Затяжная катаракта у животных

Автор: Лужецкий С. А., ветеринарный врач-офтальмолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург, eye@spbvet.com

Мы начинаем серию статей о катаракте. В данной статье речь пойдет об изменениях, которые могут происходить в глазах при набухающей катаракте.

Прогрессируя, катаракта способна вызывать значительные изменения в глазном яблоке. Часто эти изменения оказываются основной причиной низкой эффективности лечения катаракты или делают попытку лечения нецелесообразной.

Катарактой называют стойкое изменение прозрачности хрусталика. Эти изменения могут быть первичными или вторичными. Существует много различных схем классификаций катаракты, они помогают определить тип катаракты и выстроить план дальнейших действий.

С точки зрения автора, катаракту удобно оценивать по нескольким признакам, особенностям, проявлениям, от сочетания которых и зависят дальнейшие действия врача.

1. Является ли катаракта первичной или вторичной? 

Крайне важно это определить, поскольку в случае первичной катаракты врач, скорее всего, не столкнется с какими-либо неожиданными проблемами. Такая катаракта обычно является наследственной или имеет неясную этиологию и чаще встречается у собак, реже – у кошек. Первичная катаракта может развиться в любом возрасте. Она часто поражает оба глаза, однако далеко не всегда оба глаза заболевают одновременно. Между развитием катаракты сначала на одном, а затем на втором глазу может пройти значительное время. В практике автора самый большой срок между развитием катаракты на разных глазах у одной собаки составил 6 лет.

Вторичная катаракта возникает, когда изменения в веществе хрусталика развились под воздействием явной причины. Таких причин большое количество:

1. Диабет. На фоне диабета нарушается нормальный обмен глюкозы в хрусталике, и он начинает накапливать сорбитол. Это вещество притягивает свободную воду, которая аккумулируется в хрусталике, в результате чего объем хрусталика резко увеличивается и развивается набухающая катаракта. Диабетическая катаракта развивается у собак. Кошки с диабетом, как правило, не сталкиваются с данной проблемой.

2. Атрофия сетчатки – наследственное заболевание сетчатки, которое часто сопровождается развитием катаракты. Катаракта в этом случае имеет характерный вид, как правило, она развивается у предрасположенных пород собак (в практике автора статьи – это породы пудель, тойтерьер, лабрадор). Часто, если задавать правильные наводящие вопросы владельцу, он вспоминает, что у собаки имелись проблемы с ориентацией в сумерках еще до развития явных изменений в глазах. Атрофия сетчатки может стать неприятным сюрпризом и для врача, и для владельца животного. Удалив катаракту такой собаке, можно столкнуться в дальнейшем с резким ухудшением зрения или полной его потерей у животного даже в случае отличной прозрачности светопроводящих сред глаза.

3. Катаракта на фоне нарушения развития глаза. Данный тип катаракты встречается нечасто. Она может быть врожденной или развиваться в течение жизни (например, в глазном яблоке с персистентной артерией стекловидного тела). Такой глаз может отличаться от здорового внешним видом и размером, а также иметь другие явные симптомы нарушения развития (колобому радужной оболочки, хрусталика и др.). Полноценный осмотр глаза позволяет обнаружить изменения до операции и подготовиться к ним.

4. Катаракта на фоне хронического увеита чаще встречается у кошек (фото 1). Хронический увеит может значительно снизить эффективность лечения катаракты. У кошек хронический увеит зачастую развивается на фоне различных инфекционных заболеваний: вируса иммунодефицита кошек, вируса лейкоза кошек, вирусного перитонита кошек, токсоплазмоза. Выявление причины увеита является основной задачей ветеринарного врача.

5. Травматическая катаракта (фото 2) часто встречается в практике ветеринарного врача и, как правило, оказывается незамеченной им. Наиболее распространенная причина травматической катаракты – это удары кошачьими когтями. Сразу после получения травмы у животного развивается комплекс заметных симптомов: боль, слезотечение, блефароспазм, отек роговицы и т. д. Данные симптомы являются результатом повреждения роговицы. Обычно коготь не только травмирует роговицу, но и разрушает капсулу хрусталика. Этот важный симптом легко упустить, поскольку далеко не всегда травматическую катаракту можно увидеть. Мутная роговица и болевой синдром у животного не позволяют исследователю качественно оценить состояние хрусталика. В этом случае полезно использовать УЗИ глаза. В результате травматической катаракты с большой степенью вероятности внутри глаза развивается хронический воспалительный процесс, который приводит к гибели глазного яблока. Часто этот процесс становится заметным для владельца и ветеринарного врача только через 3–6 недель после травмы. Обычно к этому моменту внутри глаза уже произошли необратимые изменения, и восстановить зрение сложно или невозможно.

