Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Герасимова Е. О., ветеринарный врач-дерматолог. Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Листовидная пузырчатка – наиболее часто встречающееся аутоиммунное заболевание домашних кошек, сопровождающееся образованием пустул и желтоватого струпа. Оно характеризуется образованием аутоантител против некоторых компонентов молекул адгезии на кератиноцитах. Отложение антител в межклеточном пространстве вызывает отрыв клеток друг от друга в зернистом слое эпидермиса. Этот процесс называется акантолиз. В результате в верхних слоях эпидермиса образуются щели, пустоты, заполненные в основном интактными нейтрофилами и акантолитическими клетками – кератиноцитами с темной базофильной цитоплазмой и сохранившимся ядром¹.
Листовидной пузырчаткой болеют не только кошки, но и другие виды животных – собаки, лошади, козы, овцы². Данному заболеванию также подвержены люди.
Породной и половой предрасположенности не выявлено. Согласно ретроспективным исследованиям, болеть могут животные в возрасте от 6 месяцев – одного года до 15–17 лет^3,4. У кошек в большинстве случаев невозможно установить причины возникновения заболевания, однако описаны случаи листовидной пузырчатки, развившейся как неблагоприятная кожная лекарственная реакция^3,5-7. У собак в качестве триггеров упоминаются УФ-облучение⁸, в том числе обострение в летние месяцы⁹, хронические воспалительные заболевания кожи (например, лейшманиоз¹⁰) и блошиный дерматит¹¹.

Клинические признаки

Начальные поражения при листовидной пузырчатке могут представлять собой эритематозные макулы. Эта стадия заболевания регистрируется редко, поскольку быстро переходит в фазу пустул. Поверхностные пустулы с зеленовато-желтым содержимым вовлекают несколько волосяных фолликулов в отличие от пустул, образующихся при бактериальном фолликулите¹². Однако неповрежденные пустулы часто трудно найти, потому что они скрыты шерстью, хрупкие и легко повреждаются. Как правило, на прием к врачу попадают животные с вторичными поражениями – желтоватыми корочками медового цвета, сливающимися между собой (фото 1). Под ними обнаруживается кожа с алопециями и шелушением в виде эпидермальных воротничков или (чаще) эрозий (фото 2).

Фото 1. Характерные желтоватые корочки на внутренней поверхности ушной раковины.

Фото 2. Корочки и эрозии на внутренней поверхности ушной раковины.

Поражения кожи при листовидной пузырчатке, как и при большинстве иммуноопосредованных заболеваний, билатерально симметричные¹³. Наиболее часто вовлекаются ушные раковины (фото 3) и преаурикулярная зона (фото 4), а также спинка и мочка носа, периокулярная область и подбородок (фото 5). Следом по частоте встречаемости идут онихомадез, паронихия (фото 6) и поражения на подушечках лап (фото 7)^3,4. Довольно характерно воспаление когтевых лож с кремообразным гнойным экссудатом. У кошек, в отличие от собак, можно обнаружить поражения вокруг сосков, иногда вовлекаются и другие части тела (фото 8).

Фото 3. Желтоватые корочки на кончике ушной раковины.

Фото 4. Преаурикулярная область с корочками и эрозиями.

Как правило, симптомы развиваются медленно. В исключительных случаях листовидная пузырчатка может проявляться в виде серпингиозного струпа на вентральной части тела – на животе, в подмышках, в паху¹⁴. В этом случае заболевание может быстро прогрессировать. У кошек довольно часто развиваются системные симптомы: лимфаденопатия, угнетение, лихорадка, анорексия. Зуд присутствует у 66–80% пациентов^3,4.

Фото 5. Симметричные поражения на морде.

Фото 6. Паронихия.

Диагностика

Дифференциальные диагнозы. При типичной клинической картине не должно возникнуть сложностей с постановкой диагноза, однако в некоторых случаях в дифференциальных диагнозах могут оказаться герпесвирусный дерматит, аллергии (особенно гиперчувствительность к укусам комаров), нотоэдроз, прочие аутоиммунные заболевания, дерматофитозы, плоскоклеточный рак.

Фото 7. Струп и чешуйки на подушечках лап.

Цитологическое исследование. Берется содержимое интактных пустул, однако это не всегда возможно. Также можно взять мазок-отпечаток из-под свежего струпа. Обычно проводится окрашивание быстрыми красителями. В мазке наблюдается большое количество интактных нейтрофилов и содержатся акантолитические клетки (фото 9), могут встречаться эозинофилы, бактерии отсутствуют¹⁵.

Фото 8. Желтоватые корочки на спине.

Фото 9. Акантолитические кератиноциты, окруженные интактными нейтрофилами.

