Основные термины:
СОД – синдром осмотической демиелинизации;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер;
АДГ – антидиуретический гормон;
ЦНС – центральная нервная система.
Данная статья – обзор на предполагаемый случай синдрома осмотической демиелинизации у самки йоркширского терьера. Цель статьи – описать патогенез развития синдрома осмотической демиелинизации (СОД) и обратить внимание на особенности метода нейровизуализации на основе магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Синдром осмотической демиелинизации – это состояние, проявляющееся остро возникающей утратой миелиновой оболочки в структурах головного мозга на фоне водно-электролитных нарушений, которые, как правило, связаны с быстрой коррекцией гипонатриемии1. Данный синдром у животных аналогичен центральному понтинному и экстрапонтинному миелинолизу у людей.
Снижение концентрации натрия в плазме может происходить по двум причинам: из-за дефицита натрия во внеклеточной жидкости или избытка воды во внеклеточной жидкости. Потеря натрия обычно приводит к гипонатриемии с дегидратацией (обезвоживанию) и снижению объема внеклеточной жидкости, что может наблюдаться при рвоте или диарее.
Злоупотребление диуретиками, снижающими натрийсберегающую способность почек, болезнь Аддисона, при которой из-за снижения выработки гормона альдостерона нарушается способность почек реабсорбировать натрий, также могут приводить к умеренной гипонатриемии.
Гипонатриемия может быть связана с избыточной задержкой жидкости в организме, что приводит к разведению внеклеточной жидкости и снижению концентрации натрия. Такое состояние называют гипонатриемией с гипергидратацией. Например, к гипергидратации и гипонатриемии приводит избыточная продукция АДГ, способствующая реабсорбции большего количества воды в собирательных трубочках почек2.
Помимо желудочно-кишечных заболеваний с острыми электролитными нарушениями (сопровождающимися рвотой или диареей), к гипонатриемии могут приводить потери жидкости в третьем пространстве (плевральный/перитонеальный выпот), заболевания печени, почек и пр. Сообщалось о состоянии гипонатриемии у кошки, которое было связано с тяжелым недоеданием4. Быстрые изменения объема клеток в результате потери натрия способны оказывать сильное воздействие на ткани и функции органов, особенно головного мозга, вызывая клиническую симптоматику, которая зависит от того, какие структуры головного мозга были затронуты процессом.
Острая гипонатриемия (развитие ≤ 48 часов) по сравнению с медленно прогрессирующей хронической гипонатриемией (развитие > 48 часов) обычно вызывает более критическое состояние пациента, но хронически развивающаяся гипонатриемия может предвещать более высокий риск возникновения СОД (синдром осмотической демиелинизации)3.
В данной статье описывается случай коррекции хронической гипонатриемии, полученной в результате вероятного злоупотребления петлевым диуретиком, которая могла стать причиной развития такого неврологического осложнения, как СОД.
Структуры головного мозга, затрагиваемые описанным процессом, включают в себя таламус, хвостатые ядра, мост, границу серого и белого вещества конечного мозга. Особенность этих структур состоит в том, что в них большое количество и плотность астроцитов (клеток звездчатой формы, выполняющих опорную и защитную функции в отношении нейронов, а также обеспечивающих нейроны питанием) и олигодендроцитов (клеток нейроглии, покрывающих отростки нейронов миелиновой оболочкой в пределах ЦНС).
В основе развития СОД лежит внутриклеточный отек церебральной ткани, возникающий при быстром восполнении дефицита натрия, который переходит во внеклеточное пространство и приводит к гибели клеток нейроглии и разрушению миелина3.
При медленном развитии гипонатриемии ткани головного мозга переносят из клеток во внеклеточное пространство ионы натрия, калия, хлора, а также растворенные органические вещества, в частности глутамат. Это уменьшает осмотический ток жидкости в клетки и отек тканей, но перенос растворенных веществ из клеток в случае медленно развивающейся гипонатриемии способен сделать ткань мозга более уязвимой, если гипонатриемию купировать слишком быстро. При быстрой инфузии гипертонического раствора с целью коррекции гипонатриемии поступление веществ может опережать способность клеток головного мозга захватывать вводимые растворенные вещества, что приводит к осмотическому повреждению нейронов и демиелинизации нервов (утрате миелиновой оболочки)2.
Избежать осмотически опосредованной демиелинизации можно, вводя раствор на медленной скорости и позволяя ткани мозга возместить потерю осмотически активных веществ, произошедшую в результате адаптации к хронической гипонатриемии. Важно не исправлять серьезные отклонения концентрации натрия в сыворотке слишком быстро, чтобы терапия не была более вредной, чем нарушение электролитного баланса4.
Клиническое проявление симптомов СОД может запаздывать на несколько дней после развития изменений в церебральных тканях. Клиническая картина неспецифична и может складываться из следующих симптомов: слабость, атаксия, спастический тетрапарез, нарушение постуральных реакций и пр.
МР-картина изменений головного мозга может быть вариабельной и зависит от того, какие структуры затронуты патологическим процессом. Можно обнаружить изменения, общие для всех метаболических энцефалопатий и специфические, присущие только СОД.
Общие характеристики метаболических энцефалопатий, выявляемые на МРТ:
- Двусторонние симметричные изменения МР-сигнала.
- Участки, не имеющие четких границ (т. е. диффузного характера).
- Атрофия головного мозга.
- Вариабельное накопление контрастирующего препарата.
