Ошибки в анестезиологии, увеличивающие анестезиологические риски

Автор: Нестерова С. В., ветеринарный врач-анестезиолог, Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Анестезиологический риск в ветеринарной медицине очень трудно оценить из-за отсутствия исследований. Также очень сложно дифференцировать осложнения, ассоциированные с анестезией, от осложнений, ассоциированных с хирургической травмой и тяжелыми системными патологиями без проведения аутопсии.
Однако в нескольких странах были проведены исследования для выявления уровня смертности, связанной с анестезией. По результатам исследования, проведенного в Великобритании, в котором участвовали 98 036 собак и 79 178 кошек в период с июня 2002 г. по июнь 2004 г., выявили данный уровень смертности:

Таблица 1.

* Система классификации физического состояния пациентов Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification System).

Можно говорить о том, что смертность во время анестезии у собак сократилась вдвое, после публикации предыдущего исследования в 1990 г. За тот же период смертность в гуманной медицине во время анестезии снизилась в 25 раз (с 1/10000 до 1/250000).

В другом исследовании, проведенном во Франции, участвовали 3546 животных (собак и кошек) в период с 15 апреля 2008 г. по 15 апреля 2010 г. Общая смертность в данном исследовании составила 1,35 % (48 животных из 3546). Смертность здоровых животных (I–II категории ASA) составила 0,12 % (3 из 2602), больных животных (III–V категории ASA) – 4,77 % (45 из 944). Процент смертности в категориях ASA III, IV и V составил 2,90 %, 7,58 % и 17,33 % соответственно. Основным фактором, связанным с увеличением вероятности анестезиологической смертности в III–V категориях АSА, был плохой физикальный статус.

В исследовании, проведенном в Испании, участвовали 2012 собак в период с февраля 2007 г. по март 2008 г. Общая смертность составила 1,29 % (26 собак из 2012). Смертность здоровых животных (I–II категории ASA) составила 0,33 %, больных (III–V категории ASA) – 4,06 %. Большинство смертей произошло в послеоперационном периоде (20 собак, 77 %). Анализ показал, что высокая категория ASA ассоциирована с повышенным риском смертности. Использование опиоидов совместно с НПВП во время анестезии было связано с уменьшением риска.

В исследовании, проведенном в Соединенных Штатах Америки, участвовали 273 684 кошки (проведено 377 565 анестезиологических пособий) и 1 269 582 собаки (проведено 1 817 193 анестезиологических пособий) в период с 1 января 2010 г. по 31 марта 2013 г. Результат: 11 смертей/10000 анестезиологических пособий у кошек (424 кошки) и 5 смертей/10000 анестезиологических пособий у собак (982 собаки).

Основные выводы, сделанные авторами проведенных исследований:

Оценка физиологического статуса и стабилизация пациентов до хирургического вмешательства могут снизить риск смертности во время анестезии.
Риск смертности увеличивается с повышением категории ASA.
Пациенты с III–V категориями ASA должны иметь усиленный контроль со стороны медперсонала.
Мониторинг основных показателей жизнедеятельности пациента во время анестезии снижает анестезиологические риски.
Улучшенный уход за пациентами в послеоперационном периоде может уменьшить процент смертности.
Использование схемы анальгезии, соответствующей проводимому хирургическому вмешательству, связано с уменьшением анестезиологического риска.

Наиболее распространенные ошибки в анестезиологии

Неадекватная подготовка
Отсутствие проверки исправности наркозного аппарата перед анестезией, предоперационного обследования, находящихся поблизости лекарственных средств для реанимации пациента, а также проведение анестезии у нестабильного пациента, торопливость и усталость медперсонала приводят к осложнениям во время наркоза.

Для лучшего контроля своей работы и коллег перед проведением анестезиологического пособия достаточно ответить на ряд вопросов:

Исправно ли оборудование (монитор, аппарат ИВЛ, наркозный аппарат)?
Подготовлены ли средства для реанимации (адреналин, атропин, мешок Амбу, кислородный концентратор)?
Есть ли все необходимое для обеспечения интубации трахеи?
Обеспечен ли функциональный внутривенный доступ?
Проведено ли необходимое предоперационное обследование?
Максимально ли стабилизирован пациент?

