Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Никитенко Д. С., ветеринарный врач Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

О случаях хирургической стабилизации вывиха тазобедренного сустава методом подвздошно-бедренного шва у рептилий не сообщалось. Детали хирургической техники, описание оперативного доступа и клинических исходов у черепах отсутствуют. В этой статье описывается вывих тазобедренного сустава неуточненной этиологии у среднеазиатской черепахи (Testudo horsfieldii). Черепаха поступила в клинику с односторонней хромотой на правую тазовую конечность. Осмотр, рентгенография и компьютерная томография подтвердили вывих тазобедренного сустава. Стабилизация вывиха была достигнута с помощью подвздошно-бедренного шва. В послеоперационном периоде опорная функция конечности восстановилась полностью, сохранилась незначительная хромота.

Вступление

Тазовый пояс черепах состоит из трех парных костей: подвздошной, седалищной и лонной. Лонная и седалищные кости образуют горизонтальную, расположенную вентрально седалищно-лонную пластину (puboischiadic plate). Подвздошные кости расположены вертикально от седалищно-лонного симфиза до карапакса. Вертлужная впадина образована суставными поверхностями подвздошной, седалищной и лобковой костей. У сухопутных черепах (семейство Testudinidae), в том числе и у среднеазиатских, суставная поверхность подвздошной кости примерно в два раза больше суставных поверхностей лонной и седалищной костей²¹.
Тело бедренной кости у черепах имеет дорсальный изгиб. Головка бедра располагается на дорсальной стороне проксимального эпифиза, у черепах семейства Testudinidae головка бедра имеет почти круглую форму, а шейка бедра, как и у большинства рептилий, короткая. У черепах, так же как у млекопитающих, развиты большой (trochanter major) и малый (trochanter minor) вертелы, располагающиеся на вентральной поверхности проксимального конца диафиза и разделенные межвертельной ямкой (intertrochanteric fossa)^5,21.
В отличие от млекопитающих и птиц у рептилий в структуре тазобедренного сустава отсутствует круглая связка, стабилизирующая тазобедренный сустав. Считается, что вертлужная впадина имеет пониженную удерживающую способность для головки бедренной кости. Стабильность сустава достигается за счет экстракапсулярных связок, капсулы сустава и окружающей мускулатуры6.
Наличие панциря у черепах приводит к некоторым функциональным отличиям локомоции в сравнении с другими рептилиями. Тазобедренный сустав расположен под углом так, что бедренная кость выходит из вертлужной впадины перпендикулярно горизонтальной оси животного. Опора на периферический скелет конечностей без участия осевого скелета, ограниченность дуги, по которой могут двигаться тазовые конечности, также относятся к функциональным отличиям²¹.
Вывих бедренной кости в тазобедренном суставе – один из распространенных видов вывихов суставов у черепах. При ранней диагностике показано закрытое вправление вывиха с последующей фиксацией конечности в согнутом положении в предбедренной ямке (prefemoral fossa) на 10–14 дней. Закрытую репозицию выполнять значительно труднее при наличии хронических вывихов, таким пациентам может быть показана резекционная артропластика головки и шейки бедренной кости^7,12,18.
Резекционная артропластика шейки и головки бедренной кости широко используется у многих видов млекопитающих. Сообщения о применении данной хирургической манипуляции у пресмыкающихся ограничены. Опубликована информация о резекционной артропластике при хроническом вывихе тазобедренного сустава у белогорлого варана (Varanus albigularis), шпороносной черепахи (Geochelone sulcata) и леопардовой черепахи (Stigmochelys pardalis)^2,15,17. Описан случай хирургической стабилизации вывиха коленного сустава методом реконструкции передней крестообразной связки с помощью мышечного аутотрансплантата и имбрикации капсулы сустава у средиземноморской черепахи (Testudo graeca) с множественным повреждением связок и положительным тестом переднего выдвижного ящика9.
Метод открытой репозиции вывиха головки бедренной кости с помощью подвздошно-бедренного шва широко применяется у млекопитающих, описан у птиц, но не описан у рептилий^{1,8,13,14,16,19}.
Внесуставная стабилизация монофиламентным рассасывающимся шовным материалом представляет собой простой и эффективный метод лечения острого и хронического вывиха тазобедренного сустава у млекопитающих^14,19.

