Летом 2020 года в нашу клинику обратился владелец самца бородатой агамы (Pogona vitticeps) с жалобами на опухоль на голове и шее питомца.
Anamnesis vitae. Хозяева купили животное около 3 лет назад в возрасте нескольких месяцев. Домашнее животное содержалось в горизонтальном террариуме с учетом температуры фона, температуры точки нагрева и параметров влажности. Кормление пищевых насекомых (сверчков, тараканов, зофобов) производилось 3 раза в неделю, зелень была в свободном доступе и потреблялась ежедневно.
Anamnesis morbi. По словам хозяина, около 3 месяцев назад у животного появилась припухлость на боковой поверхности левой шеи. Через два месяца после появления опухоли хозяин обратился в ветеринарную клинику, где была сделана пункционная биопсия, но пункции не было. Животному вводили еженедельный курс энрофлоксацина. После антибактериальной терапии объем отека не изменился. В последнее время образование значительно увеличилось в размерах. Аппетит, дефекация и мочеиспускание у агамы сохранены. Животное активно.
За последнюю неделю питомец стал хуже открывать левый глаз, чем правый, а хозяин заметил увеличение объема верхнего и нижнего века левого глаза.
Описательная часть
При физикальном исследовании у животного были выявлены плотная при пальпации, неподвижная и безболезненная припухлость неправильной округлой формы диаметром около 50 мм на латеральной поверхности головы и шеи слева (фото 1, 2), отек преимущественно верхнего века левого глаза. Ментальный статус и уровень сознания пациента не изменены, видимые слизистые оболочки специфического цвета, при пальпации целомической полости изменений не было выявлено. Масса тела животного составляла 705 граммов.
Обследование
Пациенту были проведены биохимический анализ крови, определение гематокрита, а также процедура компьютерной томографии головы, шеи и целомической полости на аппарате Philips MX 16.Результаты КТ. Сканирование было выполнено в краниокаудальном направлении в положении животного лежа на груди. В качестве анестезии использовался изофлуран 3–5 об.%, подаваемый в смеси со 100%-ным кислородом 1 л/мин, масочно. Параметры КТ: время вращения трубки – 0,6 сек., 246 mAs, 120 kV, поле зрения – 180 мм, размер матрицы – 1024×1024, мягкотканное и костное окно. Были выполнены мультипланарные реконструкции в аксиальной, дорсальной и сагиттальной плоскостях в мягкотканном и костном окне.
В результате проведения компьютерной томографии было выявлено объемное образование в мягких тканях головы и шеи слева округлой неправильной формы, с линейными размерами 33×39×48 мм, преимущественно однородной структуры (с единичными гиперденсными включениями), плотностью 30–40 HU, вызывающее сужение просвета ротоглотки, краниальным полюсом достигающее суставного отростка нижней челюсти, квадратной кости, латерально ограниченное гиоидным отростком подъязычной кости, медиально – суставными отростками шейных позвонков, каудально доходящее до левой ключицы и левой лопатки (фото 3, 4). Дополнительно было выявлено диффузное снижение плотности печени до -14, -17 HU (фото 5).
Значение гематокрита находилось в нормальном диапазоне – 23 (реф. зн. – 19–40). По результатам биохимического исследования крови серьезных отклонений выявлено не было (табл. 1.).
В результате проведенных исследований был составлен перечень наиболее вероятных дифференциальных диагнозов: абсцесс/новообразование мягких тканей головы и шеи.
Лечение
Животному была проведена процедура хирургического удаления объемного образования мягких тканей головы и шеи.Анестезиологический протокол: морфин 2 мг/кг (10 мг/мл, ФГУП Московский эндокринный завод, Москва) внутримышечно в передние конечности; кетамин 10 мг/кг (50 мг/мл, ФГУП Московский эндокринный завод, Москва) внутримышечно в передние конечности; севофлуран (3,5–8 об.%, «Севоран», Abbott laboratories USA) через маску, с последующей интубацией эндотрахеальной трубкой (Oral/Nasal Tracheal Tube Cuffless 8 cm I.D. 2.0 mm, O.D. 2.9 mm, Covidien. Made in Thailand) и переходом на ИВЛ с вентиляцией, контролируемой по давлению 8 см Н2О, 4 вдоха в минуту, скорость подачи кислорода – 500 мл/мин. Анестезиологический мониторинг осуществлялся посредством доплеровского метода с размещением датчика на коже в области сердца (на латеральной стенке тела слева, фото 6).
Животное было размещено на правом боку, разрез кожи осуществлялся от затылочной кости через латеральную поверхность шеи до левого гиоидного отростка, также были рассечены поверхностные мышцы шеи, трапециевидная мышца (Musculus trapezius) дорсальная ключичная мышца (Musculus clavicle dorsalis) и грудино-ключично-сосцевидная мышца (Musculus episternocleidomastoid). В ходе хирургического вмешательства было выявлено округлое образование мягкой консистенции, с выраженными границами, преимущественно серого цвета, с темными включениями (фото 7). Образование отделяли от окружающих тканей тупым способом, однако, несмотря на это, произошел разрыв в области купола образования, и из полости выделилось обильное количество свернувшийся крови (фото 8, 9). Ростромедиально образование было интимным прилеганием связано со стенкой ротоглотки, суставным отростком нижней челюсти. В результате также был удален клиновидный участок слизистой оболочки ротоглотки размером 5×3 мм (фото 10).
В ходе хирургического вмешательства хорошо просматривалась наружная яремная вена, а внутренняя сонная артерия не визуализировалась. На дефект ротоглотки был наложен простой узловатый шов (Polydioxanone USP 5-0, колющая игла размером 13 мм, окружность – ½, длина нити – 70 см, Atramat, Мексика; фото 11). Мышцы также были ушиты простым узловатым швом (Polydioxanone USP 5-0, колющая игла размером 13 мм, окружность – ½, длина нити – 70 см, Atramat, Мексика), а дефект кожи – непрерывным П-образным швом («Полипропилен» USP 4-0, колющая игла размером 20 мм, окружность – ½, длина нити – 75 см, Atramat, Мексика). Часть капсулы образования (10×10 мм) была отобрана для гистологического исследования и зафиксирована в 10%-ном забуференном формалине.
Восстановление животного после анестезии с помощью водяной грелки заняло около 60 минут. Через 12 часов после оперативного вмешательства пациент был выписан домой, в качестве антибиотикотерапии был назначен энрофлоксацин 5 мг/кг («Байтрил», 25 мг/мл, ФГБУ ВНИИЗЖ, г. Владимир, по заказу ЗАО «Байер») внутримышечно в передние конечности 1 раз в день на протяжении 7 дней.
Гистологическое исследование выявило аневризматическое расширение стенки артерии с очаговой минерализацией и оссификацией, смешанным воспалением окружающих тканей и формированием смежной полости, выстланной соединительной тканью, с признаками умеренного смешанного воспаления (фото 12, 13).
Восстановление аппетита у пациента наблюдалось через 48 часов после оперативного вмешательства. Спустя 6 недель после операции животное было предоставлено на осмотр в клинику для снятия швов. В результате клинического осмотра отклонений выявлено не было (фото 14). Со слов владельца, спустя 9 месяцев после операции отклонений в состоянии питомца не наблюдалось.
Обсуждение
Расслаивающие аневризмы и псевдоаневризмы, образованные из внутренних сонных артерий, артерий хвоста или аорты, нередко встречаются у взрослых бородатых агам (Pogona vitticeps), аневризмы также были зарегистрированы у зеленой игуаны (Iguana Iguana) и бирманского питона (Python bivittatus)3,5,9,12,17.При аневризмах внутренней сонной артерии у бородатых агам, как правило, наблюдается односторонняя твердая малоподвижная припухлость на дорсолатеральной поверхности шеи, расположенная дорсальнее височных мышц. Обычно животные не демонстрируют каких-либо специфических клинических признаков за исключением тех случаев, когда аневризма вызывает механическую обструкцию ротоглотки (подобные случаи могут сопровождаться анорексией). При аспирации таких аневризм/псевдоаневризм в острой/подострой стадии (так называемых свежих случаях) из полости выделяется цельная кровь, после пункции полость сразу же заполняется вновь поступившей кровью. В хронических случаях при образовании сгустков в полости аневризмы при пункции, как правило, не удается получить содержимое3.