Не стоит начинать анестезию, пока вы не ответите на все эти вопросы положительно.
Неправильная техника эндотрахеальной интубации и экстубации
Использование интубационных трубок неподходящего размера, неправильное положение трубки, агрессивная техника интубации приводят к таким осложнениям, как ларингоспазм, эмфизема средостения, интубация пищевода, разрыв трахеи, пневмоторакс, коллапс трахеи, бронхоспазм, однолегочная интубация.
Перед интубацией трахеи рекомедовано подготовить несколько трубок разных размеров. Для кошек - использовать аппликационную анестезию на черпаловидные хрящи гортани местными анестетиками (лидокаин спрей, 2%-й раствор новокаина). При проведении коротких, малоинвазивных и не нуждающиеся в ИВЛ операций для кошек рекомендовано использовать ларингеальные маски, помогающие избежать спазма черпаловидных хрящей, кашля, повреждения/воспаления слизистых оболочек гортани и трахеи (рис. 1).

Неадекватная вентиляция легких
Отсутствие мониторинга адекватной вентиляции легких (SpO2, EtCO2) может привести к тяжелым респираторным отклонениям (гиперкапния EtCO2 > 55 мм рт. ст., гипокапния EtCO2 < 25 мм рт. ст., гипоксия SpO2 < 95 %), что, в свою очередь, может вызвать неврологические осложнения вплоть до летального исхода.
Нормальные значения SpO2 (> 95 %) не говорят об адекватной вентиляции легких. Даже при SpO2 100 % может быть значительная гиперкапния (например, EtCO2 > 100 мм рт. ст.) (рис. 2).

Рис. 1. Ларингеальная маска для кошек V-gel.

Рис. 2. Газовый анализ артериальной крови, гиперкапния.

Длительная, некупируемая гиперкапния может привести к гиперкапнической коме и летальному исходу. Поэтому такие параметры, как SpO2 и EtCO2, должны оцениваться вместе (рис. 3).

Рис. 3. Контроль SpO2 и EtCO2 у собаки на ИВЛ.

Отсутствие мониторинга основных показателей жизнедеятельности

Интраоперационный мониторинг основных показателей жизнедеятельности, который поможет предотвратить осложнения во время общей анестезии у пациента, должен включать в себя оценку ЭКГ, контроль ЧСС, SpО2 (PaO2) и EtCO2 (PaCO2), измерение АД и ЦВД, глюкометрию, термометрию.

Рис. 4. Мерцательная аритмия.

Такие опасные изменения для жизни пациентов, как аритмия, бради- и тахикардия, гипо- и гипертензия, снижение насыщения гемоглобина кислородом, гипер- и гипокапния, гипер- и гипогликемия, гипер- и гипотермия, невозможно предсказать или угадать без осуществления постоянного мониторинга (рис. 4).

Недостаточная анальгезия

Умеренная и сильная боль, независимо от локализации, может оказывать влияние практически на все органы, увеличивая риск осложнений и летальность в послеоперационном периоде. Существует ошибочное мнение, что если у пациента есть сопутствующие патологии внутренних органов (болезни сердца, почек, печени), а также если пациент гериатрический, то анестезия/анальгезия должна быть легкой/поверхностной. Легкий наркоз может привести к частичному сохранению болевой чувствительности во время хирургического вмешательства и повышенной адренергической стимуляции, которая спровоцирует гемодинамические расстройства. В связи с этим качество обезболивания должно соответствовать проводимому хирургическому вмешательству.

Не соответствующая проводимому хирургическому вмешательству анальгезия приводит к ряду изменений:

Со стороны кровообращения: подъем АД, тахикардия, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), увеличение потребности миокарда в кислороде, что может привести к усилению или провоцированию ишемии миокарда.
Со стороны дыхания: увеличение потребления кислорода и выработки углекислого газа, усиление работы дыхания.
Со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей: увеличение тонуса сфинктеров и снижение моторики кишечника и мочевыводящих путей (вследствие усиления активности симпатической нервной системы), что вызывает, соответственно, парез кишечника и задержку мочи.
Со стороны органов внутренней секреции: увеличение концентрации катаболических гормонов (катехоламинов, кортизола), снижение анаболических гормонов (инсулина, тестостерона).

Рекомендовано проводить мультимодальную анальгезию, предусматривающую одновременное назначение двух и более анальгетиков и методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии. Так, на процесс трансдукции (формирование ноцицептивного возбуждения) воздействуют НПВП, местные анестетики, опиоиды; на процесс трансмиссии (распространение) воздействуют местные анестетики, α2-агонисты; на модуляцию (преобразование) – местные анестетики, НПВП, опиоиды, α2-агонисты, NMDA-антагонисты, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты; на перцепцию (восприятие) – опиоиды, НПВП, α2-агонисты, бензодиазепины, фенотиазины (рис. 5).

