Основной целью хирургии катаракты является восстановление зрения пациента.
Качество зрения зависит от многих факторов, но одним из ведущих является прозрачность светопроводящих сред глаза. Для полноценного зрения глаз обязан пропускать свет до сетчатки без значительных потерь, при этом светопроводящие среды глаза должны быть прозрачными.
Капсула хрусталика является одной из тех структур, которые могут значительно снизить зрение пациента после удаления катаракты. Капсула мутнеет, и происходить это может по разным причинам. Помутневшая капсула может доставить много хлопот врачу, животному и владельцу. И далеко не всегда прозрачность капсулы можно восстановить.
Фиброз (помутнение капсулы хрусталика) является одним из самых распространенных осложнений после операций по удалению катаракты у собак. По мнению автора статьи, это осложнение развивается практически в 100 % случаев, поскольку незначительные изменения на капсуле после хирургических манипуляций есть всегда. Можно столкнуться с утверждением, что капсула хрусталика не имеет помутнений после удаления катаракты. Ошибочность такого суждения, вероятно, заключается в том, что наблюдающий за подобными пациентами специалист просто не считает незначительные помутнения какой-либо проблемой и не приравнивает их к послеоперационным осложнениям.
При слабовыраженном помутнении капсулы владелец животного не замечает каких-либо признаков проблемы, поскольку зрение у животного отличное или хорошее. Если помутнение капсулы хрусталика выражено умеренно или сильно, то владелец замечает изменения во внешнем виде глазного яблока, жалуется на помутнение зрачка и снижение уровня зрения у животного.
Почему капсула хрусталика мутнеет?
Сама по себе капсула хрусталика состоит из коллагена, и свойства ее не меняются. Она остается прозрачной, но на ее поверхности могут фиксироваться хрусталиковые массы, фибрин, пигмент – именно это и делает ее менее прозрачной. Реже капсула хрусталика становится непрозрачной из-за нарушения развития глазного яблока. Также капсула хрусталика мутнеет в результате развития на ней складок, что может быть следствием неидеальной техники капсулотомии из-за неправильного выбора размера искусственного хрусталика, разрыва капсулы в результате операции или развития вторичной катаракты.Катаракта на стадии резорбции
Катаракта проходит ряд стадий. Последняя стадия – резорбция катаракты. Во время данной стадии вещество хрусталика, которое в норме не имеет плотной связи с капсулой хрусталика, может прилипать к капсуле.Эта плотная связь между веществом хрусталика и капсулой хрусталика значительно осложняет удаление катаракты по следующим причинам:
- Вещество неохотно отделяется от капсулы или не отделяется совсем. Борьба с этим требует от хирурга более агрессивных действий. В результате травматичность операции повышается, она занимает больше времени, что увеличивает риск развития различных осложнений.
- Часто отделить вещество хрусталика полностью не представляется возможным, и капсула остается спаянной с фрагментами вещества хрусталика. Это может значительно снижать прозрачность капсулы после операции. Мутная капсула хрусталика = низкий уровень зрения.
- В тех случаях, когда капсула хрусталика имеет значительные помутнения, которые находятся в зоне оптической оси глаза (передняя и задняя капсулы на полюсах хрусталика), ее необходимо удалить. Обычно проблему составляют помутнения на задней капсуле хрусталика, в центральной ее части. Заднюю капсулу удаляют с помощью интраокулярных пинцетов или других специальных инструментов. Задняя капсула намного тоньше передней, и ее удаление требует более деликатных действий по сравнению с удалением передней капсулы хрусталика. Есть мнение, что задняя капсулотомия значительно повышает риск осложнений в заднем сегменте глазного яблока и может способствовать развитию патологий стекловидного тела и сетчатки. Следует напомнить, что после операции по удалению катаракты одними из самых тяжелых являются осложнения на сетчатке, а именно отслоение сетчатки. Если развивается отслоение сетчатки, то оно крайне часто приводит к потере зрения на прооперированном глазном яблоке. В своей практике автор старается не проводить заднюю капсулотомию, используя ее только в крайних случаях (фото 1).
Вторичная катаракта
Вторичной катарактой называют несколько состояний. Одно из них является осложнением удаления катаракты, которое заключается в том, что после удаления основного вещества хрусталика на капсуле (в области экватора хрусталика на внутренней стороне капсулы) остаются зоны, где в течение нескольких месяцев можно заметить рост вновь образованного вещества хрусталика. Этот слой коры хрусталика разрастается по внутренней поверхности капсулы и приводит к ее изменениям: капсула хрусталика теряет прозрачность, может сжиматься. В тяжелых случаях это может приводить к смещению искусственного хрусталика (фото 2).Также следует помнить, что вещество хрусталика является антигенным для собственного глазного яблока, поэтому вновь появившееся вещество хрусталика вызывает хроническое воспаление сосудистой оболочки глазного яблока – увеит. Данное осложнение чаще встречается у молодых собак.
