Местное лечение занимает важное место в дерматологии, потому что оно напрямую работает на пораженной коже. Обычно применяется дополнительно к основному системному лечению, упрощая и удешевляя его, или же, наоборот, для многих владельцев местное лечение осуществить затруднительно и затратно.
Врачу необходимо оценить преимущества и недостатки местных препаратов, возможности и предпочтения владельца животного перед тем, как он назначит лечение. Следует учесть следующие вопросы. Во-первых и в-основных, какова цель местного лечения в конкретном случае и ожидаемый результат? Какую форму выпуска предпочесть для достижения результата? Какие активные ингредиенты использовать для данных целей?
Факторы, влияющие на лечебный эффект
Для любого местного средства существует важный параметр – проникает ли лекарство в кожу и насколько глубоко. Абсорбция крайне разнообразна, у большинства средств за сутки проникает только 1-2% от действующего вещества. Бывают, конечно, препараты и с системным действием, например, антипаразитарные капли на холку с селамектином и моксидектином. Активные ингредиенты проникают путем медленной диффузии через межклеточное пространство (липофильные молекулы) в эпидермальные клетки (ионные компоненты) и через волосяные фолликулы. У собак и кошек местное лечение, возможно, даже эффективнее, чем у человека, так как роговой слой тоньше, а волосяных фолликулов больше.На лечебный эффект от действующего вещества влияют как факторы со стороны кожи (pH, барьерная функция, коэффициент диффузии), так и свойства самого препарата, что зависит от дополнительных компонентов. Также сильно влияют на абсорбцию температура и увлажненность кожи, последнее свойство особенно важно для водорастворимых веществ.
Эти факторы учитываются при изготовлении препаратов. Средства содержат ингредиенты, которые поддерживают необходимую кислотность, стабилизируют действующие вещества, продлевают их действие, помогают распределяться и проникать в нужные слои.
Со своей стороны, мы можем дать рекомендации, как правильно применять местные средства, чтобы их эффект был максимальным. Так, антипаразитарным препаратам в виде спот-он необходимо достаточное количество естественных веществ на коже для распределения и время, поэтому есть рекомендации не мыть животное до и после нанесения капель. Шампуни должны выдерживаться на коже не менее 10 минут, чтобы кожа была сильно увлажнена и дала возможность активным агентам подействовать.
Часто применяют дополнительные средства для улучшения проникновения действующих веществ и усиления их лечебного эффекта. Это диметилсульфоксид (димексид), пропиленгликоль (входит в состав многих средств, включая лосьоны для ушей) и EDTA (есть в некоторых ушных каплях или в виде отдельного средства).
Некоторые фирмы разработали для шампуней технологии с применением микровезикул, которые медленно высвобождают действующие вещества и действуют дольше даже после смывания.
Один вид микровезикул (Novasomes, Vetoquinol) состоит из внешней липидной мембраны и содержит воду. Частицы при помощи липидной мембраны крепятся к волоскам и коже, обеспечивая длительный увлажняющий эффект по мере разрушения мембран.
Другой вид (Spherulites, Virbac) содержит разнообразные вещества в разных средствах – салициловую кислоту и серу, этил лактат, хлоргексидин и другие. Действующие вещества заключены в многослойные микровезикулы, которые медленно, слой за слоем, высвобождают активные агенты.
Формы выпуска
Местные препараты производятся в виде лосьонов, шампуней, пудры и порошков, растворов, кремов, спреев, мазей, спот-он, эмульсий, гелей с разнообразными активными ингредиентами и основами.Выбор формы препарата также зависит от нескольких факторов: поверхность, нуждающаяся в лечении (складки, уши, туловище целиком), наличие волос, доступность для слизывания, вид поражения – влажное или сухое.
Животным чаще выбирают средства в виде шампуней или растворов, чем в виде мазей из-за более простого применения. Если есть необходимость применить густые средства, то предпочтение отдается гелям и кремам из-за более быстрого впитывания, затем мазям. Хотя, в зависимости от действующих веществ, на абсорбцию может влиять форма выпуска. Например, бетаметазон из мазей абсорбируется лучше и быстрее, чем из кремов и лосьонов, тогда как ибупрофен более доступен коже в виде геля, чем крема.
Показания к местному лечению:
Распространенность поражений.
Небольшой размер поражения позволяет применить препараты непосредственно в данной области, не подвергая организм системному лечению. Во многих случаях это вполне оправдано, особенно если системные препараты небезопасны. Местное лечение тоже может приводить к появлению нежелательных побочных эффектов. Так, кортикостероиды вызывают атрофию кожи, многие препараты вызывают локальное раздражение и т.д.Доступность до этиологического фактора.
Многие дерматологические заболевания вовлекают только поверхностные слои кожи. В таком случае логично лечить заболевание снаружи, т. к. лекарства попадают именно туда, куда нужно. По этой причине, большинство противопаразитарных обработок производится в виде спреев или спот-он (капли на холку), ошейников – они способны подействовать, не затрагивая организм целиком. Местное лечение – самое эффективное при отитах, т. к. микробная инфекция и выделения находятся внутри слухового канала и малодоступны для системных препаратов в таблетках или инъекциях. Мы можем выбрать средства в более высокой концентрации, чем это можно позволить при системном лечении, например антибиотики в ушных каплях или мазях. Воспаление в складках (хвостовая складка, на морде и между пальцами) также лучше поддается местным средствам.Снижение использования антибиотиков.
