Введение
Десцеметоцеле – очень глубокая язва роговицы, при которой происходит полная потеря толщины стромы, а целостность глазного яблока поддерживают только десцеметова мембрана и эндотелий.Десцеметова мембрана является прочной и эластичной, но она имеет толщину всего 3–12 мкм, и поэтому может легко разрушиться. Из-за хрупкой природы десцеметовой мембраны, а также из-за потенциальной возможности инфицирования глазного яблока при перфорации следует рассматривать неотложную операцию в качестве лечения десцеметоцеле.
Перед операцией необходимо оценить задний сегмент пораженного глаза, чтобы определить прогноз на зрение. В тех случаях, когда офтальмоскопия невозможна, рекомендуется провести оценку содружественного зрачкового рефлекса и дазл-рефлекса (реакции на ослепляющий свет), а также по возможности сделать УЗИ глаза.
Наличие содружественного зрачкового рефлекса и реакции на ослепляющий свет является положительным прогностическим признаком. Однако тестирование глаз с отслойкой сетчатки на ранних стадиях заболевания может показать положительный результат на оба рефлекса. Отсутствие содружественного зрачкового рефлекса и дазл-рефлекса указывает на плохой прогноз, и в этих случаях следует рассмотреть альтернативу хирургическому восстановлению (удаление глаза). УЗИ в таком случае лучше проводить перед операцией (с использованием общей анестезии).
Техника операции выбирается хирургом и зависит от конкретного случая. Десцеметоцеле диаметром менее 5 мм можно успешно хирургически лечить, используя конъюнктивальные трансплантаты (Holmberg, 1981). Конъюнктивальный лоскут предоставляет фиброваскулярную ткань для заполнения дефекта роговицы и обеспечивает кровоснабжение места повреждения. Недостатком данного биологического материала является образование грубого васкуляризованного рубца, который не поддается рассасыванию. Также конъюнктивальная ткань может не обладать достаточной структурной целостностью, чтобы поддерживать сформированную переднюю камеру глаза после операции (Hakanson & Merideth, 1987; Hakanson et al., 1987).
Помимо конъюнктивальной пластики, можно делать корнеоконъюнктивальную пластику, которая является более эффективной и оставляет после заживления незначительный след (Brightman et al., 1989; Dice et al., 1973; Lavignette, 1962; Parshall, 1973).
Ряд офтальмологов рекомендуют использование донорских (свежих или замороженных) тканей роговицы (Dice et al., 1973; Hacker, 1991; Hansen & Guandalini, 1999) или таких тканей, как слизистая оболочка полости рта или влагалища, брюшина, перикард, почечная мембрана, амнион или хрящ (Andrade et al., 1999; Barros & Safatle, 2000; Blogg et al., 1989).
Растет число сообщений об использовании синтетических материалов для трансплантации BioSis Plus – многослойный материал подслизистого слоя тонкой кишки свиней – временно стабилизирует глаз и является основой для роста фиброзной ткани (Bussieres et al., 2004; Featherstone & Sansom, 2000; Featherstone et al., 2001; Lewin, 1999; Vanore et al., 2007). Однако отсутствие достаточной герметизации роговицы и обширная тканевая реакция (то есть васкуляризация и фиброз) делают данный материал менее подходящим для обеспечения целостности и оптической прозрачности роговицы, чем свежие и донорские ткани роговицы.
Прямое ушивание десцеметоцеле возможно в редких случаях, но хирург-офтальмолог может принять подобное решение при небольших повреждениях (<1 мм) с твердыми, здоровыми краями роговицы.
Клинический случай
Пациент: собака йоркширский терьер в возрасте 3 лет. Поводом для первичного обращения, со слов владельцев животного, стало появившееся у питомца обильное гнойное отделяемое из правого глаза и его прищуривание.Два года назад офтальмолог нашей клиники поставил животному диагноз «сухой кератоконъюнктивит (СКК) правого глаза», а также предположил наличие гипоплазии слезной железы и нейрогенного СКК. В качестве лечения дважды в день применялась местно 0,03%-ная мазь с такролимусом, а в последние дни в связи с увеличением количества гнойного отделяемого добавили капли с антибиотиком (название действующего вещества владельцы не указали), эффект от использования которых был то лучше, то хуже.
