Продолжение. Начало в №1/2025.
В данной статье описаны методы регионарной анестезии, которые позволяют минимизировать использование системных анальгетиков при проведении операций на головном мозге. К ним относятся блокады лобного, скуловисочного, большого затылочного и тройничного нервов.
Блокада тройничного нерва
Тройничный нерв (trigeminal n.) обеспечивает сенсорную иннервацию областей, иннервируемых верхнечелюстным, нижнечелюстным и глазным нервами (в частности, лицевой отдел черепа, зубы, язык), а также иннервирует твердую мозговую оболочку6,7. Преимуществом применения блокады тройничного нерва является значительная площадь десенсибилизации: с помощью одной инъекции можно достичь анальгезии обширной зоны, охватывающей половину головы (рис. 17, 18). Процедура требует использования ультразвуковой навигации для визуализации сосудов и костных структур, что позволяет минимизировать риски и повысить точность проведения манипуляции (рис. 19, 21, 22)6.Техника проведения. Пальпаторно определяются анатомические ориентиры – скуловой отросток лобной кости, скуловая дуга и крылонёбная ямка. Место пункции – точка, располагающаяся в крылонёбной ямке каудально от скулового отростка лобной кости. УЗ-датчик размещается в височной области непосредственно за связкой орбиты; необходимо визуализировать каудальную часть крылонёбной ямки, латеральную часть лобной кости и крылонёбный узел (ганглий). После определения акустического окна необходимо активировать режим цветного доплера и определить верхнечелюстную артерию, которая выходит из крыловидного канала. Далее игла вводится параллельно датчику от медиальной плоскости в латеральном направлении, пока ее кончик не окажется около верхнечелюстной артерии; после проведения аспирационной пробы местный анестетик вводится выше и ниже местонахождения артерии6.
Доза: 0,1 мл/см длины черепа (длина от затылочного гребня до места соединения лобной и носовой костей; рис. 20)6.
Frontal bone – лобная кость. Maxillary artery – верхнечелюстная артерия.
Клинический случай № 3
Пациент: 4-месячный щенок (метис). Субдуральная гематома, возникшая в результате закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ). В данном случае с целью устранения гематомы и предотвращения дальнейшего сдавления мозговых структур была выполнена краниотомия.В связи с изменениями, опосредованными ЗЧМТ и смещением структур головного мозга вправо, возникла необходимость пересмотра плана проведения операции и возможного расширения хирургического доступа у данного пациента. Для обеспечения адекватной анальгезии пациента было принято решение о проведении блокады тройничного нерва (рис. 23, 24).
Схема анестезии: премедикация – дексмедетомидин; индукция – пропофол; поддержание – изофлуран.
Анальгезия: блокада тройничного нерва + блокада большого затылочного нерва (ропивакаин + дексаметазон)
У данного пациента не было выявлено отклонений в показателях витальных функций на протяжении всего оперативного вмешательства. Единственным исключением стало гемодинамически незначимое снижение ЧСС на 20–30% после завершения доступа к головному мозгу, которое обусловлено вегетативными реакциями нервной системы. Ввиду сохранения продуктивного спонтанного дыхания ИВЛ данному пациенту не проводилась. В ходе операции и в раннем послеоперационном периоде системное применение анальгетиков не потребовалось (рис. 25).
Пациент был выписан из ОРИТ спустя 72 ч. после завершения оперативного вмешательства.
Заключение
Регионарная анестезия – эффективный способ анальгезии при проведении нейрохирургических вмешательств в области головы. С помощью методов регионарной анестезии можно обеспечить эффективный контроль боли не только во время операции, но и в раннем послеоперационном периоде. По сравнению с системными анальгетиками регионарная анестезия позволяет избежать рисков развития ряда осложнений, что делает ее важным компонентом современной анестезиологии.В современных опубликованных источниках отсутствуют данные, подтверждающие эффективность применения методов регионарной анестезии при проведении оперативных вмешательств в области головы у животных. Однако анализ литературных источников и практический опыт использования блокады скальпа в медицине человека указывают на необходимость включения вышеупомянутых методов регионарной анестезии в рутинную практику ветеринарной нейроанестезиологии.
Литература:
- IMAIOS vet-anatomy. The Anatomy for veterinary imaging. ссылка
- Куликов А. С., Тере В. А., Имаев А. А., Лубнин А. Ю. Регионарная анестезия скальпа – базовый анальгетический компонент анестезии при проведении супратенториальной краниотомии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. Т 15, № 2, С. 119–126, 2021. DOI: ссылка
- Пенькова И. А., Новикова И. А. Анестезиологические аспекты краниотомии в сознании (литературный обзор) // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. Т. 8, № 3, 2016.
- Kushnir Y., Marwitz G. S., Shilo-Benjamini Y., Milgram J. Description of a regional anesthesia technique for the dorsal cranium in the dog: a cadaveric study // Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2018. DOI: 10.1016/j.vaa.2018.05.006
- Tanya Duke-Novakovski, Marieke de Vries, Chris Seymour. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia: third edition / BSAVA, 2016.
- Manual of small animal regional anesthesia: illustrated anatomy of nerve stimulation and ultrasound-guided nerve block / Pablo E. Otero, Diego A. Portela. – 2 ed. ampliada. – Ciudad Autonoma de Buenos Aires: Inter-Medica, 2018.
- Miller’s anatomy of the dog. ISBN: 978-143770812-7 Copyright © 2013, 1993, 1979, 1964 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
- Закирова О. В. Адъюванты в регионарной анестезии // Журнал «Ветеринарный Петербург», № 4, 2023.
- Маркевич Д. П., Марочков А. В. Блокады периферических нервов в анестезиологическом обеспечении нейрохирургических вмешательств на голове // Регионарная анестезия и лечение острой боли, 11(4): 270–278, 2017.
- Marco AA Pereira, Karina D. Campos, Lucas A. Gonçalves, Rosana St. Dos Santos, et al. Cyclooxygenases 1 and 2 inhibition and analgesic efficacy of dipyrone at different doses or meloxicam in cats after ovariohysterectomy // Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 2020. DOI: 10.1016/j.vaa.2020.10.004.
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург