Кемельман Евгений Леонидович, ветврач-рентгенолог, г. Красногорск, клиника ветеринарной медицины Айболит.
Введение
Патологии структур позвоночника у животных встречаются очень часто. А правильный диагноз ставится далеко не всегда. Одна из причин – сложность анатомии позвоночника. Традиционным методом визуализации структур позвоночника является рентгенография. Рентгенография – это метод, при котором исследуется проекционное изображение объекта, полученное при прохождении через него рентгеновских лучей. Проекционное, то есть представляющее собой результат суммации теней от большого количества анатомических структур. Часто такое исследование не дает исчерпывающей информации, так как одни и те же рентгеновские изменения могут быть вызваны различными причинами. А многие морфологические изменения не выявляются при рентгенографии. При компьютерной томографии (КТ) исследуются изображения аксиальных срезов, которые моделируются компьютером из большого количества данных, собранных при просвечивании объекта рентгеновскими лучами с разных точек. По срезам можно судить о морфологии тех структур, которые неразличимы на рентгенограммах из-за наложений. Из аксиальных срезов можно реконструировать срезы в других плоскостях, чтобы оценить взаиморасположение объектов.КТ – всего лишь метод визуализации, превосходящий рентгенографию по информативности, но имеющий свои границы. Кроме того, нельзя забывать о том, что диагноз ставится комплексно. То есть, чтобы поставить правильный диагноз, нужно не только обнаружить на томографических изображениях изменения и интерпретировать их, но и оценить то, насколько эти изменения могут являться причиной имеющихся симптомов.
КТ и МРТ основаны на разных принципах и не заменяют, а дополняют друг друга. Метод компьютерной томографии основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями. Магнитно-резонансная томография – томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием ядерного магнитного резонанса. При этом измеряется электромагнитный отклик ядер атомов водорода на возбуждение их определенной комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности. То есть ткани различаются по насыщенности их атомами водорода.
Как происходит исследование
Одно из условий получения качественных КТ-изображений – неподвижность сканируемого объекта. Поэтому исследование делается под общей анестезией. С целью уменьшения смещения позвонков при дыхании животное укладывается в спинное положение. Процедура сканирования позвоночника крупной собаки на установленном у нас в клинике шестнадцатисрезовом спиральном компьютерном томографе Philips Электрон занимает около одной минуты. По результатам сканирования принимается решение о необходимости дополнительных исследований, например исследования с введением контрастного вещества (субарахноидально или внутривенно), стресс-укладки (при подозрении на нестабильность).Нередко животное направляется на КТ в тяжелом состоянии, когда правильно предположить уровень повреждения сложно или повреждений может быть несколько. Нет технических препятствий для того, чтобы исследовать у этого же животного не только позвоночник, но и голову, грудную клетку и брюшную полость (это обязательно делается при травмах, при подозрении на патологии среднего и внутреннего уха, гидроцефалию, при плевральных и перитонеальных выпотах, новообразованиях).
При необходимости тут же, под тем же наркозом, можно взять материал для цитологического исследования (при этом можно на томографе проконтролировать расположение биопсийной иглы). Что позволяет увидеть нативное сканирование (сканирование «как есть», без дополнительного контрастирования)
Кости. Анатомические аномалии и варианты нормы (рис. 1). Переломы и вывихи. Деструкции и деформации позвонков, сужения позвоночного канала. Минерализацию связок и артрозы в межпозвонковых суставах (рис. 2). При реконструкции можно получить срезы разной толщины в произвольных плоскостях, сделать необходимые измерения.
Диски. Нормальный межпозвонковый диск нерентгеноконтрастен. При дегенеративных процессах в нем происходит минерализация, участки диска становятся рентгеноконтрастными. Если происходит разрыв фиброзного кольца и выход вещества пульпозного ядра в позвоночный канал (Intervertebral Disk Disease (IVDD) Тип 1 Hansen ), это видно на томографических изображениях (рис. 3). Выбухающие в канал дорсальная часть фиброзного кольца межпозвонкового диска (Intervertebral Disk Disease (IVDD) Тип 2 Hansen) тоже видны при нативном сканировании за счет разницы в рентгеновских плотностях тканей диска, структур спинного мозга и находящейся в позвоночном канале жировой ткани (рис. 4). Кроме оценки компрессии спинного мозга диском, диагностическое значение имеет и увеличение объема мягких тканей, примыкающих к диску и позвонкам. Такое увеличение объема может происходить при воспалениях и отеках (например, при дискоспондилитах).