Было высказано предположение о том, что формирование аневризм/псевдоаневризм внутренней сонной артерии может быть следствием травмы артерий кормовыми объектами из-за поверхностного расположения сонных артерий в дорсолатеральной области глотки3,9. Такое объяснение автору статьи кажется как минимум спорным. Также существует мнение, что к возникновению аневризм артерий у бородатых агам могут приводить системная гипертензия, генетическая предрасположенность, инфекционные возбудители, дефицит меди. Имеются сообщения о наличии у бородатых агам атеросклероза, вероятно, спровоцированного развитием гиперхолестеринемии, которая была обусловлена рационом питания, состоящим преимущественно из кормовых насекомых. В одном из описанных случаев был выявлен мультифокальный артериосклероз сердца и афферентных сосудов. Авторами публикации высказывалось предположение о том, что атеросклероз выносящих трактов сердца мог способствовать развитию хронической артериальной гипертензии, в свою очередь, приведшей к артериосклерозу артерий головного мозга и, как следствие, к отеку вещества головного мозга, более выраженному в области хиазмы13,14.
Также было высказано предположение о генетически обусловленных факторах развития аневризм у бородатых агам. У людей аневризмы аорты возникают у пациентов с синдромом Марфана (генетическим заболеванием, поражающим соединительные ткани), а при отсутствии синдрома Марфана аневризмы грудной части аорты часто бывают семейными.
Экспорт австралийских диких животных был запрещен с 1960-х годов, поэтому большинство бородатых агам, сформировавших популяцию в мировой герпетокультуре, являются потомками относительно небольшого числа животных, вывезенных из Австралии в 1970-х годах контрабандным путем1,6,10,11.
Имеются сообщения о том, что инфекционные возбудители, в частности микроспоридии Encephalitozoon pogonae, могут вызывать гранулематозный артериит, который может приводить к аневризмам аорты и гемоперикарду у бородатых агам18.
Дефицит меди может являться причиной разрыва аорты из-за участия меди в активации фермента лизилоксидазы. Данный фермент инициирует образование лизиновых связей в коллагене и эластине, что важно для целостности сосудов. Аневризмы и разрывы сосудов, вызванные дефицитом меди, были зарегистрированы у свиней, индеек, кур и страусов8,15.
К образованию аневризм аорты (по крайней мере у змей) может приводить системный артериит и артериосклероз2.
Диагностика аневризм осуществляется с помощью ультразвуковой доплерографии, мультиспиральной компьютерной томографии – ангиографии, магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением, тонкоигольной биопсии3,5,14. В настоящее время единственным описанным методом лечения аневризмы внутренней сонной артерии у бородатых агам является хирургическое удаление3,5. В одном из описанных случаев животное было прооперировано с последующей гемотрансфузией и прожило после этого как минимум 18 месяцев. Также описаны случаи выживаемости после постановки диагноза в течение 8 месяцев у пациента с аневризмой внутренней сонной артерии и 3-х месяцев у бородатой агамы с аневризмой хвостовой артерии без какого-либо лечения3,5.
В случае, описанном в данной статье, кровопотеря цельной крови при хирургическом удалении была минимальной, вероятно, в связи с хроническим течением заболевания и тромбозом полостей аневризмы и псевдоаневризмы. Однако при планировании хирургического вмешательства у бородатых агам с псевдоаневризмами/аневризмами внутренней сонной артерии и/или аорты в острых/подострых стадиях нужно учитывать возможность выраженной кровопотери, что, в свою очередь, предполагает заблаговременную подготовку донорской крови для интраоперационной/послеоперационной гемотрансфузии.
Интересно отметить, что гематокрит в нашем случае был в норме, несмотря на большой объем свернувшейся крови, который находился в образовавшейся полости и был выключен из системного кровообращения. Вероятно, это связано с хронической кровопотерей в полость аневризмы.
Бородатым агамам с объемными образованиями в области головы и шеи, по мнению автора статьи, в обязательном порядке следует делать КТ-ангиографию, не ограничиваясь нативным исследованием.
Необходимо проведение дальнейших исследований с целью определения этиологии, патогенеза, прогнозов и эффективной терапии аневризм артерий у бородатых агам.
Литература:
- Альборнос Г., Коди М.А., Робертс М., Дэвис Р. и др. Семейные аневризмы и стратификации грудной аорты - частота, методы наследования и фенотипические особенности. Ann Thorac Surg, 82: 1400–1406, 2006.
