- South Devon Veterinary Hospital, The Old Cider Works, Abbotskerswell TQ12 5GH, UK
- Paignton Zoo Environmental Park, Paignton TQ4 7EU, UK
- International Zoo Veterinary Group, Station House, Keighley BD21 4NQ, UK
Резюме
Справочная информация: в данной статье описаны клиническая картина, хирургический протокол, послеоперационный уход и данные долгосрочного наблюдения за африканским слоном (Loxodonta Africana) с односторонней катарактой.Клинический случай: 42-летняя самка африканского слона была осмотрена ветеринарным офтальмологом по причине дискомфорта и ухудшения зрения в левом глазу. Предхирургическое лечение включало местные противовоспалительные препараты в течение 20 дней до операции. Была проведена бимануальная факоэмульсификация с использованием общей анестезии, искусственную линзу не устанавливали. Через 9 дней после операции у пациента были хорошо выражены зрачковый рефлекс, реакция на угрожающий жест и на ослепляющий свет. Состояние глазного дна при офтальмоскопии было нормальным. Последующее наблюдение осуществлялось на протяжении 5 лет: с момента операции до настоящего времени.
Вывод: Несмотря на афакию, в данном случае был достигнут хороший результат по восстановлению зрения. Насколько известно авторам статьи, других опубликованных работ о факоэмульсификации у зоопарковых слонов на текущий момент нет.
Ключевые слова: африканский слон, катаракта, Loxodonta africana, факоэмульсификация.
Введение
Слоны – короли животного мира. Эти высокоподвижные млекопитающие с их необычной анатомией, крепкими семейными узами и долголетием были источником восхищения на протяжении многих лет. Раздел территории обитания, перекрытие миграционных коридоров и браконьерство в связи с международной торговлей слоновой костью являются ключевыми угрозами для выживания вида, который в настоящее время уже числится как "уязвимый" в списке Международного союза охраны природы (англ. IUCN Red list)13. Несмотря на долгие и сложные взаимоотношения между людьми и слонами, содержащимися в неволе, сведения об их содержании и лечении остаются отрывочными. В литературе есть некоторая информация об анатомии и физиологии глаза слона, но публикаций о глазных заболеваниях и их лечении относительно мало. Размер глаза у слона невелик в сравнении с размерами его тела: средняя осевая длина составляет 35 мм у африканских слонов и 38,75 мм – у азиатских слонов16,22. Нижнее веко более развито, чем верхнее, и более подвижно. Как и у кошек, у слонов нет истинных ресниц, но имеются большие дополнительные ресницы длиной до 110 мм, расположенные над глазом17,23. Уникальной особенностью является отсутствие слезного аппарата (системы слезоотведения. – Прим. пер.). Слезная жидкость направляется в область медиального канта, откуда она вытекает на кожу и течет вдоль желоба, известного как медиальный канальный желоб7,16,22. Кроме того, в отличие от многих других наземных животных у слонов выделяют выраженную Боуменову оболочку (слой роговицы. – Прим. пер.)9. Также для этих животных характерен фиброзный тип тапетума, похожий по структуре и функциям на тапетум других копытных. Глазное дно у них паурангиотическое19,20. Топографическое картирование сетчатки у африканских слонов выявило горизонтальную полосу повышенной плотности ганглионарных клеток, расположенную ниже диска зрительного нерва (как у других видов млекопитающих), и дополнительную верхне-височную область повышенной плотности ганглионарных клеток, которая считается необходимой для того, чтобы контролировать движения хобота20.Формирование катаракты было зарегистрировано у африканских и у азиатских слонов (как у диких, так и у содержащихся в неволе)8,12,14,18. В данной статье описана хирургия катаракты методом факоэмульсификации у самки африканского слона (Loxodonta africana).
