Вступление
Цель статьи: анализ клинического случая хирургической коррекции врожденной билатеральной колобомы верхнего века у кота породы британская короткошерстная методом «губа к веку». Описаны показания, метод хирургической коррекции, исход и осложнения данной операции. Выводы включают обсуждения преимуществ и недостатков данного метода, а также целесообразность его применения для коррекции аналогичных патологий.Определение
Колобома верхнего века (агенезис верхнего века) – врожденный дефект века, при котором в процессе эмбриогенеза не сформирована латеральная часть верхнего века1. Данная патология чаще встречается у кошек и очень редко – у собак. Наследственная природа патологии не доказана, хотя в большей степени распространена у кошек некоторых пород (британская, шотландская, персидская).Результатом этой врожденной аномалии развития является отсутствие хряща и маргинального края века, соответственно, конъюнктива соединяется с кожей века, а шерсть верхнего века растет по направлению к роговице (трихиаз). Кроме того, полноценные мигательные движения становятся невозможными, что приводит к возникновению экспозиционного кератита (неоваскуляризация роговицы, образования эрозий и язв роговицы, фиброзирование, пигментация роговицы). Повреждения чаще билатеральные, однако их степень может различаться. Колобома верхнего века может отмечаться совместно с другими врожденными аномалиями, такими, например, как персистирующая зрачковая мембрана.
Клинический случай
В нашу клинику для получения онлайн-консультации обратилась владелица некастрированного кота породы скоттиш страйт (самец в возрасте 8 мес.), со слов которой у питомца с 3-месячного возраста (с момента покупки котенка) отмечались повышенное количество серозно-слизистого отделяемого из обоих глаз и покраснение конъюнктивы. Дискомфорта и блефароспазма у кота не отмечалось. Шерсть с верхнего века постоянно попадала в глаза. При этом кот был активен, аппетит, стул и мочеиспускание – в норме. Хозяева кота жили в другом городе, поэтому сначала записались на прием в стороннюю клинику по месту жительства, где их питомцу был поставлен диагноз «заворот век/колобома века», также было отмечено наличие таких сопутствующих патологий, как дефект межжелудочковой перегородки, компенсированный, унилатеральный крипторхизм. В качестве лечения было предложено проведение хирургической операции.Хозяева животного обратились в нашу клинику с целью получения второго мнения и проведения хирургического лечения при необходимости. В день очного приема на офтальмологическом осмотре пациенту были проведены следующие тесты: биомикроскопия с использованием щелевой лампы (Kowa portable slit lamp SL-14), флюоресцеиновый тест, измерение внутриглазного давления тонометром TonoVet TV01, офтальмоскопия с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа (Heine Omega 180).
По результатам обследования был поставлен диагноз «колобома верхнего века с сопутствующим сосудистым кератитом, билатеральное поражение».
Лечение
Для лечения основного заболевания (билатеральной колобомы верхнего века) описано несколько хирургических техник. Выбор способа коррекции зависит от объема дефекта, степени тяжести сопутствующих патологий роговицы и системных патологий, финансовых возможностей владельцев и их эстетических предпочтений.В случае незначительных по протяженности дефектов с учетом ограниченности финансовых возможностей владельцев наиболее приемлемым является метод механической эпиляции шерсти. Проведение эпиляции не требует применения общей анестезии, однако предполагает необходимость систематического повторения манипуляций (по мере роста новых волосков) и не решает проблему дефицита тканей века и устранения неполноценного моргания, в связи с чем роговица продолжает подвергаться агрессивному воздействию окружающей среды. Для облегчения симптомов вторичных осложнений возможно использование местных лубрикантов (мазей, гелей, капель) для защиты поверхности роговицы. При наличии язв и эрозий роговицы используют симптоматическое лечение (системную и/или местную антибактериальную терапию, кератопротекторы, противовоспалительные средства системно и т. д.)
Эффективным методом перманентного избавления от шерсти может быть крио-/электроэпиляция (обрабатывается участок кожи над конъюнктивой). Данные процедуры дают хороший эффект, позволяют избавиться от шерсти, которая травмирует глаз, но не компенсируют проблемы, связанные с отсутствием века. После проведения криоэпиляции шерсть вокруг обработанной области может потерять пигмент (лейкотрихия).
