Список определений:
МИК – Минимальная Ингибирующая Концентрация (MIC, minimal inhibitory concentration) – наименьшая концентрация антибиотика, блокирующая рост 105 КОЕ/мл (КОЕ – колониеобразующая единица).
МПК – Мутант-превентирующая Концентрация (MPC, mutant-prevention concentration) – концентрация антибиотика, блокирующая рост мутантных микробов.
Мутантные микробы – субпопуляция микробов, имеющих мутации, которые обеспечивают сниженную чувствительность к антибиотикам.
Окно селекции мутантов – диапазон концентраций, в пределах которых ингибируются чувствительные микробы и происходит селекция мутантных микробов.
Бактериологический посев – популярное исследование, используемое врачами в клинической практике. Данные о чувствительности, полученные от выделенной бактерии, должны помочь подобрать подходящую антибиотикотерапию. К сожалению, эти данные не настолько надежны, как нам хотелось бы. Что же нужно учитывать врачу при взятии посева и оценки полученных данных антибиотикочувствительности?
Антибиотики могут быть выбраны для лечения бактериальных инфекций эмпирически или на основании результатов бактериологического посева и антибиотикочувствительности. Для выбора антибиотика эмпирическим путем необходимо знать патоген, вызвавший инфекцию, и спектр препаратов, к которым он чувствителен. В случаях кожных инфекций мы знаем, что преобладающим патогеном является Staphylococcus pseudintermedius. В первую очередь проводится цитологическое исследование, а не посев. При наличии кокковой флоры в цитологии, особенно внутриклеточных бактерий, эмпирическая антибиотикотерапия для коагулазоположительных стафилококков, как правило, оправдана. Препаратами первого выбора для данных бактерий являются цефалоспорины первого поколения (цефалексин), амоксициллин с клавулановой кислотой. В подавляющем большинстве случаев выбор данных препаратов для лечения будет подходящим.
Если в цитологии из интактных поражений мы обнаружили палочки или, несмотря на адекватное по дозировке и длительности эмпирическое лечение, наблюдаем кокки, тогда необходим бакпосев с антибиотикочувствительностью. Взятие материала для бакпосеваОчень важно правильно выбрать поражения для взятия материала.
Мокнущие
поражения и струп могут быть контаминированы и другими бактериями, поэтому лучше их избегать. Идеально взять материал из интактного поражения – папулы, пустулы или узелка. Поверхность поражения может быть обработана дезинфицирующим спиртовым раствором для снижения вероятности попадания контаминирующей флоры. Стерильной иглой аккуратно вскрывается папула или пустула, материал собирается кончиком стерильной ватной палочки, а затем помещается в транспортную среду. При наличии глубоких поражений (узелки, свищи) наиболее информативен забор пунктата из невскрывшегося узелка (нодулы). В некоторых случаях глубоких поражений необходимо асептически получить материал путем биопсии.Так как нам необходима информация о микробах именно в поражениях или органе (например, при циститах проводится цистоцентез, а при артритах – пункция сустава), то взятие материала со слизистых ротовой полости, гениталий, ануса, а также бакпосев крови не имеют клинического значения за исключением случаев, когда именно данные области подвержены воспалению и являются объектом лечения. На рост микробов может повлиять взятие материала на фоне антибактериального лечения. Применение местных и системных препаратов прекращается за несколько дней до процедуры. При взятии материала под местным обезболиванием анестетики должны вводиться за пределами очага воспаления, т. к. они оказывают ингибирующее действие на рост бактерий. Особые условия нужны также для анаэробных инфекций.
Методы определения антибиотикочувствительности
Существуют следующие основные способы определения чувствительности бактерий:- Метод диффузии в агар (применение дисков с заданной концентрацией антибиотика).
- Метод разведения бульона (бактерии инкубируются с разными концентрациями антибиотиков).
- Е-тест – метод, сочетающий диффузию и разведение (используются полоски, содержащие антибиотики в градуированной концентрации).
Метод разведения является количественным, с его помощью можно определить не только чувствительность микроба, но и концентрацию антибиотика, способную ингибировать микробный рост. Это позволяет подобрать соответствующую дозировку и выяснить частоту применения препарата. Дополнительное преимущество метода в том, что на основании данных о минимальной ингибирующей и мутант-превентирующей концентрациях можно предположить риск появления резистентности, а значит, при необходимости применить более высокую дозировку.
Методом разведения получают данные о минимальной ингибирующей концентрации (МИК). Затем ее сравнивают со значениями концентрации антибиотика в сыворотке крови, которую возможно создать при лечении пациента стандартными дозировками. Если МИК ниже этих значений, то микроб считается чувствительным. В случаях, когда требуется системная антибиотикотерапия, но по посеву МИК микроба выше допустимых для лечения дозировок, приходится выбирать другие препараты для лечения. Если же речь идет о местных средствах (например, ушные капли), то они создают такую высокую концентрацию антибиотика в области воспаления, способную устранить инфекцию, какую не удастся создать системными препаратами, не вызывая побочных эффектов. Диффузионный метод не позволяет нам это узнать, стандартные концентрации в дисках выведены на основании концентрации в сыворотке. Этим может объясняться наличие клинического эффекта при лечении, несмотря на устойчивость микробов по результатам посева. Хотя возможна и обратная ситуация – отсутствие клинического эффекта, хотя по посеву микроб неустойчив.
Неэффективность лечения при отсутствии устойчивости может объясняться несколькими причинами:
– Выбраны неадекватная дозировка, режим и длительность применения препарата.