История болезни

Самка среднеазиатской черепахи (Testudo horsfieldii) массой тела 220 граммов поступила в клинику с 3-недельной историей тяжелой хромоты на правую тазовую конечность. Со слов владельца, травм у животного не наблюдалось.
При осмотре отмечалось отсутствие опороспособности на правую тазовую конечность, которая визуально была короче по сравнению с левой.
На дорсальных рентгенограммах определялось вероятное вентральное смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины. Для подтверждения диагноза «вентральный вывих головки бедренной кости» животному провели компьютерную томографию. Данная процедура была проведена на аппарате Philips MX 16. Сканирование было выполнено в краниокаудальном направлении в положении пациента лежа на пластроне, животное было помещено в закрытый пластиковый бокс 200 × 10 мм, анестезия при исследовании не применялась. Параметры КТ: время вращения трубки 0,6 сек., 134 mAs, 120 kV, поле зрения 180 мм, размер матрицы 1024 × 1024, костное окно. Были выполнены мультипланарные реконструкции в аксиальной, дорсальной и сагиттальной плоскостях в костном окне. По результатам КТ было подтверждено вентральное смещение (вывих) головки правой бедренной кости из вертлужной впадины (фото 1, 2).

Фото 1

Фото 2

Лечение

Спустя 7 дней после обращения животное было вновь представлено в клинику для проведения операции.
Анестезия состояла из инъекции кетамина в дозе 15 мг/кг (кетамин 50 мг/мл, ФГУП «Московский эндокринный завод», Москва, РФ) внутримышечно в передние конечности. Затем животному была проведена интратекальная (спинальная) анестезия бупивакаином в дозе 1 мг/кг (бупивакаин 5 мг/мл, ООО «Гротекс», РФ), введенным в субдуральное пространство на уровне проксимальных хвостовых позвонков с помощью инсулинового шприца 0,3 мл с иглой 30G/8 мм (BD Micro-Fine Plus Demi 0,3 ml Becton Dickinson Ireland); моторный блок хвоста и тазовых конечностей наблюдался через 2 минуты после инъекции. Пациент был интубирован с помощью внутривенного катетера (KD-FIX 20G 1,1 × 32 mm, KD Medical GmbH Hospital Products, Germany), анестезия поддерживалась севофлураном 3,5–8% («Севоран», Abbott laboratories, USA) со скоростью подачи кислорода 0,5 л/мин; прерывистая искусственная вентиляция легких с положительным давлением 6–8 см H₂O, 4 вдоха/мин, осуществлялась с помощью наркозной станции (Anesthesia machine, Falcon SE, Anmedic AB Galgbcksvagen 6 SE 186 30 Vallentura, SE). Мониторинг анестезии включал оценку рефлексов и ультразвуковую доплерографию правой сонной артерии.

Техника операции:

Животное было размещено на пластроне с немного приподнятой каудальной третью тела, стабилизировано на обогреваемом операционном столе с помощью мешков с песком. Затем вся правая тазовая конечность, кожа предбедренной ямки и панцирь, окружающий предбедренную ямку, были подготовлены к операции в асептических условиях.
Был осуществлен каудальный доступ к тазобедренному суставу. Косой вертикальный разрез кожи около 10 мм был выполнен в проекции тазобедренного сустава медиальнее крупных кератиновых выростов на коже бедра (фото 3). Каудальный край вертлужной впадины определялся с помощью пальпации. Была выполнена диссекция внутреннего и наружного большеберцовых сгибателей (flexor tibialis externus, flexor tibialis internus), хвостово-подвздошно-бедренной мышцы (m. caudi-ileofemoralis), суставная капсула не была визуализирована. Головка бедренной кости была репозиционирована дорсально из состояния вентрального вывиха. По результатам осмотра суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедренной кости (фото 4, 5) не было выявлено остеофитов или других дегенеративных изменений на суставных поверхностях.

