Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Симаков Матвей Сергеевич. «Ветслужба № 1», г. Санкт-Петербург

Аннотация

В данной статье описывается клинический случай пневмоперитонеума у пятилетнего кастрированного беспородного кота. Пневмоперитонеум был выявлен по рентгенограмме в правой латеральной проекции с вертикальным ходом лучей, а затем был подтвержден с помощью рентгенографии с горизонтальным ходом лучей. Свободный газ в брюшной полости возник по причине перфорации стенки кишечника в месте локализации мастоцитомы.

Ключевые слова: пневмоперитонеум, свободный газ, перфорация ЖКТ, перитонит, рентгенография с горизонтальным ходом лучей, мастоцитома.

Введение

Пневмоперитонеум – это наличие свободного газа в брюшной полости.

Свободный газ в брюшной полости может возникать:

При завороте желудка и остром расширении данного органа, даже без перфорации его стенки;
Из-за перфорации органов ЖКТ по причине изъязвления, инородных предметов, новообразований, травмы;
При эмфизематозных поражениях органов брюшной полости (например, желудка и мочевого пузыря);
Из-за перфорации брюшной стенки (травма, через канал дренажей и прочее);
При наличии газообразующих бактерий в брюшной полости;
При перемещении газа из других полостей (пневмоторакс с разрывом диафрагмы, из ретроперитонеального пространства);
После лапаротомии, лапароскопии, парацентеза, перитонеального диализа, пневмоперитонеографии;
Из-за переполнения и разрыва органов при колонографии, пневмоцистографии и пр.

В зависимости от количества свободного газа в брюшной полости пневмоперитонеум самопроизвольно исчезает в течение нескольких дней или недель при отсутствии поступления/образования нового газа1.
С помощью УЗИ можно обнаружить от 0,1 мл свободного газа в брюшной полости7. Рентгенография брюшной полости с вертикальным ходом лучей способна выявить скопление газа между диафрагмой и печенью, а также в виде больших и маленьких пузырей – в других областях брюшной полости. Наличие свободной жидкости в брюшной полости может облегчить обнаружение пузырьков газа вне органов ЖКТ на рентгенограммах. Для рентгенографии с горизонтальным ходом лучей существуют специальные укладки животных, помогающие точнее определить наличие свободного газа в брюшной полости, но о них речь пойдет ниже. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и прямая лапароскопическая/лапаротомическая визуализация также способны выявить пневмоперитонеум. Следует учитывать, что при пальпации брюшной полости и парацентезе пневмоперитонеум можно перепутать с переполнением газом органов ЖКТ.
При обнаружении пневмоперитонеума неясного генеза следует прибегнуть к диагностической лапаротомии, так как пневмоперитонеум является признаком перфорации ЖКТ и перитонита. Не в каждом случае перфорации ЖКТ пневмоперитонеум будет выявляться на УЗИ и рентгенограммах2,3. Противопоказано использование рентгеноконтрастных исследований ЖКТ. Введение любых веществ или газов может спровоцировать больший выход содержимого ЖКТ через перфорацию в брюшную полость, отсрочит необходимое хирургическое вмешательство и увеличит расходы владельцев животного.
Цель данной статьи – описать клинический случай перфорации кишечника с образованием перитонита и пневмоперитонеума по причине мастоцитомы и ее спайки у кота.

Материалы

В мае 2016 года в ветеринарную клинику «Ветслужба № 1» (г. Санкт-Петербург) поступил пятилетний кастрированный беспородный кот. Биохимическая панель (Idexx Preanesthetic) включала в себя глюкозу, мочевину, креатинин, общий белок, АЛТ и щелочную фосфатазу. Рентгенография проводилась с использованием синечувствительной аналоговой пленки и рентгеноаппарата Orange-1040HF.

