Экстренный прием. Эпилептический статус

Автор: Грачева Г. Ю., ветеринарный врач ОРИТ Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Эпилептический статус – это синдром¹.

При этом синдроме судороги столь часты и/или продолжительны, что формируется стабильное и качественно иное эпилептическое состояние. При ЭС каждый последующий припадок возникает раньше, чем животное полностью вышло из предыдущего приступа, т. е. у него остаются выраженные нарушения сознания, дыхания, гемодинамики, гомеостаза³.

Необходимо помнить, что ЭС может развиться при различных заболеваниях головного мозга и системных заболеваниях организма в целом (черепно-мозговая травма (ЧМТ), эпилепсия, эклампсия, гипогликемия, отравления, уремия, гипокальциемия, гипомагниемия, новообразования головного мозга, воспалительные заболевания головного мозга, некоторые инфекционные заболевания и т.д.)

Эпилептический статус – достаточно обобщенное определение острого состояния, с которым приходится сталкиваться в отделении реанимации. Клинически можно различить как минимум четыре его разновидности²:

1. Статус полностью генерализованных судорожных припадков – регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазами и полным выключением сознания.
2. Статус не полностью генерализованных судорожных припадков – регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп) и полным выключением сознания.
3. Статус фокальных припадков с изолированными непрекращающимися судорогами в определенной группе мышц (одна конечность, судороги геми-типа) может протекать без выключения сознания, но при генерализации сознание может и выключаться.
4. Статус бессудорожных припадков – регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания.

Патогенез

Основу эпилептического статуса составляет непрерывная или часто повторяющаяся электрическая активность нейронов головного мозга, имеющая пароксизмальный характер¹. В зависимости от площади охвата этой активностью различных отделов мозга эпилептический статус может принимать разный характер.

Важной особенностью, отличающей эпистатус от других пароксизмальных расстройств работы мозга, является то, что в паузах между припадками состояние животного не нормализуется, сознание не восстанавливается, а нарушения работы органов и систем прогрессивно накапливаются.

Особенно опасен эпистатус с выраженной мышечной активностью:

• припадочные тонико-клонические судороги дыхательной мускулатуры, аспирация слюны и крови из ротовой полости, а также постприпадочные задержки и аритмии дыхания ведут к гипоксии и ацидозу;

• сердечно-сосудистая система испытывает запредельные нагрузки в связи с гигантской мышечной работой; гипоксия усиливает отек мозга;

• ацидоз способствует нарушению гемодинамики и микроциркуляции;

• вторично все больше ухудшаются условия для работы мозга.

Этот порочный круг лежит в основе танатогенеза при эпистатусе². Смертность от эпистатуса в настоящее время не превышает 5–6 % (если, конечно, в основе эпистатуса не лежит некое инкурабельное, несовместимое с жизнью состояние)¹.

Серийные эпилептические приступы отличаются от эпистатуса только тем, что в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного в той или иной мере нормализуется, сознание понемногу восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается. Однако серийные эпилептические припадки могут трансформироваться в эпистатус, и грань между ними не всегда может быть четко очерчена³.

Прием животного «из холла»

Первоочередная задача врача интенсивной терапии – поэтапное купирование приступа:

1. Венозный доступ осуществляется постановкой стационарного внутривенного катетера в периферическую вену, если животное поддается фиксации, либо с использованием катетера «бабочка» (постановка после введения релаксантов).

2. Введение релаксанта:

• Диазепам (реланиум) является препаратом выбора. Доза препарата – 0,5–1 мг/кг. Вводится внутримышечно (в случае статуса фокальных приступов, протекающих без потери сознания) или внутривенно. Следует крайне осторожно сочетать его с пропофолом, чтобы не вызвать апноэ и необходимость в проведении ИВЛ (фото 1). 

• Пропофол. Доза препарата – 1–4 мг/кг, но зачастую релаксации на этих дозах не происходит. Поэтому введение данного препарата необходимо до полного расслабления мускулатуры.

На этом этапе важно осуществить забор крови (желательно до введения препаратов), это очень поможет в построении дальнейшей тактики интенсивной терапии и диагностике причин статуса.

Важно отметить, что не все имеющиеся препараты для релаксации могут помочь купировать приступ. Например, рометар не имеет противосудорожного компонента, и при его применении клинически мы можем наблюдать так называемый бессудорожный статус.

3. Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляция, оксигенация, стабилизация гемодинамики (соблюдение общей реанимационной опрятности предполагает ведение любого сложного пациента по принципу АВC, пациенты с судорогами не являются исключением).

4. Измерение уровня глюкозы крови

Гипогликемия может быть как причиной судорожного синдрома, так и его следствием. Необходим лабораторный контроль данного показателя. Для того чтобы восстановить причинно-следственную связь, вводят раствор глюкозы (20%-й) в виде болюса (0,5 г/кг массы тела) и далее отслеживают время ее утилизации организмом.

Фото 1. Эпилептический статус у собаки 6 лет. Седация диазепамом.

Фото 2. Пробирки для общеклинического, биохимического анализов крови, а также для измерения уровня глюкозы крови в лабораторных условиях.

5. Сбор анамнеза

Всех поступивших в состоянии судорог животных можно разделить на две группы: пациентов, которым уже поставлен диагноз и которые принимают (или по каким-то причинам не принимают) противосудорожные препараты, и пациентов, у которых судороги случились впервые. Важно также уточнить возраст пациента. 

• Животное возрастное. Необходимо заподозрить: новообразование ГМ, системную патологию, отравление, уремию.

• Молодое животное. Необходимо заподозрить: эпилепсию, отравление, гипогликемию, портокавальный шунт, гипокальциемию.

Конечно, это не полный список дифференциальных диагнозов. Полный неврологический осмотр возможен только после стабилизации пациента. Важно акцентировать внимание профильного специалиста на том, какой именно вид судорог вы наблюдали.

6. Медикаментозный сон

Животное вводится в управляемый сон на 2–4 часа (в зависимости от длительности статусного состояния) для снижения метаболических потребностей мозга и для блокирования его электрической активности⁷ (фото 3).

Препараты: пропофол, мидазолам, диазепам.

Наименьшее количество побочных эффектов и наиболее легкая управляемость – у медикаментозного сна с использованием пропофола.

Первая доза препарата дается болюсно, далее титруется инфузия с постоянной скоростью. Скорость введения препарата подбирается индивидуально, начиная с ½ загрузочной дозы. 

Иногда этих препаратов недостаточно для полного снятия судорожной активности (регистрируются пароксизмы на энцефалограмме, статус считается рефрактерным), в таком случае необходимо прибегнуть к использованию кетамина – очень эффективного средства в борьбе с рефрактерным статусом.

Кетамин вводят в виде инфузии с постоянной скоростью (0,2–0,5 мг/кг в час) до полного исчезновения пароксизмальной эпилептической активности.

В случае, когда пароксизмальная активность головного мозга не купируется, прибегают к введению животного в барбитуровую кому.

Фото 3. Медикаментозный сон (собака, 3 года), статус генерализованных приступов.

7. Мониторинг:

• Общеклинический: температура тела, артериальное давление, диурез, сатурация крови, ЭКГ, волемический статус, глюкоза и электролиты крови, рН крови, плотность мочи.

• Нейромониторинг – должна проводиться длительная регистрация энцефалограммы с полным ее описанием в дальнейшем (фото 4, 5).

8. Применение фенобарбитала

Однократное применение фенобарбитала в дозе 10 мг/кг (даже если после постановки диагноза назначение противосудорожной терапии не требуется) чаще всего бывает оправданным. Этот препарат прекрасно зарекомендовал себя на практике, эффективно снижая степень гипоксии мозговой ткани⁴ и являясь хорошим седативным средством. Фенобарбитал выпускается в виде таблеток для приема внутрь (в РФ в инъекционной форме недоступен). Дается через зонд.

Фото 4. Электроэнцефалограмма кошки, седация пропофолом.

Фото 5. Регистрация энцефалограммы у собаки.

Дальнейшая тактика врача отделения интенсивной терапии зависит от результатов мониторинга, неврологического осмотра и общего состояния животного.

Первичная стабилизация пациента с судорогами является первоочередной задачей. Этиотропная терапия желательна, но животное, находящееся в состоянии непрекращающихся судорог, может погибнуть из-за нарушения витальных функций. Перечень мероприятий при данном синдроме никак не зависит от первопричины возникновения статуса и должен быть выполнен в полном объеме.

Литература