Рис. 5. Принцип мультимодальной анальгезии.

Возникновение концепции упреждающей анальгезии при хирургическом вмешательстве было обусловлено осознанием важного значения периферической и центральной модуляции боли. Упреждающая анальгезия может значительно ослабить периферическую и центральную сенситизацию к ноцицептивным стимулам. Для обеспечения этого эффекта можно использовать инфильтрационную анестезию, центральную блокаду, опиоиды, НПВП, NMDA-антагонисты. Суть данной концепции заключается в применении методики обезболивания (местная анестезия или опиоиды) перед нанесением операционной травмы, что в послеоперационном периоде будет сопровождаться менее выраженным болевым синдромом, меньшими потребностями в анальгетиках, следовательно, состояние пациента будет более комфортным (рис. 6).

Рис. 6. Концепция упреждающей анальгезии (Steven M. Fox. Chronic pain in small animal medicine., 2010, p 31).

Применение электрических грелок

Использование электрических грелок зачастую приводит к ожогам кожных покровов и перегреванию (рис. 7). Поэтому для внешнего согревания пациента рекомендуется использовать теплые одеяла, воздушные и водяные устройства обогрева (рис. 8).

Рис. 7. Термический ожог у пациента после использования электрической грелки.

Рис. 8. Водяное устройство обогрева.

В нашей клинике при длительных оперативных вмешательствах, а также при операциях, сопровождающихся обильным промыванием хирургических ран теплым физиологическим раствором мы стали использовать обертывание пленкой совместно с использованием водяной грелки и пледов, что позволяет не допускать гипотермию у животных ниже 37 °С (рис. 9).

Рис. 9.

Неправильная техника выполнения эпидуральной анестезии

Существует ошибочное мнение, что раствор местного анестетика при выполнении эпидуральной анестезии необходимо вводить при появлении ликвора во втулке иглы. Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. В связи с этим при введении спинальной иглы в эпидуральное пространство во втулке иглы не должно быть ликвора. При введении местного анестетика в субарахноидальное пространство будет выполнена спинальная анестезия.
В Российской Федерации опубликованных ранее исследований об уровне интра- и постоперационной смертности не было. В настоящее время в рамках сети клиник доктора Сотникова проводится проспективное исследование для выявления уровня смертности и осложнений, связанных с анестезией. Основной интерес заключается в сравнении данных уровня смертности и в выявлении основных факторов, вызывающих осложнения после анестезии у пациентов с хроническими заболеваниями почек и сердца. После завершения исследования данные, полученные нами, будут опубликованы в журнале «Ветеринарный Петербург».

Литература:

Brodbelt D. C., Blissitt K. J., Hammond R. A., Neath P. J., Young L. E., Pfeiffer, D. U., Wood J. L. N. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Vet Anaesth Analg, 35, 365–373, 2008.
Epidural analgesia in the dog and cat / Jones RS; Vet J, 2001.
BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Robin Gleed; Bsava, 2009.
Veterinary Anesthesia and Analgesia: The Fifth Edition of Lumb and Jones / Kurt A. Grimm (Editor), Leigh A. Lamont (Editor), William J. Tranquilli (Editor), Stephen A. Greene (Editor), Sheilah A. Robertson (Editor); May 2015, Wiley-Blackwell, 1072 pages.
Bille C., Auvigne V., Libermann S., et al. Risk of anaesthetic mortality in dogs and cats: an observational cohort study of 3546 cases. Vet Anaesth Analg; 39: 59–68, 2012.
Association of Veterinary Anaesthetists (AVA) Recommended requirements when performing general anaesthesia of dogs, cats and horses, 2008.
Gil L., Redondo J. I. Canine anaesthetic death in Spain: a multicentre prospective cohort study of 2012 cases. Vet Anaesth Analg; 40: 57–67, 2013.
Matthews N. S., Mohn T. J., Yang M., et al. Factors associated with anesthetic-related death in dogs and cats in primary care veterinary hospitals. Accepted for publication, JAVMA, 2017.
Steven M. Fox. Chronic Pain in Small Animal Medicine, 2010.