Введение
Жидкость в плевральных полостях может быть разной, ее происхождение также может различаться (какая-то выпотевает, какая-то вытекает из повреждённого кровеносного или лимфатического сосуда), однако клинические проявления будут во многом похожи, поэтому до постановки диагноза говорят о «свободной жидкости в плевральной полости».Анатомия, физиология и патофизиология
Плевральная полость (лат. cavitas pleuralis) – щелевидное пространство между париетальным (наружные стенки и средостение) и висцеральным (поверхность легких) листками плевры (рис. 1). Эта полость делится на две – левую и правую. Некоторые источники называют плевральную полость потенциальной полостью, имея в виду то, что в норме листки плевры прилегают друг к другу и объем плевральных полостей ничтожно мал.Средостенная плевра у кошек часто является неполной, или в ней есть отверстие. В этих случаях левая и правая плевральные полости сообщаются. Случаи с появлением большого количества плевральной жидкости только в одной из плевральных полостей (фото 1) могут означать то, что у животного плевральные полости не сообщаются друг с другом. Это можно объяснить индивидуальными анатомическими особенностями или появлением спаек (например, при пиотораксе).
Причины увеличения скорости образования плевральной жидкости:
- повышенное гидростатическое давление в кровеносных сосудах (сердечная недостаточность, тампонада сердца, обструкция сосудов);
- пониженное онкотическое давление (снижение альбумина при энтеропатиях, гепатопатиях, хронических кровотечениях в ЖКТ);
- увеличенная порозность сосудов (васкулит, системное воспаление, панкреатит, инфекции, аллергические реакции, опухоли);
- отрицательное давление в плевральной полости (после хирургических вмешательств, при фиброзе плевры).
- повышенное давление в лимфатических сосудах (повышение давления в правом предсердии, артериовенозные фистулы, обструкция лимфатических сосудов);
- снижение проницаемости плевры (фиброз).
Плевральный выпот – это не болезнь, а синдром, который может проявляться при различных болезнях по разным причинам, при этом несколько причин могут сочетаться.
Клинические признаки
Плевральный выпот может образовываться у кошек независимо от их возраста, породы и пола.Появление жидкости в плевральной полости приводит к уменьшению объема легких (вследствие их недостаточного наполнения при вдохе и за счет спадения долей). Это, в свою очередь, приводит к дыхательной недостаточности, которая проявляется в виде тахипноэ (увеличение частоты дыхательных движений), брюшного типа дыхания, ортопноэ (вынужденное положение при одышке), цианоза слизистых оболочек.
Зачастую может казаться, что одышка у кошки появилась внезапно, однако обычно это не означает, что значительный объем выпота появился так же быстро, поскольку он может клинически никак себя не проявлять до какого-то порогового количества выпота или клинические признаки будут соответствовать основному заболеванию, вызывающему образование выпота, и проявляться, например, вялостью, анорексией (отсутствием аппетита), потерей веса.
Клиническое проявление дыхательной недостаточности зависит от скорости и причины накопления жидкости, а также от сопутствующих заболеваний. Признаки дыхательной недостаточности могут проявляться уже при наличии 50 мл свободной жидкости, но нередко одышка появляется тогда, когда объем жидкости составляет от 200 до 300 мл (!).
Не существует однозначных критериев оценки количества жидкости (употребление терминов «следовое», «малое», «среднее», «большое» в значительной мере зависит от опыта и предпочтений врача).
Дыхательную недостаточность можно оценить по частоте дыхательных движений в покое за 1 минуту (менее 24 – это норма, а более 27 – дыхательная недостаточность). Данные показатели могут быть использованы владельцами животных для мониторирования изменений состояния их питомца при лечении.
Дыхательная недостаточность – это неотложное состояние! Важно определить признаки дыхательной недостаточности как можно быстрее при поступлении кошки в клинику.
Лучше всего подготовиться к появлению такого пациента заранее, например после телефонного звонка хозяев кошки или предупреждения администратора клиники о поступившем экстренном пациенте. Все манипуляции с таким животным нужно совершать, не забывая о его крайне нестабильном состоянии! В любой момент любое действие с кошкой может спровоцировать ухудшение ее состояния и привести к смерти. Типичные провоцирующие факторы: душное помещение, вынужденное соседство с другими животными, стресс (при извлечении животного из переноски, при виде доктора, при осмотре), смена положения тела, болезненные манипуляции.
Аускультация
Тоны сердца и легочные звуки в вентральной части грудной клетки приглушены. Границы приглушения зависят от количества жидкости в плевральных полостях.Перкуссия
Лучше всего, если кошка находится в стоячем положении. Перкутировать нужно в области нескольких межреберьев, на нескольких уровнях (от позвоночника к грудине или наоборот) (рис. 3). Наличие жидкости приглушает, притупляет перкуторный звук. Поскольку жидкость занимает нижележащие отделы плевральных полостей, часто удается определить горизонтальную границу приглушения звука (по сути – уровень жидкости). При одностороннем скоплении жидкости притупление перкуторного звука выявляется с соответствующей стороны.
Рентгенография при поступлении
Кошка с выраженной дыхательной недостаточностью может умереть при попытке уложить ее в боковое положение или в положение на спине. Поэтому в случаях выраженной дыхательной недостаточности и при подозрении на свободную жидкость в плевральных полостях (по результатам осмотра, аускультации и перкуссии) во многих руководствах рекомендуется делать рентгенографию только после торакоцентеза, аспирации жидкости и стабилизации животного.
Возможно, стоит ограничиться снимком в том положении, в котором кошке проще дышать. Если она лежит в положении на животе, значит, стараясь не напугать животное и не заставляя ее занимать положение для получения идеальной укладки, следует сделать снимок в дорсовентральной проекции. Смысл снимка при поступлении пациента – подтвердить наличие свободной жидкости в плевральных полостях. Озадачиться поиском других симптомов можно будет после того, как жидкость будет аспирирована и кошка начнет нормально дышать.
Рентгенография после аспирации жидкости
Крайне сложно аспирировать всю плевральную жидкость полностью. Как правило, этого не требуется, поскольку остаток жидкости объемом 40–50 мл практически не приводит к дыхательной недостаточности. Считается, что при рентгенографии грудной клетки средней кошки можно уверенно диагностировать свободную жидкость в плевральных полостях, если ее объем больше 50 мл.
Анализируя полученные рентгенограммы, нужно учитывать положение животного во время снимка и то, что свободная жидкость под действием силы тяжести смещается в нижние отделы плевральных полостей, тогда как наполненные газом легкие «всплывают» вверх.
Небольшое количество свободной жидкости в плевральных полостях проявляется заполнением междолевых вырезок легких (фото 3). Места расположения междолевых вырезок зависят от укладки животного при рентгенографии (рис. 4).
Есть вероятность того, что даже после хорошо выполненной аспирации жидкости рентгенография не покажет ничего, кроме остаточного количества жидкости и ателектазированных участков легких. Однако нередко удается обнаружить признаки опухолевого процесса в средостении, ребрах, легких (фото 4)
Помимо поиска патологических изменений, рентгенография после торакоцентеза необходима еще по двум причинам:
1) для оценки остаточного количества жидкости (что может быть полезно при отслеживании динамики накопления жидкости, фото 5);
2) для контроля отсутствия свободного газа в плевральных полостях, который мог появиться там после торакоцентеза.
Полезными иногда могут оказаться рентгенограммы в разных положениях в горизонтальном луче, т.к. жидкость стекает вниз и при снимке в горизонтальном луче перестает закрывать расположенные выше участки легких и средостения, однако, к сожалению, не все рентгеновские аппараты позволяют делать такие снимки.
Массы в средостении могут быть ошибочно приняты за свободную жидкость в плевральных полостях (фото 6).
УЗИ
Диагностика плеврального выпота с помощью ультразвука очень проста, делается быстро и может проводиться в любом удобном для животного положении. Специфичность метода составляет 99,7 %, чувствительность – 100 % (медицинские данные). С помощью ультразвука можно выбрать наиболее подходящую область для торакоцентеза и минимизировать риск травмирования тканей и органов средостения.
Для проведения ургентного исследования грудной полости на наличие жидкости необходимы удаление шерстного покрова и нанесение контактного геля. Для данного исследования подходят любые датчики, но преимущество отдается датчикам с малой апертурой (микроконвексный и секторный датчики), т.к. они дают большую маневренность в малых межреберных промежутках. Выбор частоты для исследования зависит от размера животного. Предпочтительны датчики с частотой от 5 до 8 МГц. Как правило, выбирается межреберный доступ при стернальном положении животного, обследуются межреберные промежутки в нижней трети (фото 7B). Для визуализации патологий в краниальной части грудной клетки может использоваться межключичный доступ (фото 7A), он не используется для проведения торакоцентеза. Для осмотра каудального средостения можно выбрать подреберный доступ (осмотр через печень), его желательно применять на более стабильном животном (фото 7C).
