительно были назначены промывания НСП лосьонами для ушей, содержащими кислоты, 1 раз в неделю. Для очищения поверхности кожи межпальцевых пространств использовался 0,05%-ный раствор хлоргексидина перед каждым нанесением препарата. Кратность использования препарата «3 в 1» составляла 2 раза в день (до повторного приема) в обоих случаях. Важно не допускать слизывания животным препарата.
Повторный прием состоялся ровно через 3 недели. Владелец отметил высокую эффективность местного применения препарата «3 в 1» в области межпальцевых пространств. Хромота прекратилась через 3 дня, и уже к концу первой недели площадь поражений заметно сократилась. На момент осмотра в межпальцевых пространствах были выявлены умеренная эритема кожи и единичные папулы. В других областях также была отмечена положительная динамика на фоне лечения. Фото 4,5.
Корректировка терапии на повторном приеме заключалась в изменении кратности приема препаратов с целью поддержания полученного результата и предотвращения развития подобных процессов в дальнейшем. В схеме терапии были оставлены препарат для контроля зуда и комбинированные капли «3 в 1» для инстилляции в наружные слуховые проходы обоих ушей 1 раз в 3–4 дня (индивидуальная кратность проактивного лечения) и местного нанесения на область межпальцевых пространств лап 2 раза в день после прогулки и очищения поверхностей 0,05%-ным раствором хлоргексидина.
Контроль, проведенный через месяц, показал стабильно хорошее состояние поверхностей кожи без признаков воспаления, что дополнительно подтверждает высокую эффективность местного применения препарата «3 в 1» в лечении вторичных инфекций кожи.
Клинический случай № 2
Собака породы питбультерьер по кличке Джули поступила на прием по причине воспаления мозолей в области локтей. Эта проблема является скорее косметической, требующей постоянного ухода на протяжении всей жизни животного, при этом важно не допускать воспаления в данной области.На фото 6 можно заметить признаки глубокого воспаления кожи, наличие фистулы, что требует сочетания системной и местной терапии.
В качестве системного антимикробного препарата был выбран амоксициллин с клавулановой кислотой в таблетированной форме для перорального приема в дозе 25 мг/кг в течение 3 недель. Для местного применения был назначен препарат «3 в 1» 2 раза в день (наносить тонким слоем) также в течение 3 недель. Результаты лечения показаны на фото 7.
Клинический случай № 3
В анамнезе у собаки по кличке Ирхан (немецкий дратхаар, 1 год 7 месяцев) – хроническое воспаление кожи симметрично между пятым и четвертым пальцами на тазовых конечностях. Других дерматологических жалоб, по данным анамнеза и осмотра, не было.Пациент с подобными жалобами должен быть также направлен на прием ветеринарного врача-ортопеда, поскольку причинами возникновения пододерматитов, в особенности симметрично поражающих конечности и со строгой локализацией процесса (т.е. процесс не распространяется на все межпальцевые пространства лапы), могут быть ортопедические патологии, например дисплазия тазобедренного сустава, которая и была диагностирована у Ирхана. Собака неправильно переносила вес на латеральную поверхность пятого пальца, что и стало первопричиной развития дерматологической патологии в данном случае. Выбранная стратегия объединяла лечение воспаления в межпальцевом пространстве и закрепление полученных терапевтических результатов до устранения первопричин.
В качестве препарата для местного применения был выбран препарат «3 в 1», кратность приема – 2 раза в день в течение 3 недель. На повторном приеме отмечалась положительная динамика в лечении (фото 8, 9). Данный препарат был оставлен для рутинного применения 1 раз в 3–5 дней в качестве проактивного лечения с обязательным контролем состояния кожи (1 раз в 3–4 недели).
Заключение
Комбинированный препарат в форме капель для наружного применения, содержащий миконазол, полимиксин В и преднизолона ацетат (препарат «3 в 1»), показал свою высокую эффективность в комплексной терапии пододерматитов и является препаратом выбора, особенно при выраженной болезненности пораженных областей в периоды обострения вторичных кожных инфекций.Мягкое, не раздражающее кожу действие является важным критерием выбора данного препарата, наряду с его антимикробной, антигрибковой активностью и противовоспалительным эффектом.
Автор статьи считает, что эмоциональный статус дерматологических пациентов чрезвычайно важен, а поскольку полностью исключить возможность повторных встреч с инфекцией не представляется возможным, необходимо превратить проведение пациенту вынужденных поддерживающих манипуляций в комфортную рутину.
vetpeterburg