Около 25 % поступивших в нашу клинику животных составляют пациенты с травматическими повреждениями различного генеза (статистические данные ОРИТ ВКНТИТ за 2012–2015 годы). Животные с множественными повреждениями требуют значительных усилий врачей на всех этапах оказания экстренной помощи.
Летальный исход может возникнуть в один из трех временных промежутков1:
Первый промежуток соответствует непосредственно моменту травмы. Большинство животных погибают в этот период времени из-за значительных первичных повреждений жизненно важных органов и таких структур, как головной мозг, сердце, крупные кровеносные сосуды.
Второй промежуток приходится на первые минуты или часы после повреждения. Экстренные лечебные мероприятия сосредоточены именно в этом периоде, поскольку большинство случаев осложнений и летальных исходов можно предотвратить, избегая вторичных повреждений вследствие гипоксии, кровотечения или любых других процессов, ведущих к неадекватной тканевой перфузии.
Третий промежуток приходится на период от нескольких дней до нескольких недель после повреждения и наиболее часто обусловлен развитием сепсиса и полиорганной недостаточности 2.
ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ НЕВОЗМОЖНО В ОДИНОЧКУ! Для быстрого, тщательного осмотра и для оказания квалифицированной помощи экстренному пациенту с травмой необходимы усилиянескольких специалистов: анестезиолога/реаниматолога, ветеринарного врача-хирурга, ассистента, процедурного врача.
Основные цели оказания такого рода помощи:
- выявление и устранение угрожающих жизни повреждений;
- проведение первичных реанимационных мероприятий и стабилизация витальных функций;
- оценка распространенности повреждений;
- подготовка животного к специализированной помощи.
Системный подход к пациентам с травмой
Каждый пациент с травматическим повреждением должен быть осмотрен в соответствии с системным подходом. Принцип АВС был многократно опробован ветеринарными специалистами и медицинскими работниками и зарекомендовал себя как рабочий 3. Однако было доказано, что наружное периферическое кровотечение является причиной повышения летальности, поэтому принцип был изменен.В 2011 году он был преобразован в САВС: С – остановка угрожающего жизни кровотечения; А – обеспечение проходимости верхних дыхательных путей; В – дыхание; С – кровообращение и остановка кровотечений.
С. Остановка явного кровотечения имеет первостепенное значение. В ряде случаев хирургическое вмешательство проводится незамедлительно (внутренние обширные кровотечения); в некоторых ситуациях можно обойтись давящими повязками, гемостатическими губками; возможны случаи кровотечения, при которых требуется динамический контроль в ответ на инфузию. Фото 1,2
А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей необходимо, поскольку эффективная доставка кислорода к тканям является основной профилактикой вторичной органной недостаточности 4. Шумное или затрудненное, парадоксальное дыхание свидетельствует об обструкции, которая должна быть устранена. Наиболее частой причиной обструкции является травма, сопряженная с травмой головы (потеря сознания и/или снижение тонуса глоточных мышц).
Дыхательные пути также могут быть заблокированы рвотными массами, кровью или инородным телом. Интубация трахеи показана при отсутствии сознания, тяжелых челюстно-лицевых травмах, риске аспирации и обструкции, апноэ, цианозе, гипоксии, флотирующих переломах грудной клетки, контузии легкого с целью выполнения некоторых диагностических и терапевтических процедур. Выполняется после восстановления проходимости.
В. Проходимость верхних дыхательных путей не гарантирует адекватной вентиляции. Нормальная вентиляция требует нормальной функции легких, грудной клетки и диафрагмы. Каждый компонент системы должен быть оценен и обследован. Немедленного вмешательства требуют состояния, сопровождающиеся напряженным пневмотораксом, массивным гемотораксом, открытым повреждением грудной клетки, флотирующим переломом грудной клетки с ушибом легкого, тампонадой сердца.
Каждому (без исключения) пациенту необходимо обеспечить доступ кислорода с высоким потоком.
С. Кровообращение. Первым этапом коррекции шокового состояния является его распознавание 5. Лечение шока должно быть начато одновременно с выяснением его причины. Ранними признаками шока являются тахикардия, увеличение СНК, снижение температуры конечностей, снижение пульсового давления 6.
В 2001 году автором C. Veiyuqq была упрощена классификация шоковых состояний для травматологических пациентов. Шок классифицируется как геморрагический и негеморрагический. Кровотечение является самой частой причиной шока и летальных исходов. Практически у каждого животного с травмой регистрируется гиповолемия (важный критерий диагностики вариации шока – это ответ на волемическую нагрузку).
Также диагностике, а следовательно, и правильной тактике оказания помощи, может мешать наличие боли (болевого шока). Адекватное обезболивание должно быть применено к каждому травматологическому пациенту.