Клинический случай
Анамнез42-летняя самка африканского слона L. africana весом 4100 кг была осмотрена ветеринарным офтальмологом по причине дискомфорта и ухудшения зрения в левом глазу. Контроль за состоянием глаза осуществлялся на протяжении 3 предыдущих лет по причине прогрессирования катаракты, и пациент уже получал местно 0,5%-ный раствор кеторолака трометамола (Acular; Allergan, Marlow, UK) 2 раза в день. Персонал, осуществлявший уход за животным, заметил ухудшение зрения у слонихи примерно за 2 месяца до повторного осмотра ветеринарным офтальмологом, а также учащенное моргание, покраснение, эпифору и песок вокруг глаза (рис. 1). Предположили, что слониха бросала песок в глаз, чтобы облегчить дискомфорт. Кратность использования местных препаратов была увеличена до 3 раз в день с последующим пероральным приемом флуниксина меглумина (Equinixin; Norbrook Laboratories Ltd. Newry, UK) в дозе 1,02 мг/кг 1 раз в день. Правый глаз был энуклеирован 3 года назад из-за неконтролируемой глаукомы, вторичной по отношению к хрусталик-индуцированному увеиту. На тот момент владелец выбрал энуклеацию, а не хирургию катаракты. Слониха проживала в одном и том же парке в течение 35 лет и была клинически здорова.
Офтальмологическое обследование
Офтальмологическое обследование без использования седации было проведено Джеймсом Картером (James Carter), сертифицированным специалистом ветеринарной офтальмологии Королевской коллегии ветеринарных хирургов (англ. Royal College of Veterinary Surgeons; RCVS). Слониха была обучена подходить к ограждению вольера и опускать голову так, чтобы ее глаз был на уровне глаз врача. Персонал мог подойти к ней снаружи вольера, чтобы провести обследование (рис. 2). Слониха также была обучена наклонять голову таким образом, чтобы было удобнее применять глазные капли. Были проведены щелевая биомикроскопия (Keeler PSL Classic; Keeler Ltd, Windsor, UK) и прямая офтальмоскопия (Keeler Practitioner direct ophthalmoscope; Keeler Ltd, Windsor, UK). Нейроофтальмологическое обследование выявило отсутствующий рефлекс угрозы, но рефлекс на ослепляющий свет и прямой зрачковый рефлекс были нормальными. При офтальмологическом обследовании были обнаружены обилие экссудата в конъюнктивальном мешке и гиперемия конъюнктивы. Роговица была прозрачной и здоровой, без помутнений или дефектов, флюоресцеиновый тест был отрицательным. На момент осмотра не было выявлено помутнения жидкости передней камеры или других признаков воспаления переднего сегмента глаза. Зрачок был круглым и среднего размера, были обнаружены передняя и задняя субкапсулярная катаракта с распространением в кору хрусталика (рис. 3). Обследование заднего сегмента не представлялось возможным из-за патологии хрусталика. Несмотря на подготовительные тренировки животного, попытки измерить внутриглазное давление тонометром (ICare® Tonovet tonometer, Tiolat, Helsinki, Finland) оказались безуспешными из-за постоянных и произвольных движений третьего века при перемещении тонометра в сторону глаза. Попытка провести слезный тест Ширмера также потерпела неудачу.
