Окончание. Начало в № 4/2019
Паранеопластическая алопеция (ПА) – невоспалительная алопеция у кошек, связанная с опухолями поджелудочной железы и гепатобилиарной системы. Описаны случаи ПА при карциномах и аденокарциномах поджелудочной железы33-36, карциноме кишечника37, нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы и плазмоцитоме печени и селезенки38, гепатоцеллюлярной карциноме39, аденокарциноме печени40, карциноме желчных протоков36.
Точный механизм развития этого состояния неизвестен, однако описан случай оперативного лечения карциномы поджелудочной железы с 4-месячной ремиссией и последующим рецидивом с обнаружением метастазов в печени34. Это подтверждает паранеопластическую природу данного заболевания.
К заболеванию склонны кошки среднего и пожилого возраста. ПА характеризуется симметричной, быстро прогрессирующей невоспалительной алопецией, обычно вовлекающей вентральную часть груди, живота и промежности (рис. 8), а также конечности. Кожа тонкая, неэластичная, однако не хрупкая, может становиться гладкой и блестящей из-за отторжения рогового слоя (рис. 9). Волосы легко выдергиваются. Зуд не характерен, но может присоединяться при вторичном инфицировании бактериями и Malassezia spp. Иногда вовлекаются подушечки лап: они могут быть сухими и потрескавшимися или с влажной эритематозной поверхностью.
Системные признаки заболевания неспецифичны: анорексия, угнетение, потеря веса, рвота, диарея.
Во время УЗИ, рентгенологического исследования и КТ можно обнаружить опухоли поджелудочной железы с метастазированием в печень и иные новообразования.
Гистопатология кожных биоптатов показывает гиперплазию эпидермиса с выраженной атрофией фолликулов и придатков кожи.
Так как алопеция у кошек может быть симптомом разнообразных состояний, ПА необходимо дифференцировать прежде всего от зудящих заболеваний (эктопаразиты, реакции гиперчувствительности), а также от дерматофитозов, алопеции вследствие травмы, эксфолиативного тимома-зависимого дерматита, синдрома Кушинга, психогенной алопеции и телогенового ареста.
Лечение симптоматическое (устранение вторичной инфекции, поддержание витальных функций). Удаление первичной опухоли приводит к устранению кожных поражений34.
Паранеопластическая пузырчатка (ПНП) – очень редкий и тяжело протекающий аутоиммунный дерматоз с образованием эрозий и язв. У людей ПНП связана с неоплазией органов кроветворной системы и лимфопролиферативными заболеваниями41.
У домашних животных описано всего несколько случаев ПНП: два – у собак и один – у кошек. В двух публикациях представлена информация о собаках с ПНП, вызванной лимфомой тимуса42 и карциномой селезенки43. У кошки с лимфомой тимуса описан случай ПНП и миастении гравис, развившейся через некоторое время после хирургического вмешательства44. Во всех случаях ПНП у собак и у кошки в сыворотке крови обнаруживались аутоантитела к семейству эпидермальных плакинов (периплакину, энвоплакину и др.). Наличие этих же аутоантител характерно для ПНП у человека41.
Клинические проявления включают эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек ротовой полости и урогенитального тракта, мукокутанных зон (граница кожи и слизистых оболочек). В патологический процесс вовлекается также кожа, покрытая шерстью. У собаки с лимфомой тимуса регистрировались поражения в виде везикул и булл с дальнейшим изъязвлением краев ушных раковин, морды, периокулярной области, когтевых лож и ротовой полости (рис. 10). У собаки с саркомой селезенки наблюдались обширные эрозии в области кожи, покрытой шерстью, в мукокутанных зонах и в ротовой полости. У кошки с ПНП поражения затрагивали всю вентральную часть тела, ушные раковины, наружный слуховой канал и представляли собой четко ограниченные округлые и серпингиозные (извитые, змеевидные) эрозии и язвы.
Гистологические изменения при ПНП характерны для вульгарной пузырчатки – внутриэпидермальное расщепление на уровне базальной мембраны с остаточными клетками базального слоя, имеющими вид надгробий. Также есть сходство с изменениями при мультиформной эритеме – пограничный дерматит с апоптозом кератиноцитов.
ПНП следует отличать от аутоиммунных дерматозов, протекающих с образованием везикул и булл, а также от мультиформной эритемы и синдрома Стивенса – Джонсона.
Эффективного лечения не существует, однако удаление первичной опухоли может привести к ремиссии44.