– В посеве выращен не тот микроб, который вызывает воспаление. Чтобы избежать ошибок, важно сравнивать результаты посева с результатами цитологии. Например, при наличии в цитологии кокков, а в полученном результате – информации о том, что выращены палочковидные бактерии, доказывается неинформативность посева для данного пациента. Также влияет применение антибиотиков в момент взятия материала на посев или взятие материала не из очага воспаления.
– Антибиотикотерапия – это дополнение к борьбе иммунной системы с инфекцией, лекарствами мы не можем полностью заменить организм, даже верно соблюдая дозировки и правильно выбрав препарат.
На рисунке 1 отмечена кривая, отображающая концентрацию антибиотика после применения. Концентрация нарастает и снижается во времени. Выделяют два основных уровня концентрации – минимальная ингибирующая концентрация, ниже которой не будет значимой блокировки роста микробов, и мутант-превентирующая концентрация. Между этими значениями находится «окно селекции мутантов». В популяции микробов могут возникать отдельные особи или субпопуляции, в которых возникают мутации, вызывающие снижение чувствительности к антибиотикам. Такие мутанты могут быть блокированы только более высокими концентрациями антибиотиков. Если же будет применена концентрация в пределах «окна», то чувствительные микробы будут устранены, а мутантные останутся и от них могут в дальнейшем появиться еще более устойчивые. Таким образом провоцируется резистентность бактерий. Антибиотик выполняет селектирующую роль.Чтобы предотвратить появления устойчивых штаммов, следует применять препараты в дозировках, которые создадут концентрацию выше мутант-превентирующей. Таким образом будут устранены как чувствительные, так и мутантные микробы, и селекции мутантов не произойдет. С одной стороны, подходящие дозировки для каждого заболевания можно найти в фармакологических книгах, однако данные из лаборатории об ингибирующих концентрациях были бы очень полезны. Подобные ингибирующие концентрации – непостоянные величины, чувствительность микробов со временем снижается.
На данный момент специфичные ветеринарные значения МИК определены только для некоторых фторхинолонов (энро-, дифло-, марбо- и орбифлоксацина), гентамицина, цефподоксима, ампициллина (только для инфекций мочевыводящих путей) и клиндамицина (только для собак). Для остальных антибиотиков продолжают использовать медицинские значения МИК до тех пор, пока не будут определены специфические ветеринарные значения. Сходства в фармакокинетике и восприимчивости к патогенам между людьми позволяют использовать медицинские данные для многих лекарств в ситуациях с животными на достаточно приемлемом уровне. Тем не менее в других ситуациях медицинские значения не подходят для интерпретации результатов чувствительности, поскольку эти значения гораздо выше, чем возможно достичь в клинических условиях. К примеру, очевидно, значения МИК для цефалоспоринов у животных должны быть ниже, чем по медицинским данным. Таким образом, бактерия, «чувствительная» к цефалоспоринам по медицинским значениям, может не являться таковой при лечении животных.
Бактерицидные и бактериостатические антибиотики
Принято выделять бактерицидные антибиотики, применение которых приводит к гибели микробов, и бактериостатические, которые лишь угнетают рост микробов. С тех пор как стали использоваться определения МИК и МПК для выявления чувствительности, было пересмотрено и деление антибиотиков на группы в зависимости от их действия на микробы. Черта, разделяющая бактерицидные и бактериостатические антибиотики, становится все более размытой. Антибиотики стали подразделять на «время-зависимые» и «концентрация-зависимые».Некоторые также выделяют третью группу – антибиотики, которые могут быть отнесены одновременно и к первой, и ко второй группе (клиндамицин, тетрациклины и пр.). Так, некоторые антибиотики, например тетрациклины, стали считаться более бактерицидными, но зависящими от времени, т.е. при соблюдении того режима применения, который позволяет концентрации в крови препарата длительно сохраняться на уровне выше мутант-превентирующей, наступает бактерицидный эффект. Также благодаря исследованиям в данной области было выявлено, например, что фторхинолоны могут применяться раз в день у животных, т. к. для данной группы важнее достижение максимальной пиковой концентрации.
Заключение
Эмпирическое назначение антибиотиков основано на цитологических исследованиях и знаниях о природной чувствительности бактерий. Применяя эмпирическое лечение, мы можем сэкономить время на проведение исследований и дополнительные расходы владельцев. Однако может возникнуть и необходимость бактериологического посева. Полученные результаты важно правильно применить, а информативность данных исследований будет выше, если лаборатории будут проводить их методами разведения, позволяя выявлять ингибирующие концентрации, хотя на данный момент это считается менее рентабельным. Знание того, как определяются адекватные дозировки препаратов, позволит выбирать более обоснованное лечение и внести свою лепту в профилактику распространяющейся резистентности бактерий.
Список использованной литературы:
- J. M. Blondeau. Optimizing antimicrobial therapy – new strategies for improving patient care & minimizing resistance. Proceedings or the Bayer Pre-Congress Symposium WCVD 2008;
- J. M. Blondeau. New concepts in antimicrobial susceptibility testing: the mutant prevention concentration and mutant selection window approach. Veterinary Dermatology, volume 20, 2009;
- M. Papich. Common myths in dermatological drug therapy. Proceedings book, 23 rd Annual Congress of the ESVD-ECVD on Veterinary Dermatology. 17-19 September 2009, Bled, Slovenia;
- D. W. Scott, W. H. Miller, C. E. Griffin. Small Animal Dermatology, 6 th edition, Philadelphia, WB Saunders Company, 2001.
- P. J. Ihrke. Bacterial skin disease in the dog: A guide to canine pyoderma, Bayer, 1996;
- Federation of veterinarians of Europe, Antibiotic Resistance & Prudent use of Antibiotics in Veterinary medicine, 2009.
- Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals, Terrestrial Manual, 6th Edition, 2008.
vetpeterburg