Видео 1. Флотация доли легкого при наличии свободной жидкости в грудной полости. Кошка с хилезным содержимым в грудной полости, на видео хорошо видно движение доли легкого с нарушенной воздушностью.
В норме при ультразвуковом исследовании грудной клетки такие мягкие ткани, как кожа, подкожный жир и мышцы, визуализируются в виде слоистых структур различной эхогенности. Ребра визуализируются как гиперэхогенные структуры с гладкой поверхностью и интенсивной акустической тенью. Прослойка жидкости визуализируется в В-режиме при использовании высокочастотного линейного датчика. Мы видим такие эффекты, как скольжение легкого (англ. lung sliding; скольжение висцеральной плевры) и А-линии.
При наличии плеврального выпота наблюдается анэхогенное или эхогенное содержимое, отделяющее легкие от грудной стенки (фото 10). В зависимости от эхогенности жидкости можно предположить ее характер. Транссудат, модифицированный транссудат и лимфа, как правило, гипо- или анэхогенны. При кровотечении и экссудате выпот более эхогенный. Белок и фибрин могут свободно флотировать в жидкости или присоединяться к органам и тканям средостения и имитировать новообразования. Данные включения не всегда поддаются цветному доплеровскому картированию и требуют дальнейшего наблюдения. При хроническом плевральном выпоте могут визуализироваться нити фибрина и спайки, представляющие собой гиперэхогенные подвижные тяжи. При подозрении на наличие карманов с жидкостью исследование надо проводить в разных положениях животного.
В М-режиме плевральный выпот в малом количестве может визуализироваться как (так называемый) синусоидальный признак – легкое, находящееся под слоем жидкости в М-режиме, движется в такт дыханию, вследствие чего на сонограмме визуализируются «гиперэхогенные холмы на темном фоне» (фото 11).
Под контролем УЗИ можно делать торакоцентез и аспирировать жидкость (фото 12).
Торакоцентез – это пункция плевральной полости с диагностической (взятие образца жидкости для лабораторной диагностики) и терапевтической (устранение причины дыхательной недостаточности) целями. Техника торакоцентеза подробно описана в «конспекте».
Лабораторное исследование жидкости
Жидкость, полученную при аспирации, можно разделить на несколько основных типов. Установление типа жидкости позволяет сделать выводы о причине ее образования (таблица типов плевральной жидкости приведена в «конспекте»). Не всегда тип жидкости можно однозначно классифицировать. Тип жидкости может изменяться с развитием болезни.
Компьютерная томография
Этот метод во многих случаях позволяет выявить причины появления жидкости. При КТ (в отличие от рентгенографии) жидкость, имеющаяся в плевральных полостях, не является препятствием для диагностики.
С помощью КТ можно визуализировать объемные образования легких, плевры, средостения.
КТ-ангиография дает возможность исследовать магистральные и легочные сосуды. Это необходимо при подозрении на тромбоэмболию легочных артерий, заворот доли легкого и обструкцию краниальной или каудальной полой вены (фото 13, видео 2).
КТ-лимфография позволяет исследовать грудной лимфатический проток.
Во время КТ-исследования можно провести биопсию интересующих объектов с поэтапным введением иглы и КТ-контролем ее положения.
Видео 2. КТ-ангиография кошки с хилотораксом.
Торакоскопия и торакотомия
Проводится чаще с лечебной целью или с диагностической - при необходимости взятия материала для гистологического исследования под визуальным контролем (плевра, часть легкого) или для ревизии плевральных полостей, если другие способы не позволили поставить диагноз.
Список литературы:
- The feline patient. 4th ed., Wiley-Blackwell, 2011.
- Problem-Based Feline Medicine, Elsevier, 2006.
- Tschauner's Guide to Small Animals Clinics, Sudz Publishing, 1999.
- BSAVA Guide to Procedures in Small Animal Practice. 2nd edition, BSAVA, 2010.
- Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, Elsevier, 2004.
- Feline Emergency and Critical Care Medicine, Wiley-Blackwell, 2010.
- Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. 7th ed., Elsevier, 2018.
- Martin M. W. S., Corcoran B. Cardiorespiratory diseases of the dog and cat, Blackwell, 1997.
- Pennick D. Atlas of small animal ultrasonography, Blackwell, 2008.
- BLUE protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) – ургентная сонография легких при острой респираторной недостаточности ( https://sonomir.wordpress.com/).
vetpeterburg