Клинический случай

Кот поступил в клинику с апатией, рвотой, олигодипсией и гипорексией. Клинические признаки, со слов владельца, возникли внезапно за 36 часов до поступления в клинику. В первый раз была однократная рвота желчью, второй раз рвота возникла через 1,5–2 часа после насильного поения. 2 недели назад была подобная ситуация, но она самостоятельно купировалась за двое суток. Последняя порция стула была 24 часа назад, внешний вид кала – обычный. Кормление в последнее время не менялось: ProPlan, молоко и подачки со стола.
В анамнезе – врожденная пупочная грыжа; год назад появились гипертермия, рвота и апатия, которые предположительно были связаны с острой кишечной инфекцией, поэтому была применена соответствующая терапия. Из перенесенных операций – только кастрация.
Данные клинического осмотра и лабораторных исследований
Гипертермия (41,0 оС), умеренная болезненность и напряжение брюшной стенки, избыточный вес (7,1 кг). Остальные данные не примечательны. По результатам биохимического анализа крови было обнаружено незначительное повышение глюкозы (9,73 mmol/L (4,11–8,84)), незначительное повышение АЛТ (140U/L (12–130)), незначительное понижение мочевины (4,6 mmol/L (5,7–12,9), остальные показатели оказались в пределах референсных значений. Клинический анализ крови, по невыясненной причине, сделан не был.

Данные рентгенографии

На рентгенограмме (рис. 1), выполненной в правой латеральной проекции с вертикальным ходом лучей, было выявлено скопление свободного газа в брюшной полости между диафрагмой и печенью (а), дорсальнее тени желудка (б), небольшие пузырьки свободного газа были выявлены в вентральной трети брюшной полости за пределами петель тонкого отдела кишечника (в). Если первые две находки обнаружить относительно просто, то выявление пузырьков газа в области петель кишечника может оказаться затруднительным.

Рис. 1.1 Увеличенные фрагменты рентгенограммы брюшной полости кота в правой латеральной проекции с вертикальным ходом лучей.

Рис. 1.2 Увеличенные фрагменты рентгенограммы брюшной полости кота в правой латеральной проекции с вертикальным ходом лучей.

Рис. 1.3 Увеличенные фрагменты рентгенограммы брюшной полости кота в правой латеральной проекции с вертикальным ходом лучей.

Рис. 1.4 Увеличенные фрагменты рентгенограммы брюшной полости кота в правой латеральной проекции с вертикальным ходом лучей.

Желтым отмечен силуэт печени, зеленым – силуэт желудка, синим – область петель кишечника. а – свободный газ между силуэтом диафрагмы и печени, б – свободный газ дорсальнее силуэта желудка, в – пузырьки свободного газа за пределами петель кишечника.

Обратите внимание на добавочные, неоднородные, бесформенные тени средней рентгенологической плотности в центре брюшной полости, смещающие переполненные газом петли кишечника каудально. Выявлена тень пупочной грыжи на вентральном силуэте туловища.
Данный этап рентгенографии проводился без седации пациента.

Для более точного определения пневмоперитонеума рекомендованы следующие проекции4:

Вентродорсальная проекция с положением пациента на левом боку с горизонтальным ходом лучей (рис. 2);
Латеральная проекция с положением пациента на спине с горизонтальным ходом лучей (рис. 3).

Рис. 2.1 Подготовка к рентгенографии с горизонтальным ходом лучей для укладки пациента в левое латеральное положение (вид сзади-сбоку).

Рис. 2.2 Подготовка к рентгенографии с горизонтальным ходом лучей для укладки пациента в левое латеральное положение (вид сзади-сбоку).

Платформа для пациента, позади которой расположена рентгенографическая кассета. Рентгеновский аппарат устанавливается в горизонтальное положение на высоту середины кассеты и на стандартное расстояние от нее. Пучок рентгеновских лучей коллимируется на центр кассеты. Маркером помечаются стороны будущей рентгенограммы. Для лучшей визуализации пневмоперитонеума можно в разумных пределах немного уменьшить мАс и кВ для большей контрастности свободного газа и органов брюшной полости. Положение пациента в левом латеральном положении с вентродорсальной проекцией на подготовленной платформе (вид сверху).