Ультразвуковое исследование глаза
УЗИ глаза проводили, предварительно обезболив поверхность роговицы проксиметакаином (Minims Proxymetacaine Hydrochloride 0.5%, Bausch & Lomb UK Limited). Ультрасонография в B-режиме была проведена с помощью датчика 8 МГц для оценки потенциальных аномалий заднего сегмента. Переднезадний размер хрусталика составлял 12,5 мм, а экваториальный – 19,5 мм. Расстояние от переднего полюса хрусталика до сетчатки составило 34,5 мм.Предоперационная подготовка и тренировка
Дексаметазон + полимиксин B + неомицин в виде 0,1%-ной суспензии(Maxitrol®; Alcon laboratories) использовали местно 4 раза в день, кратность местного применения кеторолака трометамола (Acular; Allergan, Marlow, UK) увеличили до 4 раз в день, такое лечение осуществлялось в течение 20 дней перед операцией. Тренировки по подготовке к внутримышечной инъекции эторфина заключались в обучении пациента подпускать персонал к ягодичной области, чтобы проводить ее очищающую обработку. Размеры пациента и введение ему эторфина могли иметь значительные последствия для здоровья и безопасности персонала, поэтому тренировки необходимо было довести до совершенства ко дню операции, а также спланировать материально-техническое оснащение.В день операции использовали местное введение атропина (Minims Atropine sulfate 1%; Bausch & Lomb UK Limited) двукратно с интервалом в 30 минут до индукции. Также слонихе дали немного пищи вместе с дозой флуниксина меглумина (Equinixin; Norbrook Laboratories Ltd. Newry, UK).
Анестезиологическое сопровождение хирургии
Пациент был обездвижен с помощью 10,045 мг гидрохлорида эторфина и 41 мг ацепромазина малеата (4,1 мл Immobilon; Novartis Animal Health UK Limited), введенными внутримышечно в ягодичную область. Животное сразу разместили в правом латеральном положении, чтобы в дальнейшем не возникло необходимости менять его позу (рис. 4A). Была проведена назальная интубация с использованием эндотрахеальных трубок диаметром 18 и 22 мм с манжетой, а просвет глотки изолировали полотенцами. Анестезия поддерживалась смесью изофлюрана с кислородом, подававшейся через 2 дыхательных контура для крупных животных, каждый из которых был соединен с двумя 30-литровыми дыхательными резервными мешками (рис. 4B).Ретробульбарную анестезию осуществляли посредством четырехточечной блокады нервов с использованием 10 мл 0,5%-ного инъекционного раствора бупивакаина(Marcain; AstraZeneca, UK). Внутривенный доступ был осуществлен с помощью катетеров 12G, введенных в сосуды обоих ушей, и на протяжении всей процедуры пациент получал внутривенно раствор Хартмана. В анестезиологический мониторинг входили пульсоксиметрия, электрокардиография и капнография. Перед операцией внутривенно ввели марбофлоксацин 2 мг/кг (Forcyl; Vetoquinol, UK). В конце операции все мониторинговое оборудование было убрано, а пациент был экстубирован. В качестве антагониста эторфина подкожно ввели 1 мг дипренорфина (Revivon; C-Veterinary Products, Leyland, UK)и еще 12,3 мг ввели внутривенно, после чего внутривенный катетер был удален. Между экстубацией и подъемом пациента кислород доставлялся в легкие через клапан подачи кислорода (предназначенный для применения у лошадей) на вдохе для поддержания значения SpO2, превышающего 95%.
Восстановление после анестезии было стандартным за исключением легкой дисфории. Тонус хобота восстановился через несколько часов после операции, и в тот же вечер слониха могла есть и реагировала на команды.