В последние годы возрастает количество случаев устойчивой бактериальной инфекции, особенно метициллин-резистентных и мультирезистентных стафилококков. Большую роль в этом сыграло массовое использование антибиотиков, зачастую в неадекватной дозе и длительности. Поэтому рекомендуется ограничивать использование антибактериальных препаратов всегда, когда это возможно. При кожных инфекциях часто мы имеем возможность обойтись местным лечением. Воспаление, затрагивающее поверхностные слои кожи и волосяной фолликул, доступно для растворов, шампуней и пр. При столкновении с резистентной инфекцией часто местное лечение остается единственным безопасным выходом, т. к. обычно системные препараты, к которым еще сохранилась чувствительность бактерий, не только небезопасны для организма, но и относятся к резервной группе антибиотиков.Для животных более актуально использование шампуней, т. к. распространенность поражений и наличие плотной шерсти затрудняет применение мазей, гелей и других средств. Сейчас на российском рынке доступны шампуни на основе 4%-ного хлоргексидина и бензоил пероксида – одних из основных антибактериальных средств.
Снижение использования глюкокортикоидов.
При атопическом дерматите часто требуется пожизненный контроль зуда. Далеко не всем животным для этого удается применять безопасные средства, такие как антигистаминные препараты и жирные кислоты. Часто приходится прибегать к помощи глюкокортикоидов, оставаясь на минимально возможной дозе, способной подавлять аллергические проявления. Дополнительное местное лечение может позволить снизить дозу или частоту применяемого системного лечения, что также повлияет на вероятность возникновения нежелательных побочных эффектов. При атопии широко используются шампуни и спреи с овсяными экстрактами или фитосфингозинами, которые позволяют улучшить барьерную функцию кожи и ее увлажнение. Частое купание также эффективно в снижении зуда у животных с аллергией. Вода сама по себе способна снять ощущение зуда, особенно если намокание длится не менее 10 минут. Дополнительное применение шампуня помогает в устранении с поверхности кожи чешуек, струпа, микроорганизмов и аллергенов. Также есть разнообразные средства с глюкокортикоидами для местного применения, которые можно использовать локально в особенно беспокоящих местах (слуховые проходы, подмышечные впадины и пр.)Снижение контаминации окружающей среды.
При дерматофитии или случаях метициллин-резистентной стафилококковой инфекции важно снизить передачу возбудителей другим животным и людям, а также попадание инфекционных агентов в окружающую среду.Антипаразитарные средства и регуляторы размножения насекомых (S-метопрен и др.), наносимые на животных, способны снизить контаминацию окружающей среды от половозрелых и неполовозрелых клещей (например, Cheyletiella) и насекомых (например, блохи).
Снижение длительности лечения.
Во многих случаях дополнительное местное лечение позволяет сократить срок до выздоровления, когда применяется в сочетании с системным лечением. Так, у кошек местное лечение в сочетании с системным сокращает общий срок лечения дерматофитии. При других болезнях, таких как пиодерма, демодекоз или себаденит, местное лечение также ускоряет сроки наступления клинического выздоровления.Местное лечение как единственный вариант.
Нечасто, но встречаются случаи, когда местное лечение является единственным эффективным или лицензированным способом. Так, в некоторых странах для лечения генерализованного демодекоза лицензирована только амитраза. При дефектах корнификации, таких как ихтиоз золотистых ретриверов, применяют именно местное лечение противосеборейными шампунями.Нормализация изменений кожи.
Некоторые изменения кожи, которые возникают вследствие болезни или индивидуальных особенностей, можно скорректировать при помощи местных средств. Например, избыточные ушные выделения могут быть устранены при помощи лосьона для ушей, жирная кожа – очищена шампунем, так же как и чешуйки, струп, гной и другой дебрис. Напротив, сухая кожа и шерсть могут быть увлажнены при помощи шампуней или кондиционеров с подходящими компонентами, а мозоли размягчены при помощи кератолитических кремов.Заключение
Основное преимущество местного лечения дерматологических заболеваний состоит в том, что препараты применяются непосредственно на пораженных участках, где необходимо их действие, избегая системного воздействия. Недостаток этого метода в том, что порой наличие шерсти затрудняет его применение. Также многих животных трудно или даже невозможно удержать от слизывания препаратов. Местное раздражение и другие специфические побочные эффекты бывают и у местных средств.Список литературы:
- Miller W. H., Griffin C. E., Campbell K. L. Small Animal Dermatology, 7th edition, Saunders, 2012;
- Carlotti D. N. Topical antimicrobial therapy. Proceedings book, 25th Annual Congress of the ESVD-ECVD on Veterinary Dermatology. 8-10 September 2011, Brussels, Belgium;
- Noli C. Indications for the use of topical therapy in dermatology. Proceedings book, Pre-Congress symposium, 26th Annual Congress of the ESVD-ECVD on Veterinary Dermatology. 18 September 2013, Valencia, Spain;
- Kietzmann M., Stahl J. Principles of topical therapy (formulations, penetration, permeation). Proceedings book, 26th Annual Congress of the ESVD-ECVD on Veterinary Dermatology. 19-21 September 2013, Valencia, Spain.
vetpeterburg