Для перманентной коррекции колобомы века применяют различные методы реконструктивной хирургии. Все они в первую очередь должны компенсировать дефицит края века и обеспечить полноценное функционирование век. Используют 1-,2- и 3-ступенчатые техники. В случае замещения дефекта участком кожи, содержащей волосяные фолликулы, дополнительные методы эпиляции могут потребоваться для исключения воздействия на роговицу шерсти и предотвращения осложнений, связанных с этим состоянием.
Описаны варианты транспозиции части нижнего века (англ. cross lid flap technique, модификация техники Mustardé, описанная Esson D. в 2001 г.2; англ. switch flap technique, метод коррекции с помощью подкожного введения коллагена и модифицированной техники по Стадесу3; техника Roberts и Bistner 4; метод транспозиции комиссуры «губы к веку»).
Хирургическое лечение
В описанном случае был выбран метод переноса спайки (комиссуры) губы. Выбор был продиктован тем, что эта одноэтапная хирургическая операция позволяет полностью восстановить не только длину, но и край века, поскольку место соединения слизистой оболочки ротовой полости и кожи схожи с краем века (за исключением наличия хряща в толще века). Данная методика реконструкции дефектов нижнего века у собак6 впервые была описана в журнале JAVMA доктором Palvetic в 1982 г., а в 2010 г. она была адаптирована Whitaker и др5. для реконструкции дефектов верхнего века у кошек.
С целью замещения недостающей части верхнего века формируется поворотный кожный лоскут, состоящий из спайки губы с частью слизистой оболочки ротовой полости.
Анестезиологическое сопровождение: комбинированная общая анестезия с использованием препаратов «Реланиум», «Фентанил», «Онсиор»; внутривенное введение пропофола и поддержание общей анестезии с помощью изофлурана.
Операционное поле выбривалось машинкой для стрижки, затем кожу обрабатывали 10%-ным раствором бетадина, а конъюнктиву, поверхность глазного яблока и слизистую оболочку ротовой полости – 0,5%-ным раствором бетадина (санация ротовой полости проводится перед операцией по показаниям, однако в данном случае такой необходимости не было). С помощью маркера с фетровым наконечником были размечены границы лоскута.
Техника операции (фото 4-9)
Хирургическое вмешательство проводилось в 2 этапа: первым был прооперирован правый глаз пациента, а через 16 дней – левый.Скальпелем №15 были сделаны два криволинейных расходящихся разреза (ширина захвата спайки губ превышала на несколько миллиметров дефект верхнего века), затем - разрез протяженностью около 5–7 мм на всю толщину спайки губы. После этого лоскут перевернули для визуализации слизистой оболочки рта, которую также отсекли от подлежащих тканей. Оставшаяся часть лоскута состояла из кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы (довольно скудно представленная на данном анатомическом участке). Необходимо внимательно производить разрезы в области лицевой артерии и вены, чтобы не повредить их. При отделении лоскута сохраняют нетронутыми подлежащие структуры (проток околоушной слюнной железы, ветви лицевого нерва). Разрезы проводят на достаточную для свободной манипуляции с лоскутом длину. Дорсальный разрез соединяется с латеральным краем дефекта. Вентральный разрез является послабляющим с целью уменьшения натяжения тканей, он необходим для возможности манипуляции с лоскутом. Разрезы имеют трапециевидную форму для того, чтобы основание лоскута было шире, чем фрагмент лоскута со спайкой губы. Данная конфигурация позволяет обеспечить лоскуту максимальное питание.