Фото 1. Хронический увеит у кошки и перезрелая катаракта. Можно увидеть задние синехии, пигмент на поверхности передней капсулы и фиброваскулярные мембраны.

Фото 2. Классическая травматическая катаракта. Заметны повреждение передней капсулы хрусталика (1) и зона отека роговицы (2) в результате ее прободного ранения.

2. Прогрессирует катаракта или нет? 

Сам факт наличия каких-либо помутнений в хрусталике вовсе не означает, что данный хрусталик необходимо немедленно удалить. Если катаракта не прогрессирует и животное способно хорошо видеть, важно лишь предупредить владельца о том, что его питомец должен периодически посещать ветеринарного врача-офтальмолога для контроля состояния хрусталика.

Стабильные изменения прозрачности могут быть врожденной катарактой. Медленно прогрессирующие изменения часто связаны с таким явлением, как ядерный склероз хрусталика, который у собак может развиваться с 6–8 лет и представлять собой нормальный физиологический процесс. Нередко у животных в возрасте 10–12 лет можно увидеть точечные нарушения прозрачности хрусталика. В практике автора было несколько собак с медленно прогрессирующими изменениями в хрусталике, которые не приводили к нарушению зрения или каким-либо другим изменениям внутри глаза в течение 5 лет.

Оценив сочетание нескольких факторов конкретного пациента (свойства катаракты, состояние собаки/кошки в целом, личные качества владельца), можно принимать решение о дальнейших действиях.

В данной статье мы остановимся на процессах, которые происходят в глазном яблоке при набухающей катаракте. 

Что называют набухающей катарактой?

Хрусталик – это орган, состоящий из капсулы хрусталика и вещества хрусталика. Капсула состоит из коллагена и покрывает хрусталик со всех сторон. Она прозрачная и слабоэластичная. Толщина капсулы хрусталика различается в зависимости от ее участка: толщина передней капсулы – около 50–70 мкм, капсулы в области экватора – 8–12 мкм, задней капсулы – 2–4 мкм.

Вещество хрусталика можно условно разделить на несколько отделов: кору и ядро хрусталика. Также существует зона роста хрусталиковых волокон, которая располагается сразу на внутренней поверхности капсулы хрусталика, в области его экватора. В течение жизни постоянно идет образование новых хрусталиковых волокон, при этом более старые волокна оказываются ближе к центру хрусталика. Этот процесс приводит к образованию более плотного ядра хрусталика. Чем старше животное, тем плотнее ядро и тем больший объем хрусталика оно занимает. И наоборот, у молодых животных основная масса хрусталика очень мягкая. Ядро хрусталика у кошек значительно плотнее, чем у собак. Именно в веществе хрусталика происходят все изменения, которые называют катарактой. Этиология этих изменений различна и до сих пор является предметом обсуждения.

При набухающей катаракте в веществе хрусталика накапливается жидкость, это вызывает значительное увеличение вещества хрусталика в объеме, что приводит к его набуханию, потере нормальной формы линзы, в результате чего он становится шаровидным.

Заподозрить набухающую катаракту легко: увеличенный хрусталик начинает сдавливать все окружающие структуры. В первую очередь уменьшается объем передней камеры глаза из-за смещения радужной оболочки вперед, что легко заметить при простом осмотре и при осмотре с помощью щелевой лампы. Также на передней поверхности хрусталика можно заметить характерные «трещины», в действительности являющиеся швами вещества хрусталика (в них появилось большое количество жидкости, которая «раздвинула» швы и сделала их заметными) (фото 3, 4).

Подозрения на набухающую катаракту легко подтвердить с помощью УЗИ глазного яблока. Для получения качественной картинки достаточно датчика с частотой 8–12 МГц (фото 5). Данное исследование дает возможность сравнить здоровый глаз и глаз с набухающей катарактой (фото 6).

Фото 3. Набухающая катаракта. Заметны швы хрусталика, которые особенно хорошо можно рассмотреть с помощью щелевой лампы.

Фото 3. Набухающая катаракта. Заметны швы хрусталика, которые особенно хорошо можно рассмотреть с помощью щелевой лампы.

Фото 4. С помощью высокочастотного ультразвукового исследования глазного яблока можно заметить анэхогенный участок на границе передней капсулы хрусталика, который окружен гиперэхогенным веществом хрусталика. Это и есть пространство, заполненное жидкостью, и именно в этом месте располагаются швы хрусталика.

Фото 5. УЗИ здорового глазного яблока. Хрусталик нормального размера. Хорошо заметны только передняя (1) и задняя (2) капсулы. Вещество хрусталика анэхогенно. Передняя камера глаза (3) нормальной глубины. Положение хрусталика нормальное. Стекловидное тело анэхогенно. Сетчатка на месте.