Спинной мозг. Это мягкотканное образование, окруженное жировой тканью, которая отличается по поглощению рентгеновских лучей от спинного мозга. То есть он «отконтрастирован» окружающей его жировой тканью, следовательно, уже при нативном исследовании можно сделать предварительные выводы о компрессии спинного мозга, о наличии в просвете позвоночного канала новообразований или гематом. Видны участки минерализации оболочек спинного мозга. Расширенные внутренние венозные сплетения позвоночника.
Стресс-укладки
Для того чтобы выявить нестабильность (патологическое изменение взаиморасположения позвонков), необходимо оценить, как смещаются позвонки относительно друг друга под разными нагрузками. Для этого позвоночник сканируется несколько раз при разном положении животного, с созданием различных нагрузок на позвоночник. На полученных сериях изображений оценивается смещение позвонков при различных нагрузках и положениях тела. Как правило, наибольшее значение при этом имеет изучение реконструкций в среднесагиттальных плоскостях. На стресс-укладках можно также выявить непостоянные протрузии межпозвонковых дисков, возникающие только под определенной нагрузкой (рис. 5).Введение рентгеноконтрастных веществ
Для решения многих диагностических задач необходимо добиться того, чтобы сходные по рентгеновской плотности ткани стали различимы на изображениях.
Достигается это введением рентгеноконтрастных веществ. В зависимости от решаемых задач рентгеноконтрастные вещества вводят под оболочки спинного мозга, в полости, в свищи, в кровеносные и лимфатические сосуды.
В настоящее время в качестве рентгеноконтрастного вещества нами применяется омнипак (йогексол). Наиболее часто употребляемый способ контрастирования структур спинного мозга – миелография. При миелографии контрастный препарат вводится в субарахноидальное пространство. При выявлении очагов деструкции в позвонках или объемных мягкотканных образований, примыкающих к позвонкам, проводят исследование с внутривенным введением контрастного вещества.
Пояснение
КТ – это способ увидеть больше. С появлением КТ изменилось понимание патологических процессов, которые могут происходить в структурах позвоночника. А значит, появились и новые нозологические единицы. Пока что этиология некоторыхзаболеваний неясна. В некоторых случаях разные авторы могут толковать одни и те же изменения по-разному.Но раз КТ-диагностика становится доступным методом, есть смысл познакомиться с некоторыми заболеваниями, которые диагностируются с помощью этого метода.
Врожденные аномалии развития позвонков
Аномалии количества позвонков и аномалии формы позвонков (полупозвонки, клиновидные, бабочкообрзные, блоковые, расщепленные, переходные позвонки). Это то, что часто можно найти на рентгенограммах, например, французских бульдогов и мопсов. Очень часто находки аномальных позвонков не имеют клинического значения, но иногда могут приводить к компрессии спинного мозга или его корешков и вызывать неврологические нарушения. КТ, в отличие от рентгенографии, позволяет выявить сужения позвоночного канала и оценить степень компрессии спинного мозга. Остеохондроматоз (множественные хрящевые экзостозы) рассматривается как один из вариантов скелетной дисплазии. Возникает при аномалиях дифференциации хрящевых клеток. Прогрессирует вместе с ростом. Может приводить к сужениям позвоночного канала и компрессии спинного мозга.Травмы позвоночника и спинного мозга
Повреждения позвоночника традиционно исследуются рентгенографически. Рентгенография позволяет достаточно надежно выявлять переломы тел позвонков, поперечных и остистых отростков, смещения позвонков. Но достоверно распознать на рентгенограммах изолированные переломы суставных отростков и переломы дужек, оценить сужение позвоночного канала невозможно. Эти повреждения можно исследовать с помощью компьютерной томографии (рис. 6).