Диагностика
Осмотр с помощью щелевой лампы: десцеметоцеле диаметром 2×2 мм, расположенное по центру, отек и ксероз роговицы, сосудистый кератит, гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка, блефароспазм.Тест Ширмера (определение слезопродукции за 1 мин.): на левом глазу – 6 мм/мин (при норме от 15 мм/мин и выше). На правом глазу измерение не проводилось в связи с хрупкостью глаза и сильно выраженным дискомфортом у пациента.
Флюоресцеиновый тест положительный на правом глазу (кольцеобразное окрашивание) – десцеметоцеле (фото 1).
По результатам обследования принято решение о хирургическом лечении десцеметоцеле.
Перед проведением операции животному были сделаны дополнительные обследования:
- аускультация сердца, которая не выявила патологических шумов;
- клинический и биохимический анализы крови (во время отбора крови животное фиксировали аккуратно, больным глазом наверх, не сжимая шею), данные анализов соответствовали нормативам для этой породы и возраста;
- до момента проведения оперативного вмешательства на пациента был надет защитный воротник во избежание самотравмирования глаза.
Корнеоконъюнктивальная транспозиция – это метод пересадки аутогенного корнеоконъюнктивального трансплантата, при котором используют скользящую ножку роговицы, лимб и прикрепленную конъюнктиву для восстановления дефектов роговицы (Parshall, 1973). Применение этой методики показано при центральном, глубоком или перфорированном поражении роговицы с достаточным для проведения процедуры трансплантации количеством периферической здоровой роговицы. Поскольку используются собственные ткани, корнеоконъюнктивальная транспозиция устраняет необходимость в донорах ткани роговицы и минимизирует иммуноопосредованное воспаление.
Ход операции
После интубации пациента была проведена подготовка операционного поля: бритье шерсти вокруг глаза (для удобства дальнейшего выполнения блефарорафии), обработка роговицы 0,9%-ным стерильным раствором натрия хлорида (во время гигиенической процедуры из конъюнктивального мешка выходило обильное количество гнойного отделяемого).Первоначально была проведена скарификация эпителия роговицы, затем - расслаивание роговицы для формирования трансплантата, при этом край роговицы со стороны дефекта удерживался роговичным пинцетом типа колибри. После того как роговицу расслоили до лимба, были сделаны разрезы вдоль краев лоскута роговицы роговичными микроножницами (ширина трансплантата при этом должна быть немного больше ширины дефекта роговицы). Далее была отпрепарирована конъюнктива. Важно осуществить отделение лимба таким образом, чтобы лоскут можно было сдвинуть на нужное расстояние без натяжения материала. Омертвевшую ткань роговицы в области дефекта удалили микроножницами, после чего пришили лоскут узловыми швами (шовный материал – ПГА 9-0), швы располагались на расстоянии 1 мм друг от друга. Когда лоскут был зафиксирован к роговице, для защиты последней использовали блефарорафию (шовный материал – супрамид 3-0).
Послеоперационная терапия: в правый (прооперированный) глаз – инстилляция капель офлоксацин (0,3%, 4 раза в сутки), капель тропикамид (1%, 2 раза в сутки), закладывание геля декспантенол (5%, 4 раза в сутки), системное пероральное применение таблеток доксициклин в дозе 10 мг/кг в сутки, в левый глаз – закладывание мази с такролимусом (0,03%, 2 раза в сутки), а также использование защитного воротника.
Наблюдение за пациентом после операции
Спустя 14 дней после операции
Повторный прием проводился для снятия швов с век правого глаза. На момент осмотра отмечены выраженный отек роговицы, сосудистый кератит, гиперемия конъюнктивы. К лечению добавлен системно перорально робенакоксиб в таблетированной форме по 5 мг в сутки на 5 дней (фото 2).
Все последующие повторные приемы проводились для оценки состояния роговицы (а именно целостности лоскута, контроля за уменьшением отека роговицы, контроля теста Ширмера).
Спустя 7 дней с момента снятия швов с век
Отек роговицы благодаря использованию робенакоксиба значительно уменьшился, можно было увидеть зрачок и радужную оболочку (фото 3). Пациента глаз не беспокоил (держал его открытым). Роговичный трансплантат состоятельный, покрыт грануляционной тканью, поэтому для снятия воспалительной реакции с роговицы были добавлены капли дексаметазон (0,1%, инстилляция по 1 капле 2 раза в день).