- Затрагиваемые структуры головного мозга – подкорковое серое вещество (базальные ядра, таламус), белое вещество.
На следующих МР-изображениях (фото 1-4) представлены томограммы пациентов с СОД из опубликованных литературных источников.
Клинический случай
В декабре 2021 года на прием к дежурному врачу-терапевту поступила 4-летняя собака (сука) породы йоркширский терьер. Причинами обращения в клинику являлись отсутствие аппетита, однократная рвота, кашель с примесью крови, вялость.В анамнезе у пациента – проведение плановой овариогистерэктомии в сторонней клинике за 7 дней до обращения. Назначения из сторонней клиники: пенстреп в течение 3 дней (дозировка и кратность применения не указана), преднизолон (30 мг по 0,2 мл 2 раза в день в течение 5 дней), фуросемид 1% (0,3 мл 2 раза в день, длительность курса не указана), биофлор (1 мл 2 раза в день, длительность курса не указана). На момент приема степень дегидратации пациента составляла (субъективно) 7–8%.
Диагностика. Пациенту провели ОАК (все показатели исследования были в пределах референсных значений, за исключением средней концентрации корпускулярного гемоглобина, который составлял 367 г/л), БАК (который выявил гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, повышение уровней щелочной фосфотазы, глюкозы и мочевины; табл. 1), взяли мазок крови на бабезиоз (Babesia spp. не обнаружены). По результатам обзорной боковой рентгенографии были выявлены большое количество каловых масс в толстом отделе кишечника и скопление газов, УЗИ ОБП показало взвесь в полости мочевого пузыря.
Лечение. Было принято решение о госпитализации пациента с целью стабилизации его состояния (корректировка дегидратации), мониторинга уровня электролитов и обеспечения энтерального питания. Была проведена инфузионная терапия растворами «Трисоль» – 3,5 мл/ч, калия хлорид 4% – 1,5 мл/ч в течение 6 часов (скорость общего объема – 5 мл в час). Также были введены метоклопрамид 0,17 мл, активитон 0,3 мл, ранитидин 0,1 мл. Через 9 часов был проведен повторный БАК (табл. 2).
В связи с сохранением на следующие сутки степени дегидратации около 7% было принято решение о повышении скорости инфузии общего объема до 10 мл/ч в течение 10 часов, однако владельцами было принято решение об амбулаторном лечении.
Спустя трое суток владельцы животного обратились к неврологу с жалобами на странное поведение собаки: шаткость походки, упирание головой в стену. К этому моменту показатели Na, K, Cl были в пределах референсных значений (табл. 3).
Врачом-неврологом была назначена МРТ после проведения дополнительного обследования пациента: БАК, ОАК, ЭхоКГ и ЭКГ (отклонений обнаружено не было; табл. 4). МРТ выполнялась на аппарате Phillips Intera 1,5T (фото 5-10). После внутривенного введения контрастирующего препарата на основе гадолиния («Гадовист» 0,1 мл/кг) не было обнаружено его накопления описываемыми участками изменения МР-сигнала.
Дифференциальный диагноз включал воспалительные патологии головного мозга и метаболические изменения.
Несмотря на то что диагноз СОД не является окончательным (так как окончательно диагноз можно подтвердить методом гистологического исследования пораженной ткани), данные нейровизуализации не позволяют до конца исключать его наличие.
На момент написания этой статьи пациент восстановился физикально, неврологический дефицит отсутствовал.
Заключение
Учитывая тот факт, что есть опубликованные литературные источники8, описывающие состояние демиелинизации у пациентов без явных электролитных нарушений либо у пациентов с медленной корректировкой нарушения электролитного баланса, можно предположить, что демиелинизирующий синдром может возникать по ряду иных метаболических причин, помимо неверной корректировки хронической гипонатриемии.Однако если говорить о СОД, причиной которого могла являться корректировка хронической гипонатриемии, то при терапии данного состояния стоит выстраивать ее таким образом, чтобы она не навредила пациенту больше, чем нарушение электролитного баланса.
Список литературы:
- Усова Н. Н., Лемешков Л. А., Латышева В. Я., Галиновская Н. В., Курман В. Я., Скачков А. В. Случай центрального понтинного миелинолиза у молодой женщины на фоне острого панкреатита. Проблемы здоровья и экологии, 1(47): 87–90, 2016.
- Медицинская физиология по Гайтону и Холлу / Дж. Э. Холл / Пер. с англ., Под ред. В. И. Кобрина, М. М. Галагудзы, А. Е. Умрюхина. 2-е изд., испр. и доп. – М.: Логосфера, 2018. – 1328 с.
- Robin A. Hurley, MD, Christopher M. Filley, MD and Katherine H. Taber, Ph.D. Central Pontine Myelinolysis: A Metabolic Disorder of Myelin, 2011.
- Diagnostic MRI in dogs and cats / [edited by] Wilfried Mai, 2018.
- Erik R. Wisner, Allison L. Zwingenberger. Atlas of small animal CT and MRI, 2015.
- Patrick R. Gavin, Rodney S. Bagley. Practical small animal MRI, 2009.
- Dennis P. O’Brien, Robert A. Kroll, Gayle C. Johnson, Steven J. Covert, and Martin J. Nelson. Myelinolysis After Correction of Hyponatremia in Two Dogs, 1994.
- Koen M. Santifort, Paul J. J. Mandigers, Niklas Bergknut, Jeanette Pijnenburg, Martijn Beukers. Suspected pontine and extra-pontine myelinolysis in a cat, 2021.