Синдром хрупкости кожи у кошек (СХК) – приобретенное заболевание, характеризующееся нарушением синтеза коллагена, что приводит к истончению кожи и нарушению ее целостности при малейшем механическом воздействии. Все описанные случаи относятся к пожилым животным с тяжелым системным заболеванием. В литературе есть сообщения о СХК у кошек с кахексией, вызванной различными причинами45, у кошек с высоким уровнем прогестагенов, вызванным опухолями надпочечников46 47, у кошки после применения противоэпилептического препарата «Фенитоин»48, при холангиокарциноме49, вирусном перитоните у кошек и сопутствующем липидозе печени50, при гистоплазмозе51, мультицентричной (многоочаговой) фолликулярной лимфоме52, холангиогепатите и липидозе печени53.
Однако чаще всего СХК связан со спонтанно возникшим54 55 или ятрогенным гиперадренокортицизмом (ГАК)56 57. Согласно ретроспективному исследованию, охватывающему период между 1975 и 2015 годами, из 167 кошек со спонтанным ГАК 32 имели СХК54. В обзоре 2006 года из 12 кошек с ятрогенным ГАК у двух пациенток были признаки СХК56.
Большинство кошек с ГАК имеют плохо контролируемый сахарный диабет, сопутствующую полиурию/полидипсию, потерю веса, полифагию, увеличение живота в объеме, мышечную слабость с атрофией мышц и летаргию. В анализах крови отмечаются повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы и глюкозы, стрессовая лейкограмма. При проведении УЗИ, КТ и МРТ могут обнаружиться новообразования в надпочечниках и гипофизе.
Кожные симптомы включают тонкую сухую кожу с легко возникающими (из-за хрупкости сосудов) геморрагиями. Повреждения кожи (разрывы, отторжение целых пластов кожи) могут происходить даже при ежедневном груминге или при общении владельцев с кошкой (рис. 11). Также могут присутствовать диффузные алопеции.
Гистопатологическое исследование кожи показывает значительное уменьшение толщины кожи, атрофию эпидермиса и придатков и выраженную атрофию дермы45. Коллагеновых волокон мало, они тонкие и фрагментированные.
СХК необходимо отличать от синдрома кожной астении (синдром Элерса – Данлоса), который является наследственным, проявляется в раннем возрасте и характеризуется повышенной эластичностью и гиперрастяжимостью кожи, а также спонтанными разрывами.
Специфического лечения не существует. Устранение причины основного заболевания может привести к выздоровлению и восстановлению функций кожи45 57. Крупные разрывы требуют хирургического лечения.
Эксфолиативный дерматит у кошек (ЭДК) характеризуется тяжелой генерализованной десквамацией эпителия с образованием крупных адгезивных чешуек, покрывающих большие площади тела58, может сопровождаться эритемой и вторичным инфицированием.
У кошек генерализованный эксфолиативный дерматит описан в основном как незудящий паранеопластический синдром, связанный с тимомой. Патогенетический механизм развития ЭДК до конца не ясен, однако предполагается, что пораженный тимус активирует аутореактивные цитотоксические Т-клетки, которые воздействуют на клетки эпителия аналогично реакции «трансплантат против хозяина»59. Считается, что именно этот механизм приводит к развитию у кошек с тимомой миастении и миозита. Другая теория, предполагающая аберрантную противоопухолевую реакцию с продукцией аутоантител, которые перекрестно реагируют с эпителиальными антигенами, менее вероятна, так как в кожных биоптатах не было обнаружено иммуноглобулинов58. Выздоровление кошек после хирургического удаления тимуса подтверждает связь этого дерматита и тимомы60-62.
В литературе описаны 18 случаев эксфолиативного дерматита у кошек, не связанного с новообразованиями тимуса63. Кошки были полностью обследованы, однако причины, приведшие к развитию ЭДК, не были установлены.
ЭДК встречается преимущественно у кошек среднего и пожилого возраста, однако описаны случаи возникновения заболевания и у более молодых кошек61 62. Клинически ЭДК проявляется генерализованной десквамацией эпителия и алопецией, вовлекающей большие площади тела, а также многоочаговым струпом преимущественно на голове (рис. 12). Как правило, вначале поражаются голова, ушные раковины и шея, а затем симптомы распространяются на все тело. Зуд отсутствует либо слабо выражен, кожа вентральной части брюшной стенки и подмышек может быть с эритемой. Вокруг глаз, рта, когтей и на ушных раковинах скапливается дебрис коричневого цвета. Часто присоединяется вторичная инфекция (чаще всего Malassezia spp.). Характерны системные симптомы – анорексия, угнетение, потеря веса, одышка.