Факоэмульсификация
Для лучшего доступа к глазу использовался лошадиный векорасширитель по Кастровьехо (рис. 5A). С помощью портативного микроскопа (Leica WildM-690 Microscope, рис. 4А) были наложены три шва-держалки с использованием шелкового плетеного шовного материала (7-0, Mersilk®; Ethicon Inc., Somerville, NJ). Боковой парацентез был осуществлен с использованием скальпеля(Beaver scalpel blade 69) и ножа-кератома 3,2 мм (копьевидного), в переднюю камеру глаза был введен трипановый синий, чтобы окрасить переднюю капсулу хрусталика. Передняя камера промывалась сбалансированным соляным раствором, содержащим адреналин (1:10 000) и гепарин (2 МЕ/мл), что увеличивало диаметр зрачка. Поддержание формы передней камеры происходило за счет использования вискоэластиков (2%-го раствора натрия гиалуроната [Acrivet Syn] и 2%-ного раствора гидроксипропилметилцеллюлозы [Acrivet Viscose, S&V Technologies, Acrivet Veterinary Division, Hennigsdorf]), которые дополнительно увеличили диаметр зрачка. Тоннельный разрез роговицы был сделан приблизительно на 90° правее бокового парацентеза. Для первоначального разреза передней капсулы хрусталика использовали тот же нож-кератом, которым был сделан боковой парацентез, затем разрез капсулы был расширен с помощью ножниц по Ваннасу, а непрерывный передний капсулорексис был завершен с использованием пинцета типа Утрата. В результате был достигнут целевой диаметр, составляющий приблизительно 10 мм. Бимануальная факоэмульсификация была проведена с использованием портативного факоэмульсификатора Acrivet Alexos (Salt Lake City, UT) с иглой длиной 23 мм и диаметром 0,9 мм, а остаточный материал коры хрусталика был удален с помощью автоматической ирригации/аспирации. Общее время использования ультразвука составило 416 секунд. Вискодиссекция 2%-ным раствором гиалуроната натрия (Acrivet Viscose; S&V Technologies, Acrivet Veterinary Division, Hennigsdorf) применялась для перемещения фрагментов хрусталика ближе к игле факоэмульсификатора, чтобы их можно было эмульгировать и аспирировать. Некоторые мелкие фрагменты хрусталика, которые сложно было уловить иглой факоэмульсификатора, были удалены с помощью пинцета типа Утрата (рис. 5B). Во время операции произошел разрыв задней капсулы хрусталика, и интраокулярная линза не была имплантирована. Тоннельный разрез роговицы был закрыт с помощью непрерывного обратного пиловидного шва с использованием полиглактина 910 размером 8-0 (Vicryl®; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA), а боковой парацентез был ушит простым узловым швом с использованием того же материала (рис. 5C).
Послеоперационный период
В качестве послеоперационной терапии использовали местно 0,1%-ную суспензию комбинированного препарата дексаметазон + полимиксин B + неомицин (Maxitrol®; Alcon laboratories, UK), и кеторолака трометамол (Acular; Allergan, Marlow, UK) 4 раза в день в течение 9 дней; марбофлоксацин (внутрь) в дозе 1 мг/кг (Marbocyl®; Vetoquinol, UK) и флуниксина меглумин – 1 мг/кг (Equinixin; Norbrook Laboratories Ltd. Newry, UK) также в течение 9 дней после операции.На протяжении последующих 3 месяцев осуществлялась коррекция лечения: снижали постепенно использование лекарств, а затем прекратили их применение.
Вскоре после операции слониха опять начала бросать песок в глаз, поэтому доступ к песочнице был ограничен в течение первых 24 часов. После этого не было отмечено никаких признаков того, что пациента беспокоит область операции.
В первые 24 часа после операции присутствовали легкая гиперемия конъюнктивы и опалесценция внутриглазной жидкости. Рефлекс на ослепляющий свет был выражен хорошо, а реакция на угрожающий жест – плохо, отсутствовал зрачковый рефлекс.
Через 72 часа после операции появилась реакция на угрожающий жест, и слониха начала отслеживать движение палки с мишенью, но не могла прикоснуться к мишени хоботом. Рефлекс на ослепляющий свет был положительным, а зрачок – миотичным. В области швов наблюдался небольшой отек роговицы (рис. 6).
Через 9 дней после операции у пациента были хорошо выражены реакция на угрожающий жест, рефлекс на ослепляющий свет и зрачковый рефлекс. Офтальмоскопическая картина глазного дна была обычной. Зрение продолжало улучшаться в течение следующих 3–4 недель, слониха могла находить небольшие объекты и точно захватывать их хоботом.
В течение первых 2 недель после операции предполагалось, что пациент испытывает легкий дискомфорт в области глаза из-за несколько учащенного моргания и пенистого экссудата, периодически вытекавшего из конъюнктивального мешка.