Фото 3

Фото 4

Фото 5

Отделение подвздошно-бедренной мышцы (m. iliofemoralis) от дистальной части подвздошной кости, создание туннеля в подвздошной кости с помощью спицы Киршнера 0,8 мм в краниальном направлении, на 2–3 мм дорсальнее вертлужной впадины (фото 6).
Отделение подвздошно-бедренной мышцы (m. iliofemoralis), хвостово-подвздошно-бедренной мышцы (m. caudi-ileofemoralis) от большого вертела, создание туннеля в бедренной кости у основания большого вертела в дорсовентральном направлении примерно под углом 90° к длинной оси бедренной кости с помощью спицы Киршнера 0,8 мм (фото 7).

Фото 6

Фото 7

Шовный материал PDX 3/0 (Polydioxanone USP 3-0 колющая игла, размер иглы 13 мм, окружность ½, длина нити 70 см, Atramat, Мексика) был пропущен через отверстие в подвздошной кости в краниальном направлении, затем конец шовного материала продвигали в отверстие бедренной кости в краниокаудальном направлении (фото 8, 9).
Связывание нитей шва производилось в положении бедренной кости, отведенной в краниальном направлении в подвернутом состоянии, в области большого вертела. Стабильность сустава проверялась приведением бедра в положение ретракции и протракции. Ушивание капсулы сустава не проводилось.
Мышцы были ушиты шовным материалом PDX 5/0 (Polydioxanone USP 5-0 колющая игла, размер иглы 13 мм, окружность ½, длина нити 70 см, Atramat, Мексика) простым узловатым швом.
Дефект кожи был ушит шовным материалом Polypropylene 4/0 (Polypropylene USP 4-0 колющая игла, размер иглы 20 мм, окружность ½, длина нити 75 см, Atramat, Мексика) П-образным швом.

Восстановление пациента после анестезии проходило на водяной грелке и заняло около 60 минут, питаться животное начало через 3 дня после операции.

Фото 8

Фото 9

В качестве послеоперационной антибиотикотерапии был назначен энрофлоксацин в дозе 10 мг/кг («Байтрил» 25 мг/мл, ФГУ ВНИИЗЖ г. Владимир по заказу ЗАО «Байер») внутримышечно в передние конечности 1 раз в 48 часов (4 инъекции).
Спустя 12 часов после хирургического вмешательства животному была повторно выполнена процедура компьютерной томографии. Послеоперационная КТ показала нормальное анатомическое расположение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины (фото 10, 11). Ограничение подвижности прооперированной конечности не проводилось. Спустя 24 часа черепаха была выписана домой.

Фото 10

Фото 11

Повторные осмотры пациента были проведены через 35 дней и 6 месяцев.

Спустя 35 дней животное было предоставлено владельцем для проведения процедуры снятия швов, при оценке передвижения было отмечено восстановление опороспособности, определялась хромота на правую тазовую конечность.
Результаты осмотра спустя 6 месяцев: умеренная хромота на правую тазовую конечность, уменьшение переднезаднего угла голени при шаге в фазе ретракции в связи с неспособностью нормально поднять конечность в фазе протракции по сравнению с противоположной конечностью. Со слов владельца, животное использует конечность для передвижения и передвигается по террариуму без видимых трудностей.