Рентгенологическое исследование и КТ могут показать наличие опухолевых масс в средостении (тимома) (рис. 13).
Гистология кожных биоптатов выявляет наличие пограничного дерматита с отеком и слабовыраженным апоптозом. Эти изменения очень сходны с картиной мультиформной эритемы и реакцией по типу «трансплантат-хозяин», хотя при данных заболеваниях апоптоз более выражен. Красная волчанка может давать похожую картину, но для нее также характерна атрофия сальных желез.
ЭДК необходимо дифференцировать от системной красной волчанки, неблагоприятной лекарственной реакции, эпителиотропной лимфомы, мультиформной эритемы, паразитарных заболеваний (хейлетиеллез, демодекоз), дерматофитозов и дерматозов, протекающих на фоне ретровирусных инфекций (FIV, FeLV).
Основной метод лечения – хирургическое удаление новообразования тимуса. Это приводит к устранению кожных симптомов60-62. В статье, описывающей 18 кошек с эксфолиативным дерматитом, не связанным с тимомой, 12 кошек получали иммуносупрессивную терапию (глюкокортикоиды, циклоспорин), у одного животного наблюдались улучшения при использовании шампуня, еще у одной кошки – на фоне применения антибиотиков, у двух кошек отмечена спонтанная ремиссия. Две кошки не получали никакого лечения и были эвтаназированы63.
Кожный ксантоматоз – редкое заболевание, связанное с нарушением метаболизма липидов. У кошек может возникать в результате наследственной гиперхиломикронемии64 (приводит к повышению уровня триглицеридов в крови), сахарного диабета, вызванного применением мегестрола65 или глюкокортикоидов либо развиваться спонтанно66. Также есть сообщение о ксантоматозе у собаки с сопутствующим сахарным диабетом67. В развитии заболевания может играть роль диета, богатая жирами и триглицеридами.
Ксантомы представляют собой отложения липидов в коже. Это происходит в результате инфильтрации кожи фагоцитирующими липиды макрофагами (их цитоплазма приобретает пенистый вид) и накопления внеклеточного холестерина. Обычно ксантоматоз ассоциирован с высокими уровнями липидов плазмы или их аномальным составом. У человека кожные ксантомы выглядят как незудящие внутрикожные светло-желтые или розоватые бляшки, папулы или узелки с эритематозными краями либо подкожные узлы (рис. 14). У кошек поражения выглядят схожим образом. Локализуются они чаще всего на голове, особенно в надглазничной области и на ушных раковинах. Ксантомы могут обнаруживаться в подушечках лап и в области костных выступов конечностей (рис. 15). Они могут подвергаться травмированию, а в редких случаях – изъязвляться с выделением некротизированных масс. Кошки с наследственной гиперхиломикронемией могут проявлять признаки поражения периферической нервной системы из-за сдавливания нервов подкожной ксантомой. Может наблюдаться хилоторакс. Инфильтрация пенистыми макрофагами и отложения холестерина могут обнаруживаться во всех органах и тканях (в печени, селезенке, крупных сосудах и т. д.)68.
Исследование сыворотки крови демонстрирует гиперлипопротеинемию с высокими уровнями триглицеридов и/или холестерина, однако описан случай ксантоматоза у кошки с нормальными уровнями холестерина и триглицеридов69 (подлежащая причина заболевания не была установлена).
Гистологически ксантоматоз проявляется инфильтрацией дермы и подкожной клетчатки макрофагами с пенистой цитоплазмой и многоядерными гигантскими клетками, также могут обнаруживаться кристаллы холестерина.
Клинически сходно могут проявляться комплекс эозинофильной гранулемы, кожные новообразования. Также надо дифференцировать ксантоматоз от заболеваний, вызывающих гранулематозное воспаление.
Лечение состоит в выявлении причины гиперлипидемии и ее коррекции, а также использовании диеты с низким содержанием жиров. Крупные ксантомы могут быть удалены хирургически.
Заключение
Организм животного представляет собой единое целое, поэтому дерматозы, связанные с системными заболеваниями, хоть и нечасто, но встречаются в практике ветеринарного дерматолога. Эти заболевания редки, однако в большинстве случаев имеют характерные клинические проявления – как кожные, так и системные. Необходимо уделять особое внимание возрастным животным, владельцы которых, помимо кожных проблем, жалуются на общее состояние питомцев. Также врач-дерматолог на приеме, назначая рутинные анализы, не должен забывать о дополнительных диагностических методах исследования.Список литературы:
vetpeterburg