Начальная терапия
Начальная терапия должна включать в себя коррекцию кровопотери и гиповолемии.Ключевыми направлениями первого пункта являются окончательная остановка кровотечения и профилактика «летальной триады»: ацидоза, коагулопатии и гипотермии. Фото 4.
Второй пункт – агрессивная волемическая нагрузка. С недавнего времени (2013-й год) накопившиеся неопровержимые доказательства привели к тому, что в Европе и Америке перестали использовать 6%-й раствор ГЭК (гексаэтилкрахмалы) в качестве инфузионного раствора при шоковых состояниях в чистом виде и рутинно. Препаратом выбора не стали и кристаллоиды. Идеальным считается их сочетание и метод малообъемной реанимации с подключением гиперосмолярных растворов 7.
Если организм животного не отвечает на внутривенное болюсное введение растворов, может понадобиться трансфузия препаратов крови и изменение тактики диагностики возникновения шока.
Степень агрессивности инфузии определяется в индивидуальном порядке.
Вторичное обследование
Приступить к вторичному обследованию можно после первичной стабилизации витальных функций.В момент, когда состояние стабилизировано, можно собирать анамнез.
У владельцев животного выясняется вся информация, которая может помочь врачам в дальнейшей диагностике, а пациенту – в выживании:
- Время и обстоятельства, при которых была получена травма.
- Принимаемые препараты.
- Наличие мочеиспускания в момент или после травмы.
- Количество потерянной крови.
- Время последнего приема пищи.
- Изменение состояния/поведения от момента травмы до момента поступления в клинику.
- Сопутствующие заболевания.
Далее проводится тщательный осмотр:
Голова и шея
Обследование начинается с минимального неврологического осмотра и оценки по шкале комы Глазго (ШКГ). У животных с травмами особенно важен динамический контроль. Также голова и шея тщательно обследуются на наличие ран и переломов черепа (аккуратно – при возможных вдавленных переломах, скрытых за вышележащими гематомами 8), травм трахеи и гортани.Грудная клетка
В период вторичного обследования должен быть проведен углубленный осмотр, так как угрожающие жизни повреждения грудной клетки к этому моменту должны быть устранены. Крайне важно у животных с травмами грудной клетки обеспечить адекватную аналгезию, так как именно своевременное и полноценное обезболивание может помочь в восстановлении нормальной вентиляции 9. На этом этапе проводят дополнительные исследования (РТГ, КТ, УЗИ).Область живота
Даже в том случае, когда при первичном обследовании вы используете инструментальную УЗИ - оценку брюшной полости по протоколу FAST (что не всегда целесообразно и выполнимо), именно вторичное обследование – самый подходящий этап для проведения данной диагностики. Дальнейшую тактику определят КТ, РТГ (возможно, с контрастированием), скрининговое УЗИ органов брюшной полости, а также оценка целостности органов и костных структур.Конечности
Обследование на наличие переломов, ссадин, ушибов проводят во время вторичного осмотра (температуру и периферическую пульсацию определяют на первичном осмотре).После того как состояние пациента стабилизировано и проведена соответствующая диагностика, принимается решение о переводе животного в то или иное отделение клиники.
Заключение
Летальность при травмах в ветеринарной медицине за последнее время значительно снизилась. По данным Европейских ветеринарных сообществ за 2001–2014 годы, она достигла отметки в 11 %. Во многом это произошло благодаря применению мультидисциплинарного подхода к таким пациентам, расстановке лечебных приоритетов и началу лечения до определения точной локализации основного поражения.Литература:
- Elisa M. Mazzaferro. Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult Clinical Companion: Small Animal Emergency and Critical Care, 2010.
- Kaisand J. J., Riedesel D. H.. Emergency and Critical Care Procedures in Small Animals (Iowa State University), 2007.
- Maureen McMichael. Handbook of Canine and Feline Emergency Protocols,), 2nd Edition, 2014.
- Carolyn A. Sink. Practical Transfusion Medicine for the Small Animal Practitioner, 2nd Edition, 2017.
- Deborah Silverstein, Kate Hopper. Small animal critical care medicine, 1st Edition, 2009.
- Elisa M. Mazzaferro. Small Animal Fluid Therapy, Acid-base and Electrolyte Disorders, 2013.
- Justine A. Lee, DVM, DACVECC. Top 5 Emergency Room Mistakes, August 2012.
- R.Fajok. Тraumatic brain injury: a prospective study of clinical cases. April 2013.
- Multiple Thoracic and Thoracoabdominal Trauma: Case Report. Hakan SALCI; Göksen ÇEÇEN; O. Sacit GÖRGÜL; İbrahim AKIN/ Uludağ Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Bursa - TÜRKİYE Makale Kodu (Article Code): 2009/053G/
vetpeterburg