Почечная недостаточность не нозологическая единица, а собирательный термин, характеризующий большинство заболеваний почек; в это понятие входят такие нозологии, как гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, подагра почек, амилоидоз и т.д. В клинической практике установить, какой процесс происходит в почке на данном этапе заболевания, можно лишь путем прижизненной биопсии либо на секции с последующим гистологическим исследованием образца почечной ткани. Выделительная система рептилий состоит из парных почек, мочеточников, впадающих в уродеум, мочевого пузыря, клоаки.
Почки рептилий имеют дольчатую структуру, сплющены в дорсовентральном направлении, симметричны. В отличие от млекопитающих, в почках пресмыкающихся отсутствует почечная лоханка, нет разделения на мозговое и корковое вещество. В почках рептилий насчитывается несколько тысяч нефронов по сравнению с человеческой почкой, в которой насчитывается около 1 млн нефронов. У большинства ящериц почки имеют тазовую локализацию за исключением варанов, тегу и безногих ящериц, почки которых находятся краниальнее таза. Почки змей – удлиненные органы, содержат от 25 до 30 долек, за исключением некоторых видов, почки которых не имеют дольчатой структуры. Почки змей находятся в каудальном целоме и занимают приблизительно от 10 до 15% длины тела.
Почки черепах располагаются вентро-каудально в пределах таза, находясь в тесной связи с карапаксом, гранича с каудальными частями легких. У морских черепах почки расположены каудальнее таза.
Функция почек у рептилий включает осморегуляцию, поддержание водного баланса, выделение метаболитов, продукцию гормонов, эритропоэтина, синтез витамина С, активацию витамина D.Мочеточники проходят по вентральной стороне почек, примерно на уровне задней трети почки мочеточники, изгибаясь в вентральном направлении, подходят к боковой стенке клоаки, открываясь на боковых стенках уродеума мочевыми порами, примерно в районе 10 и 2 часов, если рассматривать уродеум в поперечном сечении. Моча после попадания в уродеум всасывается в мочевой пузырь через короткий мочеиспускательный канал, находящийся на вентральной поверхности уродеума, или шунтируется в проктодеум, откуда эвакуируется в окружающую среду. Моча большинства рептилий в почечных канальцах и мочеточниках гипоосмотична по отношению к плазме (рептилии не имеют петли Генле и не способны производить гипертоническую мочу) – это снижает риск преципитации уратов в почечных канальцах в периоды обезвоживания у урикотеликов (основным продуктом азотистого обмена у урикотеликов является мочевая кислота).
Мочевой пузырь хорошо развит у игуан, гекконов, хамелеонов, безногих ящериц, у всех черепах, рудиментарен у тейид, агам, полностью отсутствует у некоторых видов варанов, у всех видов змей и крокодилов. У видов рептилий, не имеющих мочевого пузыря, моча хранится в копродеуме и дистальной части толстого кишечника. Мочевой пузырь является выростом клоаки, имеет различную форму у разных видов рептилий, тонкие стенки, выстлан переходным эпителием, выделяющим слизь. Мочевой пузырь выполняет функции экскреции электролитов, реабсорбции воды и преципитации уратов, моча в мочевом пузыре становится изоосмотичной.
Клоака рептилий делится на 3 области. Копродеум – самый проксимальный отдел клоаки, в него поступают фекалии из прямой кишки; уродеум – средний отдел клоаки, в него впадают мочеточники, устье мочевого пузыря (уретра), протоки половых желез (яйцеводы у самок, семяпроводы у самцов). У одних видов протоки половых желез и мочеточники впадают в клоаку по отдельности, у других сливаются перед входом в уродеум. Проктодеум – конечный отдел клоаки. В нем перед выведением формируются кал и моча, продукты половых желез.
По конечным продуктам выделения азота большинство рептилий, в отличие от млекопитающих, являются урикотеликами, т.е. конечным продуктом выделения азота является мочевая кислота. Также среди пресмыкающихся встречаются аммониотелики (конечный продукт – аммиак) и урео-урикотелики (конечные продукты – мочевина и мочевая кислота). Урикотелизм – выделение мочевой кислоты – является приспособленческим механизмом, позволяющим экономить воду для выделения мочевой кислоты, в отличие от мочевины; воды требуется незначительное количество, но необходимо большое количество энергии. Урео-урикотеликами является большинство водных черепах. При благоприятных условиях, когда вода является физиологически дешевым продуктом, конечным продуктом утилизации азота становится мочевина. При неблагоприятных условиях (зимовка, засуха) основным продуктом выделения азота становится мочевая кислота. Аммониотелизм – аммиак, выделяют водные рептилии.