Гистология. В неясных случаях необходимо проведение гистологического исследования. Рекомендуется отбирать 3–5 образцов размером 6–8 мм (панч-биопсия) либо применять эксцизионную биопсию. Объектом биопсии выбирается пустула либо свежий струп, также хорошим вариантом будет пораженная подушечка. Необходимо помнить о том, что если кошка уже получала стероиды в качестве лечения, то их желательно отменить не менее чем за неделю до проведения манипуляции. Характерной гистологической картиной является наличие субкорнеальных пустул, содержащих интактные нейтрофилы, акантолитические кератиноциты и некоторое количество эозинофилов^4,12.
Как правило, наличия характерных клинических признаков и цитологической картины достаточно для постановки диагноза «листовидная пузырчатка» у кошек.

Лечение

Кортикостероиды¹⁶ являются препаратами выбора. Местные кортикостероиды иногда могут быть полезными при легкой локализованной форме заболевания, но в основном их можно рекомендовать только в составе комбинированной терапии.
Преднизолон или метилпреднизолон используются перорально в дозе 2–4 мг/кг 1–2 раза в день до достижения ремиссии (около 3 недель). Затем рационально осуществлять постепенное снижение дозы (на 25% каждые 2–4 недели) в течение нескольких месяцев до достижения минимальной эффективной дозировки. Оптимально применение поддерживающей дозы около 1 мг/кг 1 раз в 2–3 дня. Это снижает риск возникновения побочных эффектов.
В случае плохого ответа на преднизолон можно использовать другие кортикостероиды. Триамцинолон применяется в индукционной дозе 0,5–4 мг/кг 1 раз в день. Поддерживающая дозировка составляет 0,6–1 мг/кг каждый 2–7-й день. При использовании дексаметазона начальная доза составляет 0,1–0,2 мг/кг каждые 12–24 часа, поддерживающая – 0,05–0,1 мг/кг каждые 48–72 часа. Однако применять данный препарат нежелательно из-за более выраженных побочных эффектов.
Если кортикостероиды неэффективны, можно использовать их комбинацию с ингибитором кальциневрина циклоспорином^4,17. Некоторые авторы рекомендуют сразу начинать терапию пузырчатки с сочетанного применения преднизолона и циклоспорина с перспективой полной отмены кортикостероида и продолжения поддерживающей терапии одним циклоспорином. Его используют в дозе 5–12,5 мг/кг 1–2 раза в день с постепенным снижением дозы до минимально эффективной.
Помимо циклоспорина, кортикостероиды можно сочетать с хлорамбуцилом¹⁸, начиная с дозы 0,1–0,2 мг/кг каждые 24 часа. После ремиссии доза снижается до минимально эффективной.
Азатиоприн противопоказан кошкам из-за серьезных токсических побочных эффектов, приводящих к необратимой смертельной лейкопении и тромбоцитопении¹⁹.
В 2021 году в журнале Veterinary Dermatology был опубликован клинический случай лечения кота с листовидной пузырчаткой ингибитором янус-киназы оклацитинибом (торговая марка «Апоквел»). Кортикостероиды было невозможно применять из-за других проблем со здоровьем у кота, поэтому врачи решили попробовать альтернативную терапию. Начальная доза составляла 1 мг/кг дважды в день, затем она была снижена до 0,5 мг/кг 2 раза в сутки. Уже через неделю улучшения составили 50%, они сохранялись на протяжении последующего периода лечения²⁰. Таким образом, оклацитиниб является перспективным препаратом для терапии листовидной пузырчатки как в монорежиме, так и в сочетании с кортикостероидами.

Прогноз на выздоровление от осторожного до хорошего. Хотя некоторые кошки полностью выздоравливают после полного прекращения иммуносупрессивной терапии, у большинства животных листовидная пузырчатка протекает как хроническое заболевание с волнообразным течением, и для поддержания ремиссии необходимо пожизненное лечение. Архиважными являются регулярный мониторинг клинических признаков, клинического и биохимического анализов крови и коррекция лечения по мере необходимости. Необходимо использовать минимально эффективные дозы препаратов. Снижение дозы или пересмотр лечения может понадобиться на фоне развития побочных эффектов от лекарств.
Возможные осложнения иммуносупрессивной терапии включают ожидаемые побочные эффекты от препаратов (например, синдром хрупкости кожи и развитие сахарного диабета) и развивающиеся на фоне иммуносупрессии бактериальную и грибковую инфекции, дерматофитозы или демодекоз.
Алгоритм лечения листовидной пузырчатки у кошек²¹.

Алгоритм лечения листовидной пузырчатки у кошек.

Заключение

Листовидная пузырчатка должна быть включена в список дифференциальных диагнозов у всех кошек, имеющих симметричные поражения в виде корочек на голове и/или паронихию, особенно если заболевание сопровождается системными симптомами и зудом.
Как правило, большинству животных требуется длительная иммуносупрессивная терапия с контролем побочных эффектов и, возможно, пожизненное лечение с использованием низких доз препаратов. В связи с этим диагноз должен быть подтвержден цитологически, а в сомнительных случаях – гистологически. Задачей врача является не только правильная диагностика, но и подбор оптимальной терапии, позволяющей контролировать симптомы и обеспечивать пациента приемлемым качеством жизни.

