Новые поиски решений для терапии наружного отита у собак

Автор: Руппель В. В., к.в.н., ветеринарный врач-дерматолог Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург, ул. Репищева, 13.

Согласно сложившимся в ветеринарной медицине представлениям, существуют четыре основных аспекта, имеющих ключевое значение для развития отитов у собак. Среди них – первичные и вторичные причины, поддерживающие и предрасполагающие факторы. Авторы, систематизировавшие эти ключевые аспекты, объединили их англоязычной аббревиатурой PSPP (Primary, Secondary, Perpetuating, Predisposing). А для того, чтобы подчеркнуть комплексный подход к решению данной проблемы, обозначили алгоритм диагностики и терапии как систему мер, основанную прежде всего на понимании причин и факторов, значимых для возникновения и течения отитов у собак (PSPP System).

К первичным относятся следующие причины: аллергии; аутоиммунные и эндокринные заболевания; болезни, негативно влияющие на физиологию процесса кератинизации; инородные тела;  нарушения со стороны придаточных желез кожи, выстилающей слуховые ходы; иммуноопосредованные и паразитарные болезни, а также иные различные болезни (хондрит ушного хряща, комплекс эозинофильной гранулемы, идиопатический воспалительный/гиперпластический отит у кокер-спаниелей, ювенильный целлюлит, пролиферативный некротизирующий отит у кошек).

Вторичные причины по сути своей являются некоторыми факторами, ухудшающими состояние уже больного уха, имеющего воспаление (из-за первопричины). В качестве этих факторов выступают бактерии-кокки (Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus), бактерии-палочки (Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli, Klebsiella, Corynebacterium), грибы (в подавляющем количестве случаев Aspergillus spp., Candida, Malassezia spp.), всевозможные химические раздражители (например, спирт, пропиленгликоль), физические факторы (например, избыточная влажность в слуховом ходе, дополнительная травма ушными палочками). 

Помимо первичных и вторичных причин, выделяют предрасполагающие и поддерживающие факторы. 

Предрасполагающие факторы возникают еще до развития отита. Они связаны, например, с особенностями строения ушей у различных пород собак (вислоухость, стенотический слуховой канал (у шарпеев), чрезмерный рост волос в слуховых ходах и прочее), что в дальнейшем может способствовать развитию отита. 

Поддерживающие факторы, как правило, возникают при условии хронического течения отитов, и их наличие препятствует хорошему излечению отитов даже в тех случаях, когда терапия направлена на взятие под контроль первичных и вторичных причин. Следствием этого являются частые рецидивы клинически выраженных отитов или их субклиническое течение. К этим факторам можно отнести нарушения миграции эпителиальных клеток, формирующих выстилку слухового хода; различные изменения, наблюдающиеся в ушном канале (например, пролиферативные изменения и стеноз слухового хода); нарушение целостности барабанной перепонки (дивертикул, рубец, разрыв); нарушения со стороны придаточных желез (воспаление, гиперплазия); минерализацию тканей слухового хода; опутствующие воспалительные процессы среднего уха.

Таким образом, врачу-клиницисту важно брать под контроль все причины и факторы, перечисленные выше. Только такой подход считается оптимальным для решения проблем, связанных с отитом у собак (равно как и у кошек)^1-3. 

Несмотря на наличие определенных систематизированных подходов к данной проблеме, она по целому ряду причин все еще остается не решенной до конца. Следует упомянуть о том, что отит не ограничивается поражением только наружного уха, зачастую страдают также среднее ухо и внутреннее ухо, что обусловливает тяжесть течения заболевания. Так, к примеру, существуют породные особенности, предрасполагающие к развитию отитов, которые минуют наружное ухо (например, у брахицефалических пород развивается средний отит по причине генетически обусловленной мальформации костей черепа, а у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей формируется первичный секреторный отит среднего уха). 

Все большее внимание уделяется микрофлоре, населяющей слуховые ходы. Очевидно, это связано с пониманием того, что развитие резистентности у микробов к антибиотикам стало печальной реальностью в современных условиях. В этой связи в относительно недавних публикациях отмечается необходимость проведения серьезных исследований, направленных на выяснение роли участия бактерий в развитии тех или иных патологий у собак. В частности, в опубликованных данных сообщается, что при проведении обследования у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей, страдающих первичным секреторным отитом среднего уха, у 68 % из них проводили посевы из наружного и среднего уха. В результате у 81 % собак из этой группы бактерии не высеялись из наружного слухового хода, у 67 % – из среднего уха, а 56 % собак вообще не имели роста бактерий ни в наружном, ни в среднем ухе. Обычно (если иметь в виду рост той или иной микрофлоры на питательных средах) речь шла о Staphylococcus Pseudintermedius. Надо полагать, что роль участия бактерий в развитии этого процесса остается невыясненной⁴. 