Обсуждение

У млекопитающих для лечения вывиха тазобедренного сустава описано применение как внутрисуставных, так и внесуставных хирургических методик. Результаты данных методик можно считать удовлетворительными, но у внутрисуставных техник отмечаются различные осложнения. В различных исследованиях сообщалось об осложнениях, связанных с применением трансартикулярной спицы, таких как поломка спицы, вывих, подвывих головки бедренной кости, некроз головки и шейки бедренной кости, раневая инфекция, повреждение седалищного нерва, травма прямой кишки3,9,10,15. В случаях применения метода протезирования круглой связки частым осложнением является разрыв имплантата4.
Поскольку использование методов внутрисуставной стабилизации может спровоцировать повреждение суставной поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины и, следовательно, вызвать артроз, они не являются методами первого выбора при лечении вывиха головки бедренной кости14.
Применение методов внесуставной фиксации вывиха тазобедренного сустава с помощью нерассасывающихся шовных материалов дает отличные или хорошие результаты с низким процентом описанных выше осложнений1,13,14,20.
Двумя важными составляющими хирургической техники при лечении вывиха тазобедренного сустава являются репозиция и восстановление нормального движения в суставе в долгосрочной перспективе14.
Применение рассасывающихся шовных материалов для создания подвздошно-бедренного шва у собак дает отличные результаты14,20. Шовный материал должен поддерживать стабильность сустава до тех пор, пока мягкие ткани не заживут с образованием рубца и реформированием капсулы сустава. Использование синтетических рассасывающихся шовных материалов для стабилизации вывихов тазобедренного сустава с помощью подвздошно-бедренного шва у собак одинаково эффективно с меньшим риском отдаленных осложнений по сравнению с нерассасывающимися шовными материалами14.
Закрытое вправление вывиха головки бедренной кости с последующей фиксацией конечности в предбедренной ямке в нашем случае не применялось в связи с тем, что вывих произошел как минимум 4 недели тому назад, что делало метод закрытого вправления малоприменимым.
При планировании выбора хирургического лечения отсутствие рентгенологических признаков дегенеративных изменений на суставных поверхностях тазобедренного сустава и признаков остеомиелита предполагало благоприятный прогноз для восстановления функции сустава. Это повлияло на выбор техники внесуставной стабилизации сустава с помощью подвздошно-бедренного шва.
Каудальный доступ к тазобедренному суставу в нашем случае обеспечил хорошую визуализацию вертлужной впадины, головки бедренной кости и подвздошной кости. Для доступа к суставу нужно было пересечь поверхностный и глубокий большеберцовые сгибатели (flexor tibialis externus, flexor tibialis internus), хвостово-подвздошно-бедренную мышцу (m. caudi-ileofemoralis).
По нашему мнению, каудальный доступ предпочтительнее краниального в случаях стабилизации с помощью подвздошно-бедренного шва в связи с лучшей визуализацией подвздошной кости у черепах с небольшой массой тела и небольшой предбедренной ямкой.
Для создания туннелей в подвздошной кости было произведено отделение подвздошно-бедренной мышцы (m. iliofemoralis) от дистальной части подвздошной кости, а для создания туннеля в бедренной кости – скелетирование большого вертела с отделением места прикрепления подвздошно-бедренной мышцы.
Подвздошно-бедренная мышца берет начало на подвздошной кости, последних поясничных и первом крестцовом позвонке. Место ее прикрепления всегда находится на большом вертеле. Функция подвздошно-бедренной мышцы, вероятно, состоит в том, чтобы оторвать конечность от земли во время фазы протракции 21. Этим можно объяснить аномалии в локомоции конечности после операции.
Метод стабилизации подвздошно-бедренным швом с применением рассасывающихся шовных материалов может быть альтернативой резекционной артропластике головки и шейки бедренной кости при вывихах головки бедренной кости у черепах, если на суставных поверхностях отсутствуют дегенеративные изменения.
Насколько известно автору, это первый случай успешной репозиции вывиха головки бедренной кости с помощью подвздошно-бедренного шва у сухопутной черепахи.