Рис. 3.1 Подготовка к рентгенографии с горизонтальным ходом лучей для укладки пациента в дорсальное положение (вид сверху).

Рис. 3.2 Подготовка к рентгенографии с горизонтальным ходом лучей для укладки пациента в дорсальное положение (вид сверху).

Та же техника, что указана на рис. 2, но в данном случае устанавливаются приспособления для боковой фиксации животного в дорсальном положении, а именно: бобины бумаги и слои бинта между ними. Маркером помечается проекция будущей рентгенограммы. Положение пациента в дорсальном положении с латеральной правой проекцией на подготовленной платформе (вид сверху).

В нашем клиническом случае были использованы обе рекомендованные проекции после седации пациента. Перед экспозицией был проведен массаж брюшной полости для перемещения наибольшего количества свободного газа к брюшной стенке. На рентгенограмме в первой позиции (рис. 4) был выявлен свободный газ латеральнее тени печени (а) и большая область свободного газа вдоль наивысшей границы брюшной полости (б). Последнюю находку (б) можно было бы принять за тень толстого отдела кишечника, заполненного газом и лежащего вдоль брюшной стенки, однако в толстом отделе кишечника на самой первой рентгенограмме не было такого большого количества газа.

Рис. 4.1 Увеличенный фрагмент рентгенограммы в вентродорсальной проекции при положении пациента на левом боку (горизонтальный ход лучей).

Рис. 4.2 Увеличенный фрагмент рентгенограммы в вентродорсальной проекции при положении пациента на левом боку (горизонтальный ход лучей).

Рис. 4.3 Увеличенный фрагмент рентгенограммы в вентродорсальной проекции при положении пациента на левом боку (горизонтальный ход лучей).

Желтым отмечен силуэт правой части печени. а – свободный газ в брюшной полости между силуэтом печени и диафрагмой, б – свободный газ в брюшной полости вдоль наивысшей ее части. Обратите внимание на позиционный ателектаз4: уменьшение «воздушности» долей левого легкого.

Для большей уверенности можно было бы провести позитивную колонографию, но в нашем клиническом случае данная диагностическая манипуляция не применялась. После первой позиции была применена вторая (рис. 5), с помощью которой снова был обнаружен свободный газ вдоль диафрагмы (а) и вдоль наивысшей границы брюшной полости (б).

Рис. 5. Увеличенные фрагменты рентгенограммы в латеральной правой проекции с положением пациента на спине (горизонтальный ход лучей).

а – свободный газ в брюшной полости вдоль диафрагмы, б – свободный газ в брюшной полости вдоль наивысшей ее части. Визуализируется пупочная грыжа в виде неоднородного дефекта вентрального силуэта туловища.

После проведения всех диагностических процедур и премедикации пациент поступил в хирургическое отделение для диагностической лапаротомии. Брюшная стенка рассекалась послойно перед рассечением брюшины, операционную рану заполнили физиологическим раствором, чтобы выявить свободный газ в брюшной полости. Впоследствии в брюшной полости были выявлены свободный газ и гной (рис. 6.1). Далее было обнаружено бугристое новообразование брыжеечного лимфатического узла (около 5–7 см в диаметре) с инфильтративно-отечной формой роста. Оно образовало спайку между двумя петлями кишечника (рис. 6.2), одна из которых была перфорирована вблизи новообразования (рис. 6.3). Пораженные петли кишечника и пораженный лимфатический узел были резецированы и отправлены для гистопатологического исследования. Все остальные лимфатические узлы кишечника тоже были видоизменены, поэтому была взята биопсия и из этих участков. В брюшную полость был поставлен дренаж. Была проведена герниотомия (рис. 6.4). Операционная рана закрывалась рутинно.

Рис. 6.1 Интраоперационные снимки.

Рис. 6.2 Интраоперационные снимки.

Рис. 6.3 Интраоперационные снимки.

Рис. 6.4 Интраоперационные снимки.