Фото 6. УЗИ глазного яблока с набухающей катарактой. Вещество хрусталика гиперэхогенно (1), толщина хрусталика значительно увеличена (2), глубина передней камеры глаза значительно снижена (3).

Фото 7. УЗИ глазного яблока собаки. Катаракта: изменения в ядре хрусталика. При этом толщина хрусталика составляет 6 мм. Это нормальные показатели для хрусталика глаза собаки.

Увеит в этом случае – одна из самых разрушительных сил, которая воздействует на глаз и снижает эффективность лечения.

Чем сильнее выражено воспаление сосудистой оболочки, тем хуже результат лечения и больше шансов на возникновение осложнений. Такой увеит невозможно полноценно контролировать до тех пор, пока измененное вещество хрусталика располагается внутри глаза.

Результатом длительного воспаления часто является вторичная глаукома или отслоение сетчатки. Именно эти процессы не поддаются контролю и приводят к безвозвратной потере зрения.

Фото 8. Увеит у кошки. Суженный зрачок, взвесь фибрина в передней камере глаза и скопившийся в углу передней камеры глаза фибрин с примесью крови.

Одним из ярких проявлений набухающей катаракты является разрыв задней капсулы хрусталика (фото 9, 10). Это осложнение очень логично: если в достаточной степени знать анатомию и физиологию глаза, а также патологическую физиологию глазного яблока, то становится понятно, почему и когда оно развивается и к чему приводит.

Увеличение объема вещества хрусталика приводит к значительному повышению давления вещества на капсулу хрусталика. Капсула хрусталика может растягиваться в некоторой степени, но не бесконечно. Если давление начинает превышать способности капсулы к растяжению, то она рвется. Этот разрыв, как правило, находится на границе экватора хрусталика и задней капсулы хрусталика. В момент разрыва вещество хрусталика устремляется в образовавшийся дефект капсулы и попадает сразу в стекловидное тело (фото 11), что может привести к большим проблемам.

Фото 9. УЗИ. Набухающая катаракта с разрывом задней капсулы. Обратите внимание, что толщина хрусталика (1) равна 7 мм, но при этом глазное яблоко выглядит очень воспаленным, а катаракта имеет явные признаки «набухания» при осмотре с помощью щелевой лампы. Если катаракта явно набухающая, но толщина хрусталика близка к нормальной, то необходимо искать разрыв задней капсулы хрусталика (2).

Фото 10. То же УЗИ, что на фото 9. Можно заметить интересную деталь: более плотное ядро хрусталика заметно отличается от вещества хрусталика и хорошо визуализируется. Внимательный исследователь увидит, что ядро располагается не по центру. Это еще один признак «движения» вещества хрусталика, т. е. разрыва задней капсулы.

В хирургии катаракты есть множество простых правил. Одно из них гласит: «Чем меньше мы трогаем стекловидное тело, тем лучше». Находясь в стекловидном теле, вещество хрусталика вызывает воспаление. Однако изъять вещество хрусталика из стекловидного тела достаточно сложно, точнее сложно или практически невозможно при этом не повредить стекловидное тело. А повреждение или изменение стекловидного тела на фоне хронического воспаления из-за фрагментов хрусталика или спровоцированное процессом изъятия вещества хрусталика из стекловидного тела повышает риск развития отслоения сетчатки в послеоперационный период. И именно это отслоение сетчатки может стать в данной ситуации неразрешимой проблемой. В редких случаях можно остановить отслоение сетчатки с помощью транспупиллярной лазеркоагуляции, но обычно на практике сделать это чрезвычайно сложно (почти невозможно), поскольку для проведения данной процедуры необходима отличная прозрачность светопроводящих сред глазного яблока, которая при хроническом воспалении, сопровождающемся отслоением сетчатки, часто пропадает в первую очередь.

Можно сделать логический вывод о том, что гораздо проще не допускать разрыва задней капсулы при набухающей катаракте. Сделать это можно только одним способом - удалить измененное вещество хрусталика при первых признаках и с минимальными предоперационными подготовками.

Попытку снять острое воспаление перед хирургией катаракты в данном случае автор статьи считает нецелесообразной и вредной.

В следующей статье речь пойдет о фиброзе капсулы хрусталика. Это состояние развивается на стадии перезрелой катаракты. Оно встречается достаточно часто и, как правило, затрудняет лечение катаракты.

Фото 11. Область разрыва задней капсулы хрусталика (1). Вещество вышло за пределы капсульной сумки. Гиперэхогенное включение в стекловидном теле (2). Один из признаков хронического воспаления стекловидного тела. Отслоение сетчатки (3). Результат хронического внутриглазного воспаления.