Список литературы:

Allen S. W., Chambers J. N. Extracapsular suture stabilization of canine coxofemoral luxation. Comp Cont Ed, 8:457–463, 1986.
Barten S. L. and R. Avery Bennett. Treatment of chronic coxofemoral luxation by femoral head and neck excision arthroplasty in a white-throated monitor (Varanus albigularis). Bull Assoc Rept Amphib Vet, 6:10–13, 1996.
Bennett D., Duff S. R. Transarticular pinning as a treatment for hip luxation in the dog and cat. J Small Anim Pract, 21:373–379, 1980.
Beckham H. P., et al. Use of a modified toggle pin for repair of coxofemoral luxation in dogs with multiple orthopedic injuries: 14 cases (1986–1994). J Am Vet Med Assoc, 208:81–84, 1996.
Bojanus L. H. Anatome Testudinis Europaeae. Typography Univ., Vilnae, Lithuania, 1819.
Canillas F., et al. An approach to comparative anatomy of the acetabulum from amphibians to primates. Anat Histol Embryol, 40:1–8, 2011.
Chitty J., Raftery A. Lameness, Chitty J., Raftery A. Essentials of Tortoise Medicine and Surgery. Wiley-Blackwell, Oxford, UK, 225–226, 2013.
Eun-Ju Kim et al. Surgical Repair of Coxofemoral Joint Luxation in a Wild Black-Crowned Night Heron (Nycticorax nycticorax). J Vet Clin, 30(1):49–52, 2013.
Hernandez-Divers S. Diagnosis and repair of a stifle luxation in a Spur-thighed tortoise (Testudo graeca). J of Zoo and Wild Med, 33:125–130, 2002.
Hunt C. A., Henry W. B. Transarticular pinning for repair of hip dislocation in the dog: A retrospective study of 40 cases. J Am Vet Med Assoc, 187:828–833, 1985.
Johnson M. E., Braden T. D. A retrospective study of prosthetic capsule technique for the treatment of problem cases of dislocated hips. Vet Surg, 16:346–351, 1987.
Knafo S. E. and W. Michael Karlin. Fracture Fixation and Arthrodesis. In Divers S. J., Stahl S. J. (eds): Mader’s Reptile and Amphibian Medicine and Surgery. Elsevier, St. Louis, MO, USA, 1104– 1108, 2019.
Leighton R. L. A novel technique to manage coxofemoral luxations in dogs. Vet Med, 1:53–58, 1985.
Martini F. M., Simonazzi B., Del Bue M. Extra-articular Absorbable Suture Stabilization of Coxofemoral Luxation in Dogs. Vet.Surgery, 30:468–475, 2011.
Naylor A. D. Femoral head and neck excision arthroplasty in a leopard tortoise (Stigmochelys pardalis). J of Zoo and Wild Med, 44(4): 982–989, 2013.
Piermattei D. L, Flo G. L. Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair (ed 3). Philadelphia, PA, Saunders, 430–431, 1997.
Raftery A. Figure 15.166. In: S. McArthur, R. Wilkinson, and J. Meyer (eds.). Medicine and Surgery of Tortoises and Turtles. Blackwell Publishing Ltd., Oxford, United Kingdom, P. 463, 2004.
Raftery A. Reptile orthopedic medicine and surgery. J Exotic Pet Med, 20:107–116, 2011.
Rocha A. G. et al. Iliofemoral technique modification using an anchor screw as treatment of canine traumatic hip luxation – case report. Arq Bras Med Vet Zootec, 72 (06):2252–2258, 2020.
Shani J., Johnston D. E., Shahar R. Stabilization of traumatic coxofemoral luxation with an extra-capsular suture from the greater trochanter to the origin of the rectus femoris. Vet Comp Orthop Traumatol, 1:12–16, 2004.
Zug G. Buoyancy, locomotion, morphology of the pelvic girdle and hindlimb, and systematic of cryptodiran turtles. Misc Publ Mus Zool Univ Mich, 142:1–98, 1971.

Диагностика и хирургическая стабилизация вывиха тазобедренного сустава с помощью подвздошно-бедренного шва у среднеазиатской черепахи

Вступление

История болезни

Лечение

Обсуждение