Этиология и патогенез
К причинам почечной недостаточности можно отнести обезвоживание, гиповитаминоз витамина А, по одной из теорий, хронический гиперпаратиреодизм, ятрогенные факторы (неправильное дозирование нефротоксичных препаратов, витамина Д, неправильное кормление), системные инфекции. При длительном обезвоживании происходит снижение или полная остановка скорости клубочковой фильтрации, но тем не менее секреция мочевой кислоты в канальцах продолжается, что, в свою очередь, приводит к закупорке канальцев и разрыву гломерул. При длительной нехватке витамина А происходит слущивание тубулярного эпителия (эпителий канальцев), скопление уратов в просвете канальцев, их закупорка и, как следствие, разрыв гломерул. Вторичный пищевой гиперпаратиреодизм приводит к минерализации почечных канальцевили почечных клубочков с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН). При системных инфекциях может происходить эндогенное проникновение возбудителя в почечную ткань, приводящее к гнойному воспалению с исходом в почечную недостаточность (ПН).Клинические признаки, анамнестические данные
Владельцы заболевшего животного, как правило, отмечают анорексию (отказ от корма), рвоту (как правило у ящериц), олигурию или анурию при полидипсии (т.е. у животного либо уменьшается количество выделяемой мочи, либо мочеиспускание отсутствует, но при этом животное усиленно потребляет жидкость), общую слабость. Из клинических признаков у таких животных могут отмечаться кахексия, обезвоживание (глаза западают в орбиту, слипшиеся веки, слизистые оболочки бледного или серого цвета, липкие или сухие, кожа собирается в складки), отеки (как правило, отеки локализуются в основании бедер, паховых ямок, подчелюстного пространства, могут отекать веки), у ящериц может отмечаться фасцикуляция (непроизвольные сокращения) мышц пальцев, мускулатуры конечностей, реже мышц всего тела; субэпидермальные геморрагии (кровоизлияния под щитками, характерны для черепах), начинающиеся, как правило, с костного мостика и распространяющиеся затем на пластрон и карапакс. Остеомаляция – размягчение костной ткани (хронический почечный гиперпаратиреоз) - характерный симптом при ХПН, у черепах размягчение панциря начинается с пластрона, затем вовлекается костная ткань всего панциря. Как правило, животные с ПН имеют нормальный или избыточный вес, несмотря на анорексию, что связано с застоем мочи в мочевом пузыре. Диагностика почечной недостаточности (ПН)Как правило, животные с ПН попадают на прием к врачу в клинически развернутой стадии заболевания или же на терминальных стадиях процесса. Почечная недостаточность начинает проявляться клинически, когда погибает порядка 70% функционирующих нефронов. К сожалению, ранняя диагностика заболеваний почек у рептилий затруднительна, единственным методом ранней прижизненной диагностики считается гистологическое исследование образцов почечной ткани, полученной при биопсии почки во время проведения целиоскопии. Ряд зарубежных ученых вели исследования по расчету скорости клубочковой фильтрации при помощи изотопной ренографии, но этиисследования не выходят за рамки экспериментов.
Диагностика почечной недостаточности по возможности должна проводиться комплексно и включать в себя анамнестические данные, данные внешнего осмотра, лабораторные и инструментальные методы исследования. Предварительный диагноз ПН у пресмыкающихся может быть поставлен после сбора анамнеза и физикального исследования, но для подтверждения диагноза, установления тяжести процесса, прогноза, назначения адекватной терапии необходимы лабораторные и инструментальные методы диагностики. При подозрении ПН у животного должны в обязательном порядке проводиться лабораторные исследования, такие как биохимический и общеклинический анализ крови. В биохимическом профиле исследуются такие показатели, как мочевая кислота, кальций, фосфор, натрий, калий, общий белок, альбумин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, КФК, щелочная фосфатаза. Определение таких показателей, как мочевина и креатинин для оценки функции почек зарубежными авторами считается невалидным, т.к. эти вещества синтезируются в организме рептилий в незначительных количествах. Тем не менее значительное повышение этих параметров в корреляции с другими показателями может служить достаточно четким критерием ПН. При острой почечной недостаточности повышаются такие показатели, как мочевая кислота, мочевина, креатинин, АСТ, КФК, натрий. При ХПН, характеризующейся нарушением минерального обмена в связи с вторичным почечным гиперпаратиреодизмом, будет наблюдаться инверсия кальция и фосфора (кальций понижен в связи с недостаточной канальцевой реабсорбцией и недостаточным всасыванием в кишечнике, фосфор повышен в связи с недостаточной клубочковой секрецией и продолжающимся всасыванием в кишечнике), снижение альбуминов, натрия, повышение уровня щелочной фосфатазы. На терминальных стадиях ХПН в крови повышается уровень мочевой кислоты (более 1000 мкмоль/литр), мочевины (более 33 ммоль/литр), калия. В общеклиническом анализе крови необходимо определять такие показатели, как гематокрит, гемоглобин, общее количество эритроцитов и лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы.