Наблюдение за состоянием слонихи осуществлялось на протяжении 5 лет (с момента операции до настоящего времени). На момент написания статьи пациент был зрячим, а состояние глаза не требовало долгосрочного использования каких-либо местных препаратов.
Обсуждение
Факоэмульсификацию выполняли различным диким и экзотическим животным4,5,10,15. Несколько случаев хирургии глаза у слонов12,18 представлено в виде новостных и онлайн-сообщений без подробного описания. Насколько известно авторам, это первый опубликованный клинический случай с описанием УЗИ глаза и факоэмульсификации у данного вида животных.Причинами образования катаракты являются врожденные дефекты, дисбаланс питания, окислительные повреждения, наследственные дефекты хрусталика, системные заболевания, возрастные изменения, травмы и воздействие окружающей среды11. Есть публикации, посвященные проблеме образования катаракты у диких и экзотических видов животных. В некоторых из них рассматривается целый ряд возможных причин развития этого заболевания, однако подобной информации немного в сравнении с данными о домашних видах1,2,6,24. Отмечались единичные случаи катаракты у африканских и азиатских слонов (как у диких, так и у содержащихся в неволе). Катаракта была выявлена у 16 из 300 слонов, отобранных из популяции в Кении. Сопутствующие патологии глаз включали увеит и вывих хрусталика14. Авторы данной статьи предположили, что избыток инфракрасного и видимого излучения из-за отсутствия тени и отражения тепла от земли может являться фактором, способствующим развитию катаракты. Температурные условия содержания и возможность находиться в укрытии не подтверждают эту теорию в отношении пациента, описанного в данной статье. Учитывая данные о популяции диких слонов в Кении, потенциально исключаются причины, связанные с условиями содержания или недостаточностью питания, которые кажутся более вероятными у содержащихся в неволе животных. Из-за отсутствия данных анамнеза в описанном случае не удалось определить окончательную причину появления катаракты, хотя поражение обоих глаз делает травматическую этиологию менее вероятной, а возраст пациента и клинические признаки заболевания соответствуют картине старческой катаракты.
Обследование содержащихся в неволе азиатских слонов выявило такие нарушения переднего сегмента, как различные стадии катарактогенеза, увеита, а также передний и задний вывих хрусталика. Так как у трети слонов с увеитом присутствовала катаракта, авторы статьи предположили, что появление хрусталик-индуцированного увеита возможно на различных стадиях развития катаракты12, однако дальнейших исследований с целью выявления иных возможных причин увеита не проводилось. Поскольку у пациента в описанном случае не было других признаков системного заболевания, никакого дополнительного обследования в то время не проводили, хотя и были веские подозрения относительно того, что увеит вторичен по отношению к катаракте.
Как и в случае с любыми крупными мигрирующими видами животных, содержащихся в неволе, лечебный подход рассматривается с точки зрения этики. Для улучшения качества жизни пациента в плане зрения и комфорта, а также для устранения потенциальных проблем, касающихся безопасности, было принято решение о проведении факоэмульсификации. Ранее планировалось удалить правый глаз вместо выполнения операции по удалению катаракты, так как прогноз при проведении факоэмульсификации был признан неблагоприятным по причине наличия увеита, отека роговицы и предполагаемого повреждения сетчатки к моменту постановки диагноза. На тот момент левый глаз у пациента был зрячим и не беспокоил животное, также предполагалось, что другой слон (сосед по вольеру) сможет оказать слонихе достаточную поддержку в сложившейся ситуации, связанной с односторонним зрением.