Список литературных источников:

Griffin C. E., Campbell K. L., Miller W. H. Autoimmune and immune-mediated dermatoses.
In: Muller & Kirk’s small animal dermatology. 7th edition. Philadelphia: WB Saunders Co, p. 438–48, 2013.
Olivry T., Chan L. S. Autoimmune blistering dermatoses in domestic animals. Clin Dermatol, 19: 750–60, 2001.
Preziosi D. E., Goldschmidt M. H., Greek J. S., et al. Feline pemphigus foliaceus: a retrospective analysis of 57 cases. Vet Dermatol, 14: 313–21, 2003.
Jordan T. J. M., Affolter V. K., et al. Clinicopathological findings and clinical outcomes in 49 cases of feline pemphigus foliaceus examined in northern California, USA (1987–2017). Abstract from N Amer Vet Derm Forum, May 2018.
McEwan N. A., McNeil P. E., Kirkham D, et al. Drug eruption in a cat resembling pemphigus foliaceus. J Sm An Prac, 28: 713–20, 1987.
Mason K. V., Day M. J. A pemphigus foliaceus-like eruption associated with the use of ampicillin in a cat. Aust Vet J, 64: 223–4, 1987.
Irwin K. E., Beale K. M., Fadok V. A. Use of modified ciclosporin in the management of feline pemphigus foliaceus: a retrospective analysis. Vet Dermatol, 23: 403–9, 2012.
Iwasaki T., Maeda Y. The effect of ultraviolet (UV) on the severity of canine pemphigus erythematosus. Proceedings of the American Academy of Veterinary Dermatology and American College of Veterinary Dermatology Annual Meeting Annual Meeting. Nashville, TN: American Academy of Veterinary Dermatology, 86, 1997.
Iwasaki T., Yamakita-Yoshida K. Time course of autoantibodies and clinical signs in canine pemphigus foliaceus. Proceedings of the American Academy of Veterinary Dermatology and American College of Veterinary Dermatology Annual Meeting. Monterey, CA: American Academy of Veterinary Dermatology, 240, 2003.
Ginel P. J., Mozos E., Fernández A., Martinez A., Molleda A. Canine pemphigus foliaceus associated with leishmaniasis. Vet Rec, 133(21): 526–7, Nov 20, 1993.
Pascal A., Shiebert J., Ihrke P. Seasonality and environmental risk factors for pemphigus foliaceus in animals: a retrospective study of 83 cases presented to the Veterinary Medical Teaching Hospital, University of California Davis from 1976 and 1994 (abstract). Proceedings of the American Academy of Veterinary Dermatology and American College of Veterinary Dermatology Annual Meeting. Santa Fe, NM: American Academy of Veterinary Dermatology, 24–5, 1995.
Gross T. L., Ihrke P. J., Walder E. J. Diseases of the epidermis. In: Skin diseases of the dog and cat. clinical and histopathologic diagnosis. 2nd edition. IA: Blackwell Science, p. 14–8, 2005.
Preziosi D. E. Feline Pemphigus Foliaceus. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 49(1): 95–104, Jan 2019.
Willemse T. Autoimmune dermatoses. In: A Practical Guide to Feline Dermatology. Merial, 1999.
Tater K. C., Olivry T. Canine and feline pemphigus foliaceus: improving your chances of a successful outcome. Available at: Ссылка. Accessed February 10, 2018.
Griffin C. E. Recognizing and treating pemphigus foliaceus in cats. Vet Med, 86: 513–6, 1991.
Irwin K. E., Beale K. M., Fadok V. A. Use of modified ciclosporin in the management of feline pemphigus foliaceus: a retrospective analysis. Vet Dermatol, 23: 403–9, 2012.
Rhoades K. H., Shoulberg N. Chlorambucil: effective therapeutic options for the treatment of feline immune-mediated dermatoses. Fel Prac, 20: 5–8, 1992.
Beale K. M., Altman D., Clemmons R. R., et al. Systemic toxicosis associated with azathioprine administration in domestic cats. Am J Vet Res, 53: 1236–40, 1992.
Carrasco I., Martınez M., Albinyana G. Beneficial effect of oclacitinib in a case of feline pemphigus foliaceus. Vet Dermatol, 32(3): 299–301, Jun 2021.
Shumaker A. Autoimmune and immune‐mediated dermatologic disorders. In: Clinical Atlas of Canine and Feline Dermatology. John Wiley & Sons Inc, p. 270, 2020.

Листовидная пузырчатка у кошек

Клинические признаки

Диагностика

Лечение

Заключение