Гематокрит и гемоглобин, общее количество эритроцитов может повышаться при острой почечной недостаточности, т.к. при ОПН на первый план выходят дегидратация и подагрический тип нефропатии, что, в свою очередь, приводит к сгущению крови. Повышение общего количества лейкоцитов, абсолютная гетерофилия могут сопровождать ОПН при инфекционном воспалении в почках, мочеточниках, мочевом пузыре, клоаке. Снижение гематокрита, гемоглобина, общего количества эритроцитов наблюдается при хронической почечной недостаточности, когда на первый план выходят нефротоксический синдром с явлениями гипергидратации и снижением выработки эритропоэтина.
Диагностическая визуализация
Рентгенография позволяет визуализировать почки только при их выраженной гипертрофии (в норме почки не должны выходить своим краниальным полюсом за лонный симфиз) или минерализации. Здоровые почки рептилий не визуализируются на рентгенограммах. Ультрасонография слабо применима для черепах в связи с их, как правило, небольшим размером и наличием панциря, УЗИ черепахам можно провести лишь если они имеют сопоставимое с размером датчика паховое ультразвуковое окно. Этот метод получил широкоераспространение при исследовании почек ящериц, несмотря на тазовую локализацию и плохую визуализацию с использованием микроконвексных и линейных датчиков с частотой 7.5 и более МГц. Для визуализации почек ящериц предложено несколько методов. Зарубежные авторы рекомендуют исследовать почки из дорсомедиального положения со стороны крестца, задние конечности ящерицы при этом вытянуты краниально и прижаты к бокам брюшной стенки, животное находится в вентральном положении (на животе). Отечественные авторы рекомендуют проводить исследование почек со стороны брюшной стенки, животное при этом находится в латеральном или дорсальном положении. Почки ящериц умеренно гиперэхогенны по отношению к окружающим тканям, имеют выраженную гиперэхогенную капсулу, корковый и мозговой слой, почечная лоханка у рептилий неразличима.Основные принципы терапии почечной недостаточности
До начала медикаментозного лечения ХПН необходимо в обязательном порядке удалить скопившуюся мочу и кристаллический осадок мочевой кислоты из мочевого пузыря для предотвращения реабсорбции токсических продуктов обмена веществ и нарастания токсикоемии. У крупных пресмыкающихся такую манипуляцию можно провести путем введения пальца в шейку мочевого пузыря, у мелких видов для этих целей применимы эндотрахеальные трубки подходящего размера. Медикаментозную терапию необходимо начинать с введения инфузионных растворов. Выбор инфузионного раствора должен коррелировать с результатами биохимического анализа крови. При гиперкалиемии необходимо назначать растворы без содержания калия, это, как правило, 0,9% физиологический раствор в смеси с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1 до 20 мл/кг.
В случаях ХПН предпочтительнее внутривенное капельное введение растворов для более быстрого замещения ОЦК, более быстрой детоксикации, при капельном введении можно достаточно точно рассчитать скорость инфузии и в случае проявления отеков прекратить вливание. У крупных ящериц, таких как игуаны, внутривенные катетеры могут быть установлены в вены предплечья или голени. Так как вены рептилий не визуализируются, постановка внутривенного катетера производится у этих животных только после венесекции и визуализации сосуда под общей анестезией.