Для получения акинезии и анальгезии глазного яблока и поддержания центрального положения глаза во время операции был успешно применен четырехточечный ретробульбарный блок, принцип которого описан у лошадей21. Впоследствии нервно-мышечная блокада не потребовалась. Ограничением для проведения ретробульбарной анестезии в данном случае было наличие слепоты у пациента на момент его выхода из анестезии, а также непродолжительного стресса (животное вскоре успокоилось в ответ на голосовые команды). Выбор местных и системных препаратов основывался на опыте самого хирурга и ветеринарного персонала зоопарка. Слониха успешно перенесла энуклеацию 3 года назад, поэтому был выбран аналогичный анестезиологический протокол. Отсутствие попыток воздействия пациента на область операции в послеоперационный период указывало на то, что животное испытывало лишь легкий дискомфорт.
Размер глазного яблока был самой большой проблемой, возникшей во время операции. Даже с помощью длинной иглы для факоэмульсификации достичь заднего полюса хрусталика было невозможно. Было принято решение использовать технику «разделяй и властвуй», но после удаления первого сегмента хрусталика оставшаяся его часть упала на дно капсулы, что осложнило дальнейшую работу. С этой проблемой справились благодаря использованию 2%-ного раствора гиалуроната натрия для поднятия фрагментов хрусталика к передней части капсулы, как это было описано при факоэмульсификации у лошадей3. Вероятно, именно на данном этапе операции и произошел разрыв задней капсулы. После этого хирург переключился на бимануальную технику с целью обеспечить направление потока ирригационной жидкости в сторону от места разрыва капсулы. Для тампонады стекловидного тела использовался вискоэластик, в результате чего стало возможным проводить факоэмульсификацию в области, расположенной ближе к хирургу25.
Интраокулярные линзы были разработаны для различных видов домашних животных5. Однако в связи с ограничением размера имеющихся линз и стоимостью их изготовления на заказ было принято предварительное решение не устанавливать линзу. Несмотря на это, улучшение зрения после операции было значительным, пациент хорошо ориентировался и точно подбирал различные предметы. Слониха стала меньше вокализировать, и обслуживающий персонал отметил выраженное улучшение качества ее жизни.
Описания подобных клинических случаев вносят неоценимый вклад в ограниченное количество опубликованных материалов по глазным болезням и их лечению у содержащихся в неволе слонов. В этих описаниях подчеркивается необходимость регулярных офтальмологических обследований слонов с целью раннего выявления заболеваний глаз и их успешного лечения.
Благодарность
Авторы благодарят сотрудников специализированного ветеринарного центра Optivet Referrals за возможность использовать их портативный микроскоп и факоэмульсификатор.Вклад авторов
В написании данной статьи принимали участие: James W. Carter (выполнил операцию и проводил повторные осмотры); Ghislaine Sayers (глава ветеринарной службы зоологического парка); John C. M. Lewis (обеспечивал анестезию); Katherine E. L. Manchip (составила первичное описание данного клинического случая).
Список литературы:
- Bakal R. S., Hickson B. H., Gilger B.C., et al. Surgical removal of cataracts due to Diplostomum species in Gulf Sturgeon (Acipenser oxyrinchus desotoi). J Zoo Wildl Med. 36, 504–508, 2005.
- Beltran W. A., Vanore M., Ollivet F., Nemoz-Bertholet F., et al. Ocular findings in two colonies of gray mouse lemurs (Microcebus murinus). Vet Ophthalmol. 10, 43–49, 2007.
- Brooks D. E., Plummer C. E., Carastro S. M. and Utter M. E. Visual outcomes of phacoemulsification cataract surgery in horses: 1990–2013. Vet Ophthalmol. 17, 117–128, 2014.
- Colitz C. M. H., Lewbart G. and Davidson M. G. Phacoemulsification in an adult Savannah monitor lizard. Vet Ophthalmol. 5, 207–209, 2002.
- Cooley P. L. Phacoemulsification in a clouded leopard (Neofelis nebulosa). Vet Ophthalmol. 4, 113–117, 2001.
- De Villiers C., Seier J. V. and Dhansay M. A. Probable genetic origin for a large number of cataracts among captive-bred vervet monkeys (Chlorocebus aethiops). Am J Primatol. 55, 43–48, 2001.
