Экстренный прием. Травма
Интенсивная терапия

Экстренный прием. Травма

Около 25 % поступивших в нашу клинику животных составляют пациенты с травматическими повреждениями различного генеза (статистические данные ОРИТ ВКНТИТ за 2012–2015 годы). Животные с множественными повреждениями требуют значительных усилий врачей на всех этапах оказания экстренной помощи.

Летальный исход может возникнуть в один из трех временных промежутков1:

Первый промежуток соответствует непосредственно моменту травмы. Большинство животных погибают в этот период времени из-за значительных первичных повреждений жизненно важных органов и таких структур, как головной мозг, сердце, крупные кровеносные сосуды.

Второй промежуток приходится на первые минуты или часы после повреждения. Экстренные лечебные мероприятия сосредоточены именно в этом периоде, поскольку большинство случаев осложнений и летальных исходов можно предотвратить, избегая вторичных повреждений вследствие гипоксии, кровотечения или любых других процессов, ведущих к неадекватной тканевой перфузии.

Третий промежуток приходится на период от нескольких дней до нескольких недель после повреждения и наиболее часто обусловлен развитием сепсиса и полиорганной недостаточности 2.

ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ НЕВОЗМОЖНО В ОДИНОЧКУ! Для быстрого, тщательного осмотра и для оказания квалифицированной помощи экстренному пациенту с травмой необходимы усилиянескольких специалистов: анестезиолога/реаниматолога, ветеринарного врача-хирурга, ассистента, процедурного врача.

Основные цели оказания такого рода помощи:
  • выявление и устранение угрожающих жизни повреждений;
  • проведение первичных реанимационных мероприятий и стабилизация витальных функций;
  • оценка распространенности повреждений;
  • подготовка животного к специализированной помощи.

Системный подход к пациентам с травмой

Каждый пациент с травматическим повреждением должен быть осмотрен в соответствии с системным подходом. Принцип АВС был многократно опробован ветеринарными специалистами и медицинскими работниками и зарекомендовал себя как рабочий 3. Однако было доказано, что наружное периферическое кровотечение является причиной повышения летальности, поэтому принцип был изменен.
В 2011 году он был преобразован в САВС: С – остановка угрожающего жизни кровотечения; А – обеспечение проходимости верхних дыхательных путей; В – дыхание; С – кровообращение и остановка кровотечений.

С. Остановка явного кровотечения имеет первостепенное значение. В ряде случаев хирургическое вмешательство проводится незамедлительно (внутренние обширные кровотечения); в некоторых ситуациях можно обойтись давящими повязками, гемостатическими губками; возможны случаи кровотечения, при которых требуется динамический контроль в ответ на инфузию. Фото 1,2

А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей необходимо, поскольку эффективная доставка кислорода к тканям является основной профилактикой вторичной органной недостаточности 4. Шумное или затрудненное, парадоксальное дыхание свидетельствует об обструкции, которая должна быть устранена. Наиболее частой причиной обструкции является травма, сопряженная с травмой головы (потеря сознания и/или снижение тонуса глоточных мышц).
Дыхательные пути также могут быть заблокированы рвотными массами, кровью или инородным телом. Интубация трахеи показана при отсутствии сознания, тяжелых челюстно-лицевых травмах, риске аспирации и обструкции, апноэ, цианозе, гипоксии, флотирующих переломах грудной клетки, контузии легкого с целью выполнения некоторых диагностических и терапевтических процедур. Выполняется после восстановления проходимости.

В. Проходимость верхних дыхательных путей не гарантирует адекватной вентиляции. Нормальная вентиляция требует нормальной функции легких, грудной клетки и диафрагмы. Каждый компонент системы должен быть оценен и обследован. Немедленного вмешательства требуют состояния, сопровождающиеся напряженным пневмотораксом, массивным гемотораксом, открытым повреждением грудной клетки, флотирующим переломом грудной клетки с ушибом легкого, тампонадой сердца.
Каждому (без исключения) пациенту необходимо обеспечить доступ кислорода с высоким потоком.
С. Кровообращение. Первым этапом коррекции шокового состояния является его распознавание 5. Лечение шока должно быть начато одновременно с выяснением его причины. Ранними признаками шока являются тахикардия, увеличение СНК, снижение температуры конечностей, снижение пульсового давления 6.
В 2001 году автором C. Veiyuqq была упрощена классификация шоковых состояний для травматологических пациентов. Шок классифицируется как геморрагический и негеморрагический. Кровотечение является самой частой причиной шока и летальных исходов. Практически у каждого животного с травмой регистрируется гиповолемия (важный критерий диагностики вариации шока – это ответ на волемическую нагрузку).
Также диагностике, а следовательно, и правильной тактике оказания помощи, может мешать наличие боли (болевого шока). Адекватное обезболивание должно быть применено к каждому травматологическому пациенту.