Повторный прием через 14 дней (35-й день после операции)
При местном использовании дексаметазона лоскут стал полупрозрачным, грануляции выявлено не было. Собака была активной. Результат теста Ширмера на правом глазу – 10 мм/мин, в связи с чем было возобновлено применение мази с такролимусом (0,03%, 2 раза в сутки на постоянной основе) (фото 4).Через 2 недели (49-й день с момента проведения операции)
Владелец обратился с жалобой на помутнение правого глаза у питомца. На приеме отметили блефароспазм, ксероз роговицы, помутнение роговичного трансплантата, гиперемию конъюнктивы, гнойное отделяемое из правого глаза (фото 5). Тест Ширмера – 2 мм/мин. Также была отмечена сухость правой ноздри. К лечению был добавлен пилокарпин 1% по 2 капли на крокету корма 2 раза в день (Rubin & Aguirre, 1967; Severin, 1973).
Повторный прием не проводился по причине отъезда владельца с животным. Со слов владельца, на сегодняшний день роговица обоих глаз прозрачная, глянцевая. Мазь с такролимусом (0,03%, местно) и пилокарпин (1%, системно перорально) продолжают использовать на постоянной основе. Глаза собаку не беспокоят, пациент держит их открытыми.
Заключение
Десцеметоцеле является очень глубоким повреждением роговицы, которое может привести к перфорации глаза. Ветеринарный врач, занимающийся лечением десцеметоцеле, должен определить наличие или отсутствие зрения в поврежденном глазу, выбрать технику операции и соблюсти необходимую для конкретного пациента послеоперационную терапию.В случае десцеметоцеле, осложненного сухим кератоконъюнктивитом, заживление роговицы может замедляться из-за нарушения секреции слезы, ксероза роговицы, бактериального обсеменения. После операции необходимо своевременно возобновить лечение СКК. Если будет недостаточно проведения местной терапии, необходимо использовать системную терапию. Сделать это нужно вовремя, чтобы не допустить рецидива СКК, который, в свою очередь, приводит к ксерозу роговицы и помутнению лоскута (как в описанном случае), а также к дискомфортному состоянию глаза, самотравмированию животным роговицы и повторному ее повреждению.
Пациентам с СКК рекомендовано периодически наблюдаться у офтальмолога для измерения теста Ширмера, контроля за состоянием глаз и корректировки назначений в случае необходимости. Частота визитов зависит от состояния глаза на момент осмотра.
Перед ветеринарным врачом-офтальмологом, столкнувшимся с десцеметоцеле, осложненным СКК, стоят важные задачи:
- объяснить владельцам животного, что лечение СКК является длительным и часто пожизненным;
- пояснить необходимость ежедневного использования медикаментов;
- рассказать об осложнениях, которые могут возникать в случае самостоятельной отмены лечения или его прерывания, а также о том, на какие признаки (прищуривание глаза, покраснение, помутнение, гнойное отделяемое, зуд) стоит обращать внимание с целью срочного визита в клинику.
- Brightman A. H., Mclaughlin S. A. & Brogdon J. D. Autogenous lamellar corneal grafting in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 195: 469–475, 1989.
- Dice P., Severin G. & Lumb W. Experimental autogenous and homologous corneal and scleral grafts in the dog. Journal of the American Animal Hospital Association, 9: 245–251, 1973.
- Andrade A., Laus J. & Figueiredo F. The use of preserved renal capsule to repair lamellar corneal lesions in normal dogs. Veterinary Ophthalmology, 2: 79–82, 1999.
- Hendrix D. V. H., Adkins E. A., Ward D. A., Stuffle J. & Skorobohach B. An investigation comparing the efficacy of topical ocular application of tacrolimus and cyclosporine in dogs. Veterinary Medicine International, 487–592, 2011.
- Barros P. S., Safatle A. M., Godoy C. A., et al. Amniotic membrane transplantation for the reconstruction of the ocular surface in three cases. Veterinary Ophthalmology, 8: 189–192, 2005.
- Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. Veterinary ophthalmology. [DNLM: 1. Eye Diseases–veterinary. 2. Diagnostic Techniques, Ophthalmological–veterinary. 3. Ophthalmologic Surgical Procedures–veterinary. SF 891]
vetpeterburg