Профилактировать это осложнение можно, тщательно зачищая зоны роста хрусталика во время проведения операции по удалению катаракты. Данный этап является важнейшим условием успешного лечения катаракты.
Тщательное удаление хрусталиковых масс с внутренней поверхности капсулы хрусталика значительно снижает послеоперационное воспаление и деформацию капсулы хрусталика.
В легких случаях развития вторичной катаракты, когда воспаление сосудистой оболочки успешно поддается контролю с помощью местных нестероидных противовоспалительных препаратов, а объем вещества хрусталика не увеличивается, можно не предпринимать активных действий, а наблюдать, используя местную терапию. В практике автора были случаи, когда вещество хрусталика в конце концов рассасывалось (фото 3).
В тяжелых случаях (при сильном разрастании вещества хрусталика, приводящем к снижению зрения и вызывающем значительное воспаление) необходимо проводить повторную операцию, в процессе которой вещество хрусталика аспирируют, капсулу хрусталика заново полируют, зоны роста хрусталика зачищают.
Здесь следует отметить, что современные интраокулярные линзы (искусственный хрусталик) обладают специальными свойствами, профилактирующими послеоперационные осложнения, связанные с разрастанием хрусталиковых масс по капсуле. Гаптические элементы линзы направлены в сторону передней капсулы хрусталика, что способствует более плотному контакту между оптическим элементом линзы и задней капсулой хрусталика. Края оптической части линзы имеют специальную форму, препятствующую миграции вещества хрусталика по капсуле в той области, где она соприкасается с линзой. Также капсула хрусталика, плотно облегающая линзу, «запирает» вещество хрусталика внутри капсульной сумки, и оно не контактирует с внутриглазной жидкостью. Это может снижать степень послеоперационного воспаления сосудистой оболочки (фото 4А, 4Б. Интересный случай вторичной катаракты у молодой кошки. Большое количество хрусталиковых масс располагается по экватору внутри капсульного мешка, но центральная область совершенно свободна от хрусталиковых масс. Это произошло благодаря плотному контакту между передней и задней капсулой хрусталика. Данная кошка наблюдалась в клинике 2 года после проведения операции и была полностью стабильной).
Вывод: установка линзы является важной частью операции по удалению катаракты. Искусственный хрусталик играет большую роль в профилактике послеоперационного снижения прозрачности капсулы хрусталика (фото 5, 6).
Проводить удаление катаракты без последующей установки искусственного хрусталика можно только в случае значительных изменений капсулы хрусталика (разрывы, нарушение развития и т. д.), когда есть большая вероятность смещения искусственного хрусталика в послеоперационный период. В Санкт-Петербурге владельцы животных часто сообщают о том, что им в клиниках страны предлагали удаление катаракты без установки линзы. Автор считает подобный подход ошибкой (фото 7. Отличный результат удаления катаракты у собаки через 1 год после операции. Хорошее состояние глаза до операции + тщательная обработка периферии капсулы хрусталика + капсулотомия чуть меньшего диаметра по сравнению с диаметром оптической части линзы + немного удачи = хороший результат операции).
Хронический увеит является частым осложнением катаракты и может продолжаться после ее удаления. Продукты воспаления способны оседать на внутренних поверхностях глазного яблока, в том числе на поверхности капсулы хрусталика и искусственной линзы. Нередко хроническое воспаление наблюдают у животных после удаления набухающей катаракты, например диабетической катаракты или катаракты у молодых собак (и в первом, и во втором случае катаракта, вероятнее всего, будет набухающей). У таких пациентов, как правило, имеется значительное воспаление сосудистой оболочки на момент проведения операции по удалению катаракты, что приводит к более выраженному воспалению и после удаления катаракты (фото 8, 9).
Заключение
Хорошее состояние глаза до операции, тщательная зачистка зон роста хрусталика, верно подобранная линза, противовоспалительная терапия в послеоперационный период, отсутствие условий для хронического увеита – все это позволит в значительной степени снизить риск развития помутнения задней капсулы хрусталика различной этиологии.
Список литературы:
- Heather L. Brookshire, Robert V. English, Bradley Nadelstein et al. Efficacy of COX-2 inhibitors in controlling inflammation and capsular opacification after phacoemulsification cataract removal. ⦁ Vet⦁ ⦁ Ophthalmol⦁ . 2015 May; 18 (3):175–85.
- Davidson M. G., Nelms S. R. Diseases of the lens and cataract formation. In: Veterinary Ophthalmology, 3rd edn. (ed. Gelatt K. N.) Lippincott/Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999; 797–825.
- Sigle K. J., Nasisse M. P. Long-term complications after phacoemulsification for cataract removal in dogs: 172 cases (1995–2002). Journal of the American Veterinary Medical Association, 2006; 228: 74–79.
vetpeterburg