Инфекционные и воспалительные заболевания
Дискоспондилит (спондилодисцит) – воспалительный процесс в межпозвонковом диске и замыкательных пластинках примыкающих позвонков. В принципе, виден и на рентгенограммах, но рентгенограммы не дают возможность выявить деструкцию замыкательных пластинок, секвестрацию и увеличение объема прилегающих мягких тканей (рис. 5).Расслаивающий остеохондрит (остеохондроз) крестца. Некоторыми авторами выносится в самостоятельное заболевание, свойственное в основном немецким овчаркам. Некоторыми авторами рассматривается как частный случай дискоспондилита. Выявляется фрагментация участка краниальной замыкательной пластинки крестца. Сопровождается протрузией межпозвонкового диска.
Дегенеративные заболевания
Спондилоартроз. Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов. Может сопровождаться ограничением подвижности, болью, компрессией спинного мозга.Суставные синовиальные интраспинальные кисты. Это выпячивание участков капсулы фасеточного сустава в позвоночный канал. Может сопровождаться компрессией спинного мозга. Минерализация твердой спинномозговой оболочки – частая случайная находка. Чаще у собак старше 8 лет. Этиология и клиническое значение неясны.
Дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков
У собак хондродистрофических пород диски рано теряют эластичность и частично или полностью минерализуются. Такие диски часто видны на рентгенограммах. Они могут образовать болезнь межпозвонковых дисков по типу 1 Hansen, то есть вещество диска может проникнуть в просвет позвоночного канала через разрывы в фиброзном кольце. Независимо от принадлежности к хондродистрофикам, с возрастом снижается эластичность фиброзного кольца, при локальных разрывах его волокон диск начинает выпячиваться в позвоночный канал. Образуется болезнь межпозвонковых дисков по типу 2 Hansen.Дегенеративный люмбосакральный стеноз. Комплекс взаимосвязанных изменений в связках, дисках и суставах поясничных позвонков, приводящий в итоге к компрессии конского хвоста. Дегенеративная миелопатия – уменьшение сечения спинного мозга, атрофия мышц спины.
Новообразования
Новообразования позвонков зачастую никак не проявляют себя на рентгенограммах, но хорошо распознаются на КТ (рис. 7).
Цитологическое заключение: миеломатоз.
Новообразования спинного мозга требуют уточнения их локализации. От их локализации зависит тактика хирурга. Для выяснения локализации необходима миелография. Опухоли могут располагаться над твердой спинномозговой оболочкой (экстрадуральные или эпидуральные) и под ней (интрадуральные). Подоболоченые (интрадуральные) опухоли могут располагаться вне и внутри паренхимы спинного мозга (интрамедуллярные, экстрамедуллярные) (рис. 8).
К экстрадуральным относят первичные опухоли позвонков и метастазы в позвонок. Могут привести к компрессии спинного мозга, к патологическим переломам позвонков. Наиболее частые находки: остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы, гемангиосаркомы, лимфосаркомы и множественные миеломы. Менингиомы, нейрофибросаркомы, лимфосаркома корешка нерва, нефробластома могут локализоваться интрадурально экстрамедуллярно. Интрамедуллярные опухоли у собак чаще всего представлены глиальными опухолями, а у кошек – лимфосаркомой. Интрамедуллярные метастазы редки.
Литература:
- Кемельман Е. Л., Щуров И. В., Ватников Ю. А. Диагностика грыжмежпозвонковых дисков у хондродистрофичных пород собак с помощью метода компьютерной томографии. Актуальные вопросы ветеринарной биологии, июнь 2012, сс. 58–63.
- Борзенко Е. В., Ватников Ю. А. Диагностические критерии краниовертебральных патологий у собак карликовых пород. РВЖ 2, 2010, сс. 22–26.
- Schwarz T. & Saunders J. Veterinary Computed Tomography, Wiley-Blackwell, 2012.
- Thrall D. E. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 6th Edition. Elsevier, 2013.
vetpeterburg