Более мелким пациентам при невозможности постановки внутривенного катетера жидкость можно вводить внутрикостно. В качестве внутрикостного катетера можно использоватьобычные инъекционные иглы подходящего диаметра. Установить внутрикостный катетер можно в бедренную, плечевую или большеберцовую кость. Этот метод обеспечивает достаточно быстрое всасывание растворов, легко выполним, не требует общей анестезии, но чреват осложнениями в виде остеомиелита и не применим у животных с выраженной остеомаляцией.
Подкожное введение растворов – самый легкий в исполнении, быстрый способ введения жидкостей. Но этот метод не обеспечивает быстрого восполнения внеклеточной и внутриклеточной жидкости и не применим у животных в критических состояниях.
Подкожное введение растворов приемлемо при ХПН в тех случаях, когда размер пациента не позволяет установить внутривенный катетер, у животных в нетяжелом и стабилизированном состоянии. Плюсом подкожного способа введения растворов является то, что этот метод легко осуществим владельцами животных при условии амбулаторного лечения. При отечной форме ПН животным назначается петлевой диуретик фуросемид в дозе 5 мг/кг в конце каждого капельного введения жидкости.
Впервые 5-7 дней лечения животным назначаются глюкокортикоиды короткого действия – преднизолон 5-10 мг/кг ежедневно. Затем при стабилизации состояния назначаются глюкокортикоиды пролонгированного действия (дексафорт) 0,5-1,5 мг/кг по дексаметазону раз в 14 дней – 2 инъекции. При остеоренальном синдроме назначаются препараты с содержанием витамина Д. Элеовит – 0,6-1 мл/кг раз в 14 дней. Кальций заместительная терапия назначается после устранения гиперфосфатемии (путем инфузионной терапии) или при содержании кальция в крови менее 1 ммоль/литр до устранения гиперфосфатемии, несмотря на риск минерализации. Фосфат-связывающая терапия назначается питающимся рептилиям для предотвращения всасывания фосфора, содержащегося в пище, и нарастания гиперфосфатемии. Для этих целей применяется алмагель 1мл/кг внутрь в день кормления. При геморрагическом синдроме животным назначаются кровоостанавливающие, сосудоукрепляющие препараты: дицинон (этамзилат), витамин B-12, викасол. Нужно помнить, что геморрагический синдром является заключительной стадией ПН, на которой вся терапия, за редким исключением, оказывается бесполезной. Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) необходимо начинать с усиленнойрегидратации. Так как для ОПН более характерна гипернатриемия при нормальном значении калия, для регидратации используются растворы Рингера-Лактата, раствор Хартмана и т. д. При гиперкалиемии используют 0,9% физиологический раствор с 5% глюкозой в соотношении 1:1. Растворы вводят внутривенно капельно до 40 мл/кг в сутки до стабилизации состояния.
Так как ОПН развивается по типу подагрической нефропатии и характеризуется резким повышением уровня мочевой кислоты в крови, животным с ОПН назначается аллопуринол 20 мг/кг в сутки, внутрь, курсом до 30 дней. При ОПН важнейшей составляющей лечения является антибиотикотерапия. Из антибиотиков назначаются препараты группы фторхинолонов (энрофлоксацин, марбофлоксацин), цефалоспоринов (цефтазидим, цефотаксим) курсом 7-10 инъекций. Стоит избегать назначения препаратов аминогликозидного ряда (амикацин, гентамицин) из-за их нефротоксического действия.
При ОПН на фоне интенсивной инфузии можно применять перитонеальный диализ 0,45% физиологическим раствором с добавлением антисептических растворов (диоксидин, хлоргексидин), пунктируя целомическую полость толстой иглой или внутривенным катетером. У видов с развитым мочевым пузырем безопаснее применять не диализ, катетеризацию и промывание мочевого пузыря изотоническим физраствором или водой. Продолжительность и успех лечения почечной недостаточности зависит от тяжести состояния животного на момент начала лечения, иммунореактивности организма животного, возможностей владельца и многих других факторов. Продолжительность интенсивного лечения может доходить до 3 месяцев.
Биохимический контроль крови у животных с установленной ПН должен осуществляться на начальном этапе терапии каждые 7-14 дней, после стабилизации состояния – каждые 2-6 месяцев для мониторинга состояния почек и корректировки терапии. Необходимо помнить, что ПН проявляется при гибели порядка 70% нефронов, т.е. нормально функционирующей почечной ткани остается порядка 30%. Это означает, что полностью излечить ПН невозможно и такие животные нуждаются в практически пожизненном мониторинге и терапии.
vetpeterburg