Начальная терапия

Начальная терапия должна включать в себя коррекцию кровопотери и гиповолемии.
Ключевыми направлениями первого пункта являются окончательная остановка кровотечения и профилактика «летальной триады»: ацидоза, коагулопатии и гипотермии. Фото 4.

Второй пункт – агрессивная волемическая нагрузка. С недавнего времени (2013-й год) накопившиеся неопровержимые доказательства привели к тому, что в Европе и Америке перестали использовать 6%-й раствор ГЭК (гексаэтилкрахмалы) в качестве инфузионного раствора при шоковых состояниях в чистом виде и рутинно. Препаратом выбора не стали и кристаллоиды. Идеальным считается их сочетание и метод малообъемной реанимации с подключением гиперосмолярных растворов 7.

Если организм животного не отвечает на внутривенное болюсное введение растворов, может понадобиться трансфузия препаратов крови и изменение тактики диагностики возникновения шока.

Степень агрессивности инфузии определяется в индивидуальном порядке.
Вторичное обследование
Приступить к вторичному обследованию можно после первичной стабилизации витальных функций.
В момент, когда состояние стабилизировано, можно собирать анамнез.

У владельцев животного выясняется вся информация, которая может помочь врачам в дальнейшей диагностике, а пациенту – в выживании:
  • Время и обстоятельства, при которых была получена травма.
  • Принимаемые препараты.
  • Наличие мочеиспускания в момент или после травмы.
  • Количество потерянной крови.
  • Время последнего приема пищи.
  • Изменение состояния/поведения от момента травмы до момента поступления в клинику.
  • Сопутствующие заболевания.

Далее проводится тщательный осмотр:

Голова и шея

Обследование начинается с минимального неврологического осмотра и оценки по шкале комы Глазго (ШКГ). У животных с травмами особенно важен динамический контроль. Также голова и шея тщательно обследуются на наличие ран и переломов черепа (аккуратно – при возможных вдавленных переломах, скрытых за вышележащими гематомами 8), травм трахеи и гортани.
Грудная клетка
В период вторичного обследования должен быть проведен углубленный осмотр, так как угрожающие жизни повреждения грудной клетки к этому моменту должны быть устранены. Крайне важно у животных с травмами грудной клетки обеспечить адекватную аналгезию, так как именно своевременное и полноценное обезболивание может помочь в восстановлении нормальной вентиляции 9. На этом этапе проводят дополнительные исследования (РТГ, КТ, УЗИ).
Область живота
Даже в том случае, когда при первичном обследовании вы используете инструментальную УЗИ - оценку брюшной полости по протоколу FAST (что не всегда целесообразно и выполнимо), именно вторичное обследование – самый подходящий этап для проведения данной диагностики. Дальнейшую тактику определят КТ, РТГ (возможно, с контрастированием), скрининговое УЗИ органов брюшной полости, а также оценка целостности органов и костных структур.

Конечности

Обследование на наличие переломов, ссадин, ушибов проводят во время вторичного осмотра (температуру и периферическую пульсацию определяют на первичном осмотре).
После того как состояние пациента стабилизировано и проведена соответствующая диагностика, принимается решение о переводе животного в то или иное отделение клиники.

Заключение

Летальность при травмах в ветеринарной медицине за последнее время значительно снизилась. По данным Европейских ветеринарных сообществ за 2001–2014 годы, она достигла отметки в 11 %. Во многом это произошло благодаря применению мультидисциплинарного подхода к таким пациентам, расстановке лечебных приоритетов и началу лечения до определения точной локализации основного поражения.

Литература:
  1. Elisa M. Mazzaferro. Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult Clinical Companion: Small Animal Emergency and Critical Care, 2010.
  2. Kaisand J. J., Riedesel D. H.. Emergency and Critical Care Procedures in Small Animals (Iowa State University), 2007.
  3. Maureen McMichael. Handbook of Canine and Feline Emergency Protocols,), 2nd Edition, 2014.
  4. Carolyn A. Sink. Practical Transfusion Medicine for the Small Animal Practitioner, 2nd Edition, 2017.
  5. Deborah Silverstein, Kate Hopper. Small animal critical care medicine, 1st Edition, 2009.
  6. Elisa M. Mazzaferro. Small Animal Fluid Therapy, Acid-base and Electrolyte Disorders, 2013.
  7. Justine A. Lee, DVM, DACVECC. Top 5 Emergency Room Mistakes, August 2012.
  8. R.Fajok. Тraumatic brain injury: a prospective study of clinical cases. April 2013.
  9. Multiple Thoracic and Thoracoabdominal Trauma: Case Report. Hakan SALCI; Göksen ÇEÇEN; O. Sacit GÖRGÜL; İbrahim AKIN/ Uludağ Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Bursa - TÜRKİYE Makale Kodu (Article Code): 2009/053G/