1) гной в брюшной полости (а). 2) спайка (б) между двумя петлями кишечника, пережимающая одну из петель кишечника (в). 3) перфорация (г) петли кишечника вблизи спайки и новообразования. 4) сальник (д), ущемленный в грыжевых воротах.

Через 3 дня после операции были готовы результаты гистопатологического исследования. Заключение специалиста: мастоцитома. Кот был подвергнут эвтаназии по настоянию владельца.

Обсуждение и выводы

По статистике у собак и кошек перфорация стенок желудка и кишечника при новообразованиях ЖКТ возникает в 10,5–54,5 % случаев2,3. При этом пневмоперитонеум выявляется в 46,2–57,1 % случаев по РГ и в 30–47,4 % случаев по УЗИ2,3. Поэтому отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает вероятности перфорации ЖКТ. В 12,8–20,5 % случаев пневмоперитонеум возникает по причине новообразований ЖКТ5,6. Среди этих новообразований чаще всего описывается обнаружение лимфомы, лимфосаркомы, лейомиосаркомы 2,5,6. У нашего пациента перфорация стенки кишечника возникла вблизи спайки от мастоцитомы брыжеечного лимфатического узла. Поэтому вероятной причиной возникновения перфорации явилась спайка, в свою очередь, возникшая по причине мастоцитомы. Нам не удалось обнаружить статистических данных относительно взаимосвязи мастоцитомы, перфорации ЖКТ и пневмоперитонеума. Необходимы дальнейшие исследования корреляции мастоцитомы, перфорации ЖКТ и пневмоперитонеума.
Выявить пневмоперитонеум в нашем клиническом случае удалось с помощью рентгенографии с вертикальным ходом лучей, но для большей достоверности мы использовали специальные укладки для рентгенографии с горизонтальным ходом лучей, о которых говорилось выше. Специальные укладки позволили переместить большую часть свободного газа брюшной полости в одну область, что облегчило обнаружение пневмоперитонеума и повысило диагностическую настороженность относительно последнего.
В данном клиническом случае мы прибегли к диагностической лапаротомии, так как пневмоперитонеум был невыясненного генеза. Перед операцией мы предполагали перфорацию ЖКТ.
Перфорация, возникшая по причине мастоцитомы или спаек, должна рассматриваться в качестве возможной причины генеза пневмоперитонеума.

Благодарности

Автор статьи выражает благодарность коллегам «Ветслужбы № 1» (г. Санкт-Петербург) за оказанное содействие в документировании и описании данного клинического случая.

Список литературы:

Probst C. W., Stickle R. L., Bartlett P. C. Duration of pneumoperitoneum in the dog. Am J Vet Res. 1986 Jan; 47(1): 176–8.
Bernardin F., Martinez Rivera L., Ragetly G., Gomes E., Hernandez J. Spontaneous gastrointestinal perforation in cats: a retrospective study of 13 cases. J Feline Med Surg. Oct 2015; 17(10): 873–9.
Boysen S. R., Tidwell A. S., Penninck D. G. Ultrasonographic findings in dogs and cats with gastrointestinal perforation. Veterinary Radiology & Ultrasound. Sep 2003; 44(5): 556–64.
Thrall D. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 6th Edition, June 2012.
Saunders W. B., Tobias K. M. Pneumoperitoneum in dogs and cats: 39 cases (1983–2002). J Am Vet Med Assoc. 2003 Aug 15; 223(4): 462–8.
Smelstoys J. A., Davis G. J., Learn A. E., Shofer F. E., Brown D. C. Outcome of and prognostic indicators for dogs and cats with pneumoperitoneum and no history of penetrating trauma: 54 cases (1988–2002). J Am Vet Med Assoc. 2004 Jul 15; 225(2): 251–5.
Song Yeon Kim, Ki Tae Park, Seong Chan Yeon, Hee Chun Lee. Accuracy of sonographic diagnosis of pneumoperitoneum using the enhanced peritoneal stripe sign in beagle dogs. Vet Sci. 2014 Jun; 15(2): 195–8.