- Duke-Elder S. The eye in evolution. MO: Mosby. pp: 429–501, 1958.
- Godagama W. K. and Ratnasooriya W. D. Prevalence of eye defects in domesticated Sri Lankan elephants (Elephas maximus maximus). Ceylon J Sci. 27, 41–5, 1999.
- Hayashi S., Osawa T. and Tohyama K. Comparative observations on corneas, with special reference to Bowman’s layer and Descemet’s membrane in mammals and amphibians. J Morphol. 254, 247–258, 2002.
- Kelly T. R., Walton W., Nadelstein B. and Lewbart G. A. Phacoemulsification of bilateral cataracts in a loggerhead sea turtle (Caretta caretta). Vet Rec. 156, 774–777, 2005.
- Kern T. C. C. Exotic animal ophthalmology. In Veterinary ophthalmology, 5th ed. Eds., Gelatt K. N., Brian G. C. and Kern T. J. Ames, IA: Blackwell Pub, pp: 1750–1819, 2013.
- Kraiwong N., Sanyathitiseree P., Boonprasert K., Charoenphan P., Pintawong W. and Thayananuphat A. Anterior ocular abnormalities of captive Asian elephants (Elephas maximus indicus) in Thailand. Vet Ophthalmol. 19, 269–74, 2016.
- Lindsay K., Chase M., Landen K. and Nowak K. The shared nature of Africa’s elephants. Biol Conserv. 215, 260–267, 2017.
- McCullagh K. G. and Gresham G. A. Eye lesions in the African elephant (Loxodonta africana). Res Vet Sci. 10, 587–589, 1969.
- Montiani-Ferreira F., Lima L., Bacellar M., D’Otaviano Vilani R. G., Fedullo J. D. and Lange R. R. Bilateral phacoemulsification in an orangutan (Pongo pygmaeus). Vet Ophthalmol. 13, 91–99, 2010.
- Murphy C. J., Kern T. J. and Howland H. C. Refractive state, corneal curvature, accommodative range and ocular anatomy of the Asian elephant (Elephas maximus). Vis Res. 32, 2013–2021, 1992.
- Samuelson D. Ophthalmic Anatomy. In Veterinary ophthalmology, 5th edn. Eds., Gelatt K. N., Brian G. C. and Kern T. J. Ames, IA: Blackwell Pub, pp: 39–170, 2013.
- Schmidt M. Elephants (Proboscidea): disease description. In Zoo and wild animal medicine. Ed., Fowler M. E. Philadelphia: W. B Saunders, pp: 915– 927, 1986.
- Shoshani J. Taxonomy, classification, history and evolution of elephants. In Biology, medicine and surgery of elephants. Eds., Fowler M. E. and Mikota S. K. Blackwell Pub, pp: 3–14, 2006.
- Stone J. and Halasz P. Topography of the Retina in the Elephant Loxodonta africana. Brain Behav Evol. 34, 84–95, 1989.
- Stoppini R. and Gilger B. C. Equine ocular examination basic techniques. In Equine ophthalmology. Ed., Gilger B. C. Ames, IA: Wiley Blackwell, pp: 1–39, 2017.
- Suedmeyer W. Special senses. In Biology, medicine and surgery of elephants. Eds., Fowler M. E. and Mikota S. K. Ames, IA: Blackwell Pub, pp: 399–407, 2006.
- Super S. Optometric examination of the African elephant Loxodonta africana africana in Southwest Africa. Madoqua. 9, 45–51, 1975.
- Vainisi S. J., Edelhauser H. F., Wolf E. D., Cotlier E. and Reeser F. Nutritional cataracts in timber wolves. J Am Vet Med Assoc. 179, 1175–1180, 1981.
- Wilkie D. A. and Willis A. M. Viscoelastic materials in veterinary ophthalmology. Vet Ophthalmol. 2, 147–153, 1999.
vetpeterburg