Внимания заслуживает исследование, посвященное характеристике микрофлоры, населяющей слуховые ходы у здоровых и больных (имеющих отиты) собак. В рамках исследования применяли метод ПЦР. Оказалось, что микрофлора слуховых ходов (в целом) более разнообразна, чем было принято считать в предшествующих исследованиях, когда ученые применяли метод посева. В здоровых ушных каналах чаще всего встречались бактерии, принадлежащие к таким отделам, как Firmicutes (доминировали бактерии рода Romboutsia, Megamonas и Holdemanella), Proteobacteria (преобладали бактерии рода Succinivibrio, Haemophilus и Anaerobiospirillum) и Bacteroidetes (бактерии рода Prevotella, Bacteroides и Porphyromonas). В больных ушных каналах преимущественно обнаруживались бактерии отделов Firmicutes (наиболее часто встречались бактерии рода Staphylococcus, Streptococcus и Blautia), за ними по численности следовали Actinobacteria (Corynebacterium, Bifidobacterium и Collinsella) и Proteobacteria (преобладали Pseudomonas, Escherichia/Shigella и Acinetobacter). Было также выявлено, что у животных с отитом значительно возрастало количество бактерий рода Staphylococcus и Pseudomonas, которые являются важными патогенами при отите у собак. Исследования подтвердили, что на долю отитов, вызванных Pseudomonas aeruginosa, приходится 11–13 % случаев болезни, кроме того, эта бактерия способна формировать биопленку, затрудняющую лечение больных животных^{5 6}.

Помимо бактериальной микрофлоры, при отитах актуальным является развитие грибковой инфекции. Обзор недавних публикаций указывает на то, что были проведены исследования, позволяющие оценить характер грибковой микрофлоры, находящейся в слуховых ходах как у здоровых, так и у больных собак. Как отмечают авторы одной из научных статей⁷, в более ранних исследованиях, опиравшихся на метод посева материала на питательные среды, из ушного канала у собак с отитом удавалось выделить грибы Malassezia, Candida и Aspergillus spp. или только M. pachydermatis. В более поздних исследованиях в слуховых ходах здоровых собак методом посева в 65 % образцов обнаруживались Penicillium spp., в 19 % образцов – Aspergillus spp., а оставшиеся 16 % разделили между собой грибы иных видов. 

Целью исследования, которое провели Juraj Korbelik et al.⁷, была оценка микобиотического разнообразия наружного слухового хода у здоровых собак и собак с наружным отитом. Особенностью проведенного исследования стало использование метода ПЦР. В образцах были идентифицированы грибы из 10 различных отделов. Количественно доминирующими у здоровых собак стали представители отделов Ascomycota и Basidiomycota (медианы встречаемости – 94,2 и 5,7 % соответственно). Среди Ascomycota чаще всего встречались грибы рода Aureobasidium (21,8 %), Alternaria (9,74 %) и Mycosphaerella (0,003 %). Среди Basidiomycota – грибы рода Vishniacozyma (0,190 %), Rhodotorula (0,130 %) и Filobasidium (0,098 %). А у собак с наружным отитом преобладали грибы рода Basidiomycota (96,6 %) и Ascomycota (0,036 %). Среди представителей Basidiomycota в наибольшем количестве были выделены грибы рода Malassezia (96,8 %), Filobasidium (0,001 %) и Holtermanniella (0,001 %). Среди Ascomycota преобладали грибы рода Mycosphaerella (0,002 %), Cladosporium (0,001 %) и Candida (0,001 %)⁷. 

Также интерес представляет исследование, в котором была определена разница между составом микробной флоры у здоровых собак и у собак с атопическим дерматитом.

В нем также оценили стабильность разнообразия микробиоты уха с течением времени. Для тестирования использовался метод секвенирования гена 16S рРНК, который использует данные о нуклеотидных последовательностях выделенных чистых культур. Мнение авторов оказалось схожим с выводами, опубликованными Victoria H. Robinson⁶, и заключалось в том, что метод посева не позволяет полноценно оценить состояние микрофлоры слуховых ходов. В своем исследовании авторы показывают, что при использовании метода ПЦР выявляется значительно большее разнообразие микрофлоры слуховых ходов, чем было установлено ранее с использованием метода посева на питательную среду. Кроме того, микрофлора у собак с атопическим дерматитом отличается от таковой у здоровых собак. Так, у здоровых собак в значительном количестве была обнаружена Escherichia spp., тогда как у собак с атопическим дерматитом ее число значительно снижалось за счет других бактерий, в том числе Staphylococcus spp. Авторы предполагают, что Escherichia spp. выполняет защитную роль в ушном канале у собак, снижая количество патогенных видов бактерий и, возможно, влияя на местный иммунитет, как это происходит у людей с воспалительным заболеванием кишечника⁸. 

