Список сокращений: ЭКК – эозинофильный кератоконъюнктивит кошек; ГВК – герпесвирус кошек; ГКС – глюкокортикостероиды; ХВИ – хронические вирусные инфекции.
Эозинофильный кератоконъюнктивит – болезнь, которая встречается у кошек и лошадей и характеризуется возникновением пролиферативного воспаления роговицы и/или конъюнктивы, обусловленного аутоиммунной реакцией. Эту болезнь можно расценивать как пролиферативную. Ранее ее называли «хроническим эозинофильным кератитом» или «эозинофильной гранулемой роговицы», «пролиферативным эозинофильным кератитом». Половой или породной предрасположенности у кошек к данному заболеванию не было выявлено ни в одном исследовании. Возраст животных, страдающих ЭКК, не имеет определенных границ.
Симптомы ЭКК:
- появление на поверхности роговицы характерных помутнений – беловатых или желтоватых округлых бляшек (инфильтратов), неоваскуляризация роговицы;
- увеличение количества отделяемого с поверхности конъюнктивы и роговицы (серозно-слизистое, а в случае присоединения вторичной флоры – гнойное отделяемое);
- утолщение и гиперемия конъюнктивы (как бульбарной, так и пальпебральной);
- изменения конъюнктивы третьего века;
- умеренный дискомфорт, фотофобия.
В патологический процесс вовлечены роговица и конъюнктива, но иногда болезнь поражает только ткани конъюнктивы1 (рис. 2). Еще реже встречается поражение век в качестве единственного симптома болезни.
На данный момент точная этиология ЭКК остается неизвестной. Болезнь обусловлена аномальной реакцией иммунной системы на антигенную стимуляцию, однако ее первопричина неясна. По данным некоторых исследований2, у большинства кошек с ЭКК была обнаружена ДНК герпесвируса. По другим данным, основная масса кошек с поражением конъюнктивы имела отрицательный тест на герпесвирус при исследованиях методом ПЦР.
Диагностика включает в себя оценку клинических признаков, подтвержденных цитологическим исследованием. Обычно в мазках, взятых с поверхности роговицы и конъюнктивы, обнаруживают большое количество эозинофилов и тучных клеток в сочетании с нейтрофилами (в случае присоединения вторичной микрофлоры) и поврежденными эпителиальными клетками (рис. 3).
ЭКК необходимо дифференцировать от следующих состояний:
- новообразования роговицы и конъюнктивы (тщательный сбор анамнеза, характерная локализация поражений при ЭКК, цитологическое исследование мазков с поверхности поражений либо проведение/отбор биопсии при подозрении на новообразование);
- абсцессы роговицы (острое течение, наличие явной болезненности, гнойное отделяемое в большом количестве на поверхностях роговицы и конъюнктивы, а также наличие большого количества микрофлоры, нейтрофилов и других признаков острого гнойного воспаления в цитологической картине мазков-отпечатков либо соскобов с пораженных участков);
- язвы роговицы в стадии активной пролиферации (данные анамнеза, отсутствие специфических беловатых бляшек-грануляций, отсутствие в мазках эозинофилов, мастоцитов и других клеток, указывающих на аутоиммунную природу воспаления).
Лечение
Основной терапией при ЭКК у кошек является применение глюкокортикостероидов. При лечении ЭКК используют такие свойства ГКС, как ингибирование формирования коллагена, уменьшение поствоспалительной неоваскуляризации, ингибирование иммунного ответа (как гуморального, так и клеточного).
Рис. 3. Соскоб с поверхности конъюнктивы кошки. Присутствуют несколько эозинофилов и эпителиальные клетки (фото с сайта ссылка).
Однако наличие герпетической инфекции (и ее возможная роль в формировании ЭКК) ставит перед врачом вопрос о необходимости применения стероидов в схеме лечения, поскольку ГКС снижают способность организма к сопротивлению инфекции (как при местном, так и при системном использовании). Именно поэтому в схему лечения ЭКК в случаях возрастающей настороженности врача относительно возможного развития рецидива или наличия активной герпетической инфекции допускается включение противогерпетического препарата «Фамцикловир».
Кроме того, при наличии язв либо эрозий роговицы местные стероиды должны применяться с осторожностью, поскольку эти препараты могут стимулировать лизис коллагена (путем усиления активности протеаз) и являться причиной осложнений в виде расплавления роговицы. Таким образом, желаемый эффект ингибирования формирования коллагеновых волокон и активности фибробластов при лечении ЭКК может стать нежелательным побочным эффектом при наличии активных язв и эрозий роговицы.
Подходы к использованию различных лекарственных форм зависят от выраженности противовоспалительного действия и всасываемости ГКС, входящего в состав препарата. Например, гидрокортизон плохо проникает через роговицу во внутриглазную жидкость, и поэтому он используется для лечения век и конъюнктивы.
ГКС длительного действия, обладающие высокой эффективностью и хорошо проникающие в ткани глаза, – дексаметазон и бетаметазон. Дексаметазон используется в виде глазной суспензии («Дексаметазон») или глазных капель («Офтан-дексаметазон»), продолжительность их действия одинакова, но суспензия раздражает ткани глаза и хуже переносится пациентами. Более длительным противовоспалительным действием обладают растворы дексаметазона, содержащие гидроксиметилцеллюлозу (0,1%-ные глазные капли «Дексапос») и мазевые формы дексаметазона (0,1%-ная глазная мазь «Максидекс»).
В зависимости от выраженности воспалительного процесса частота применения препарата может быть различной. Кратность применения местных препаратов – от 2 до 4 раз в сутки, продолжительность применения зависит от ответа на терапию и требует постепенного снижения и отмены с целью контроля рецидива.