- Аманда К. Зеллар, Эрик Клэпхак, Сушан Хан. Артериосклероз и артериит у двух коллибридных змей. Журнал экзотической медицины для домашних животных, 28, стр. 173–179, 2019.
- Бартен С., Винекен Дж., Мадер Д., Гарнер М. Аневризма задней части шеи двух бородатых драконов (Pogona vitticeps). Proc Assoc Rept Amphib Vet, стр. 43–44, 2006 г.
- Эллман М.М. Гематология и плазмохимия внутреннего бородатого дракона Pogona vitticeps. Bull Assoc Rept Amphib Vet, 7: 10–12, 1997.
- Сначала Николь, Александр Эми, Осибов Роберт Дж., Джильо Робсон. Аневризма основания хвоста у бородатого дракона (Pogona vitticeps). Журнал экзотической медицины для домашних животных, 33, стр. 34–37, 2020.
- Голдфингер Дж. З., Гальперин Дж. Л., Марин М. Л., Стюарт А. С. и др. Аневризма и расслоение грудного отдела аорты. J Am Coll Cardiol, 64 (16): 1725–1739, 2014.
- Кеничи Тамукай, Ёсинори Таками и др. Биохимические контрольные значения плазмы у клинически здоровых бородатых драконов, содержащихся в неволе (Pogona vitticeps), и влияние пола и времени года. Vet Clin Pathol, Vol. 40, стр. 368-373, 2011.
- Мягкая J. М., Рясянен Дж., Тикканен Х., Сормунен Р., Мякаллио К., Кивирикко К.И. и другие. Инактивация гена lox-лизилоксидазы приводит к аневризмам аорты, сердечно-сосудистой дисфункции и перинатальной смерти у мышей. Circ, 106: 2503–2509, 2002.
- Мишель Кищиновский, Стивен Дж. Дайверы, Лори Д. Вендланд, Мэри Б. Браун. Медицина и хирургия рептилий и амфибий Мадера, 3-е издание, Оториноларингология, стр. 750, 2019.
- Гульельмина Пепе, Бетти Джасти, Елена Стики, Розанна Аббате, Джан Франко Йенсини, Стефано Нистри. Синдром Марфана: современные перспективы. Применение клинической генетики, том 2016: 9 страниц 55-65.
- Ройс П.М., Штейнманн Б., изд. Соединительная ткань и ее наследственные заболевания: молекулярные, генетические и медицинские аспекты, 2-е изд. Нью-Йорк: Вили-Лисс, 2002.
- Раш Э.М., Доннелли ТМ, Уолберг Дж. Какой у вас диагноз? Сердечно-легочная остановка у бирманского питона. Аневризма аорты. Лаборатория аниме (Нью-Йорк), 30: 24–27, 2001.
- Schilliger L., Paillusseau C., Gandar F., Desprez I., et al. Гипертоническая болезнь сердца и энцефалопатия у центрального бородатого дракона (Pogona Vitticeps) с тяжелым атеросклерозом и атриовентрикулярной блокадой первой степени. J Zoo Wildl Med, 50: 482, 2019.
- Шиллигер Л., Лембергер К., Чай Н., Буржуа А., Шарпантье М. Атеросклероз, связанный с выпотом в перикард у центрального бородатого дракона (Pogona vitticeps). J Vet Diagn Invest, 22: 789–792, 2010.
- Shields GS, Coulson WF, Kimball DA, Carnes WH, Cartwright GE, Wintrobe MM Исследования метаболизма меди. XXXII. Сердечно-сосудистые поражения у свиней с дефицитом меди. Am J Path, 21: 113–116, 1977.
- Stenzel T., Tykałowski B., Koncicki A. Заболевания сердечно-сосудистой системы у индеек. PJ Vet Sci, 11: 245–250, 2008.
- Sweet C., Linnetz E., Golden E., et al. Какой у вас диагноз? J Am Vet Med Assoc, 234: 1259–1260, 2009.
- Wünschmann A., Armién AG, Childress AL, Wellehan JFX, Giannitti F. Внутриперикардиальный артериит, связанный с энцефалитозоной pogonae, с фатальным гемоперикардом у двух молодых центральных бородатых драконов. J Vet Diagn Invest, 2019.
vetpeterburg