Таким образом, безусловный интерес представляет состояние микрофлоры слуховых ходов, представленной как бактериями, так и грибами. С одной стороны, рутинной диагностикой является цитологическое исследование, а посев или ПЦР для идентификации бактерий/грибов на сегодняшний день не проводится в клинической практике. С другой стороны, как уже было отмечено, бактерии могут проявлять устойчивость к антибиотикам. В свою очередь, это может стать проблемой в клинической практике, когда без посевов обойтись не удастся, так как стандартная терапия, предполагающая выбор лекарственного средства только на основании цитологического исследования, может оказаться неэффективной. Что касается среднего отита, то на сегодняшний день в случае разрыва барабанной перепонки посев является рекомендуемой диагностической процедурой9. 

В связи с различными сложностями, которые могут возникать при условии наличия устойчивой бактериальной микрофлоры в слуховых ходах, рациональным представляется поиск различных лекарственных средств либо оценка уже применяемых препаратов для лечения отитов. 

Этим поиском обусловлено проведение различных исследований. В частности, было проведено определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) сульфадиазина серебра и иных антимикробных препаратов в отношении штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных при наружном отите у собак. Большинство культур P. aeruginosa продемонстрировали чувствительность к амикацину, колистину, гентамицину, имипенему и марбофлоксацину. МИК для сульфадиазина серебра составила 1–64 мкг/мл. Авторы отмечают, что 1%-ная концентрация сульфадиазина серебра в коммерчески доступном продукте значительно выше МИК, обнаруживаемой в проведенном исследовании. Это позволяет успешно его использовать для лечения отитов, вызванных P. аeruginosa¹⁰.

Медицинский мед как лекарственное средство для лечения отитов, вероятно, может стать вариантом альтернативного выбора по отношению к антибиотикам. Так, in vitro была продемонстрирована эффективность медицинского меда против бактериальных и грибковых агентов. Однако, по мнению исследователей, для полного понимания возможного эффекта требуются дальнейшие исследования in vivo¹¹. 

Таким образом, интерес к теме терапии отитов не угасает и ученые находятся в поиске решений для трудных случаев, которые (с большой долей вероятности) могут быть обусловлены наличием Pseudomonas spp. Впрочем, следует отметить, что чаще всего практикующий врач все же столкнется со стандартным случаем, при котором цитологическое исследование позволит обнаружить обычный набор микроорганизмов: Staphylococcus spp. и Malassezia spp. В такой ситуации рациональным представляется использование препаратов первого выбора. В частности, в руководстве к использованию антибиотиков9 в качестве такого средства предлагается флорфеникол, входящий в состав препарата «Осурния» (Elanco Animal Health). Этот препарат в 1 дозе (1,2 г) содержит 10 мг тербинафина, 10 мг флорфеникола и 1 мг бетаметазона ацетата. Наш клинический опыт, а также опыт коллег указывает на его эффективность при использовании у собак, которые страдают отитами и имеют в качестве вторичной причины либо моно-, либо смешанные инфекции, представленные Staphylococcus spp. и Malassezia spp. 

Удобство использования препарата включает возможность его введения в слуховой ход с интервалом 1 раз в неделю. Помимо этого, после применения препарата «Осурния» у собак была отмечена устойчивая ремиссия, сохранявшаяся в течение 35 суток¹². 

Большинство отитов связано с аллергическими болезнями, к примеру, 75 % случаев хронического отита были ассоциированы с атопическим дерматитом. При этом авторы отмечают, что аллергия на воздушные аллергены (у 5 % собак) может быть представлена только отитом без сопутствующих дерматитов. Иные данные указывают на то, что 83 % собак с атопическим дерматитом имеют в истории болезни клинические проявления отитов. 

Таким образом, отиты очень часто сопровождают аллергии^13-16, именно поэтому врачу представляется важным иметь в лекарственном арсенале такой препарат, который, с одной стороны, устранил бы наиболее часто встречающуюся вторичную причину (представленную самыми распространенными микроорганизмами), а с другой – взял бы первичную причину (аллергию) под длительный контроль.