В области донорского участка (непосредственно колобомы века) проводят иссечение края дефекта с минимальным удалением тканей для формирования донорского ложа. Лоскут поворачивают и пришивают его к донорскому участку. Перенесенный фрагмент слизистой оболочки подшивается к конъюнктиве, при этом спайка губы формирует латеральный угол век и недостающую часть верхнего века. Края донорского лоскута пришиваются к краям века восьмиобразным швом для наилучшего сопоставления краев дефекта и профилактики образования рубцов. Дефект в области губы (слизистая оболочка, мышцы, кожа) и рана на коже (подкожные ткани и кожа) ушиваются послойно. В описанном случае был использован рассасывающийся плетеный шовный материал ПГА 7-0 (Atramat) для ушивания конъюнктивы, рассасывающийся монофиламент полигликолид 5-0 – для ушивания подкожного слоя и слизистой оболочки ротовой полости, нерассасывающийся шовный материал полипропилен 5-0 – для закрытия кожного дефекта. Интраоперационно пациенту была сделана однократная внутримышечная инъекция синулокса в дозе 12,5 мг/кг.
Послеоперационная терапия: перорально амоксициллин + клавулановая кислота («Синулокс») в дозировке 12,5 мг/кг 2р/сут, перорально НПВС робенакоксиб («Онсиор») в дозировке 1 мг/кг один раз в сутки в течение 4 дней, инстилляция капель «Флоксал» 4 раза в сутки и теплые компрессы на область шва 1–2 раза в сутки для улучшения микроциркуляции и ускорения процесса заживления. Также было рекомендовано обязательное ношение защитного (елизаветинского) воротника с момента первого хирургического вмешательства до снятия швов с целью исключения самотравмирования. Ежедневные местные обработки швов не требовались (санацию физиологическим раствором проводят только в случае наличия обильного раневого отделяемого, попадания пыли, шерсти и инородных предметов на поверхность швов).
Спустя 16 дней был прооперирован левый глаз и проведено снятие швов справа. Снятие швов с левого глаза пациента осуществлялось в клинике по месту жительства.
В качестве возможных осложнений после применения описанной методики отмечаются некроз лоскута, интраоперационное повреждение подлежащих структур (лицевой нерв, артерия и вены в области спайки губ), повреждение роговицы шовным материалом в раннем послеоперационном периоде с образованием язв и эрозий роговицы.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде на обоих глазах отмечались слизистое отделяемое с поверхности конъюнктивы, умеренный блефароспазм в течение первых 2–3 дней после оперативного вмешательства. По мере интеграции донорского участка мигательные движения становились более координированными и веко на каждом глазу начинало полноценно и активно смыкаться по всей длине глазной щели.В результате хирургического лечения билатеральной колобомы верхнего века у кота через 3 месяца были отмечены полноценные мигательные движения и защита роговицы, функциональное веко на протяжении всей глазной щели, а также уменьшение неоваскуляризации роговицы на обоих глазах. Относительно негативными послеоперационными моментами можно считать изменение окраса в прооперированной области и рост шерсти против основного шерстного покрова на щеках и верхних веках.
Заключение
Метод коррекции колобомы верхнего века путем переноса спайки губы у данного пациента подтвердил наличие хорошего косметического эффекта и позволил полностью восстановить функциональную способность век.Список литературы:
- Esson D. W. Clinical atlas of canine and feline ophthalmic disease. Wiley Blackwell, 2015.
- Douglas Esson. A modification of the Mustardé technique for the surgical repair of large feline eyelid coloboma. Vet. Ophthalmology, 4(2): 159–60, July 2001.
- Wolfer J. C. Correction of eyelid coloboma in four cats using subdermal collagen and a modified Stades technique, 2002.
- Aynur Demi̇r, Gülşen Sevi̇m Karagözoğlu. Reconstruction of Bilateral Upper Eyelid Coloboma in a Domestic Shorthaired Cat Using Roberts and Bistner Technique. Kocatepe Veterinary Journal, April 2019.
- Whittaker C. J. G., Wilkie D. A., Simpson D. J., Deykin A., et al. Lip commissure to eyelid transposition for repair of feline eyelid agenesis. Vet. Ophthalmol, 13(3): 173–178, 2010.
- Pavletic M. M., Nafe L. A., Confer A. W. Mucocutaneous subdermal plexus flap from the lip for lower eyelid restoration in the dog. J Am Vet Med Assoc, Apr 15, 180(8): 921–6, 1982.