Следует помнить, что местное применение ГКС может повлиять на контроль течения сахарного диабета у больных пациентов, а у здоровых животных не было обнаружено серьезных системных эффектов.
Системное применение стероидных гормонов в иммуносупрессивных дозах используется в тех случаях, когда местная терапия неэффективна либо есть большие трудности с систематическим местным применением лекарственных средств (агрессивное, нелояльное к лечению животное, ритм жизни владельца, несовместимый с регулярной инстилляцией препаратов). Использование системных ГКС сопряжено с нежелательными системными побочными эффектами. Кроме того, прямое иммуносупрессивное действие этих препаратов, необходимое для достижения лучшего результата лечения, может быть нежелательным при сопутствующих инфекциях (например, ХВИ).
При плохо контролируемом ЭКК возможно лечение препаратом «Мегестрол» (активный компонент – мегестрола ацетат). Мегестрол – производное прогестерона, при пероральном применении дает быстрый и хороший эффект, однако имеет ряд побочных действий, таких как развитие новообразований молочных желез, диабета, гиперактивности и агрессии, повышение аппетита, возникновение рвоты, диареи. Целесообразно использовать минимальную терапевтическую дозу – от 2,5 мг на кошку – и снижать ее максимально быстро: начальная доза ежедневно в течение недели, затем та же доза, но 1 раз в 7–10 дней и далее разовая доза ежемесячно на стадии контроля. Существует исследование о местном применении 0,5%-ного раствора мегестрола ацетата для лечения ЭКК5, но в РФ единственной зарегистрированной лекарственной формой являются таблетки.
Циклоспорин – сильнодействующий иммуносупрессивный препарат, часто используемый в лечении аутоиммунных болезней глаз. Этот препарат специфически и обратимо ингибирует фазы клеточного цикла иммунокомпетентных лимфоцитов, особенно Т-хелперов, подавляет образование и выход из клеток интерлейкина-2 и его связывание со специфическими рецепторами, нарушает дифференцировку и пролиферацию Т-клеток, однако не оказывает влияния на заживление ран путем эпителизации. Кроме того, циклоспорин тормозит васкуляризацию роговицы и ее пигментацию (меланоз).
Для местного применения используют 1–2%-ные масляные растворы или 0,2%-ную мазь (торговое название «Оптиммун»). Также существует водная суспензия циклоспорина, однако в России данная лекарственная форма в продаже отсутствует.
Местное применение препарата в офтальмологии осуществляется с целью коррекции иммунного ответа поверхностных тканей (роговицы, конъюнктивы, склеры, тканей слезной железы), интраокулярного проникновения практически не происходит. Этот препарат успешно используется для контроля ЭКК3.
При местном применении циклоспорин всасывается системно, однако клинически значимой иммуносупрессии не наблюдается. Кратность использования масляного раствора циклоспорина составляет от 2 до 4 раз в сутки. Начинать следует с максимальной дозы, постепенно снижая ее при достижении нужного терапевтического эффекта.
Местное применение иммунодепрессанта такролимуса (поскольку в РФ не зарегистрирована глазная форма препарата «Такролимус», используется мазь для наружного применения «Протопик») имеет неплохие результаты и некоторые преимущества перед местным использованием ГКС (можно использовать при наличии эрозивных и язвенных повреждений). Принцип действия такролимуса аналогичен таковому у циклоспорина, но внутриклеточные рецепторы для этих препаратов различны, что может иметь значение при неуспешном применении циклоспорина. Однако в некоторых ситуациях терапевтический эффект от применения этих препаратов недостаточен и требует комбинирования с ГКС (рис. 5, 6).
Заключение
ЭКК может быть хронической болезнью, доставлять животному дискомфорт, ухудшать зрительную функцию. К счастью, он имеет ряд легкоузнаваемых симптомов, достоверно подтверждается путем цитологических исследований и хорошо отвечает на терапевтическое лечение (спектр применяемых препаратов достаточно широк, и врач имеет выбор для назначения наиболее адекватной терапии).Терапия ЭКК должна быть достаточно длительной для купирования симптомов, постепенное снижение и отмена препаратов может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, тем не менее возможны рецидивы. С этой информацией необходимо ознакомить владельцев животных для четкого контроля развития заболевания у их питомцев и своевременного обращения за помощью.
Литература:
- Allgoewer I., Schaffer E. H., Stockhaus C., Vogtlin A. Feline eosinophilic conjunctivitis. Vet Ophthalmology, 4 (1):69–74.
- Nasisse M. P., Glover T. L., Moore C. P., Weigler B. J. Detection of feline herpesvirus 1 DNA in corneas of cats with eosinophilic keratitis or corneal sequestration. American journal of vet research, 59(7): 856–8, Jul 1998.
- Spiess A. K., Sapienza J. S., Mayordomo A. Treatment of proliferative feline eosinophilic keratitis with topical 1.5% cyclosporine: 35 cases. Vet Ophthalmol, 12(2): 132–7, Mar-Apr 2009.
- Dean E., Meunier V. Feline eosinophilic keratoconjunctivitis: a retrospective study of 45 cases (56 eyes). Journal of feline medicine and surgery, 15(8): 661–6, Aug 2013.
- Stiles J., Coster M. Use of an ophthalmic formulation of megestrol acetate for the treatment of eosinophilic keratitis in cats. Vet ophthalmol, Jul 2016.
- Moore P. A. Feline corneal disease. Clin Tech Small Anim Pract, 20:83–93, 2005.
- Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. Veterinary Ophthalmology, 5th Edition.
- Maggs D. J., Miller P. E., Ofri R. Slatter's Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 5th Edition.
- Esson D. W. Clinical atlas of canine and feline ophthalmic disease, 2015.
vetpeterburg