Интракраниальный арахноидальный дивертикул (ИАД) – это врожденная или приобретенная патология, при которой спинномозговая жидкость (СМЖ) накапливается внутри полости, образованной расщеплением паутинной оболочки головного мозга. В большинстве случаев у собак ИАД встречается в области цистерны четверохолмия и сопровождается каудовентральным смещением мозжечка, но может также располагаться и в области четвертого желудочка. В ветеринарной литературе ИАД в основном описывается как случайная находка, и, как правило, с этой патологией не связывают какую-либо клиническую симптоматику.
Клинические признаки обычно проявляются при расположении ИАД в области 4-го желудочка. Однако, анализируя литературу по гуманной медицине, можно обнаружить данные о том, что интракраниальные арахноидальные дивертикулы могут приводить к различной симптоматике в зависимости от их размера и расположения. При этом выделяются следующие симптомы: головные боли (в том числе и мигренеподобные), рвота, симптомы, связанные с развитием гидроцефалии, эндокринные расстройства, судороги, симптомы поражения мозжечка и др.
По мнению автора статьи, основной интерес представляет такой симптом, как головная боль, поскольку его трудно диагностировать и интерпретировать у собак. Наша гипотеза заключается в том, что ИАД может вызывать головную боль, провоцирующую изменения в поведении животного, которые проявляются, в частности, в виде низкой активности, сонливости, непереносимости нагрузок и интерпретируются владельцами как особенности характера их питомцев.
Описание клинического случая
В клинику ВКНТИТ поступила собака, причина обращения - зуд в области головы. Дерматологических проблем выявлено не было. Для исключения проблем наружного и среднего уха была проведена отоскопия, которая также не выявила отклонений. Анализы крови (клинический и биохимический) были в пределах нормы. Собака была направлена в неврологическое отделение для исключения возможных причин невропатического зуда. После проведения неврологического осмотра, не выявившего отклонений, пациенту была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы с внутривенным контрастированием, по результатам которой был установлен диагноз «квадригеминальный ИАД» (рис. 1).Поскольку ИАД был единственной находкой, способной объяснить наличие зуда, было принято решение о хирургическом лечении. Пациенту была проведена операция по фенестрации ИАД. После операции зуд полностью прошел. Кроме этого, владельцами было отмечено, что собака стала намного активнее, у нее пропали ряд особенностей, которые владельцы связывали с характером животного, например сонливость (собаку приходилось будить на прогулку), периодические нарушения аппетита (владельцу приходилось уговаривать питомца поесть), нежелание играть с игрушками (собака отказывалась перетягивать пуллеры).
После операции по фенестрации ИАД животное стало намного активнее и жизнерадостнее. На основании произошедших перемен возникло предположение о том, что ИАД мог приводить не только к зуду, но и к головной боли, обусловленной, возможно, интракраниальной гипертензией либо компрессией структур головного мозга интракраниальным арахноидальным дивертикулом.
Обзор литературных данных
Интракраниальные арахноидальные дивертикулы чаще всего являются результатом нарушения развития головного мозга, при которой спинномозговая жидкость может, как считается, накапливаться внутри полости, образовавшейся в результате расщепления мягкой и паутинной оболочек головного мозга в период эмбриогенеза. Нервная трубка в процессе своего формирования окружена рыхлым слоем мезенхимальной ткани, из которой впоследствии развиваются мягкая и паутинная оболочки мозга, при этом в норме спинномозговая жидкость выделяется хориоидным сплетением и, пульсируя, течет через слой мезенхимальной ткани. Считается, что эта пульсация приводит к разделению мозговых оболочек и формированию субарахноидального пространства, а аберрантный ток спинномозговой жидкости может являться причиной расщепления самой паутинной оболочки и способствовать формированию интракраниального арахноидальные дивертикула1-8.Образование ИАД также возможно в результате травмы, воспаления или геморрагии. Обычно в этих случаях при клиническом анализе ликвора удается обнаружить гемосидерин или воспалительные клетки1,5.
Достоверно неизвестно, каким образом спинномозговая жидкость заполняет дивертикул. Существует теория о том, что выстилка дивертикула может обладать способностью к секреции жидкости. Однако количество сторонников у данной теории уменьшается. Это связано с тем, что дивертикул не характеризуется постоянным увеличением и может длительное время не изменять свой размер7,8. Более вероятной считается теория щелевого клапана, суть которой заключается в том, что спинномозговая жидкость может течь только внутрь ИАД. Полученные благодаря МРТ данные подтверждают эту теорию, а эндоскопические исследования в гуманной медицине позволили обнаружить щелевой клапан в области устья дивертикула6-8.
Чаще всего ИАД располагаются в области цистерны четверохолмия (по этой причине их иногда называют квадригеминальными) и могут быть связаны с третьим или четвертым желудочком либо одновременно с третьим и четвертым желудочками3,6-8.
Поскольку ИАД располагаются в области задней черепной ямки, увеличение дивертикула в объеме, как правило, приводит к компрессии и деформации мозжечка и/или затылочных долей головного мозга, однако считается, что компрессия мозжечка протекает бессимптомно3,7.
Распространенность ИАД в популяции собак варьируется от 0,7 до 4%1.
Клинические признаки
Чаще всего ИАД удается обнаружить у собак карликовых и брахицефалических пород, причем заболеванию наиболее подвержены представители породы ши-тцу. Однако в литературных источниках есть упоминания о случаях выявления данной патологии у собак крупных пород, таких как стаффордширский бультерьер, лабрадор-ретривер и курцхаар1,7,8. Возраст проявления клинических симптомов может варьироваться от 2 месяцев до 10 лет7,8. Описаны очень разнообразные симптомы, связанные с наличием ИАД как у животных (собак и кошек), так и у людей, однако считается, что у собак более половины всех обнаруженных ИАД являются случайной находкой7. У людей выраженность неврологических симптомов обычно четко коррелирует с размером, анатомическим расположением ИАД и опосредованным им нарушением нормального тока СМЖ5.В большинстве случаев у собак с ИАД связывают возникновение фокальных или генерализованных приступов, судорог, признаков дисфункции мозжечка и/или вестибулярной системы. Кроме того, описаны такие нарушения, как боль в области шеи, парез, нарушение уровня сознания, парез лицевого нерва 1,2,7,8. Вероятно, клинические признаки напрямую связаны со степенью компрессии нервной ткани ИАД, так, например, компрессия затылочных долей более чем на 14% приводит к проявлению клинических признаков, однако степень компрессии мозжечка не коррелирует с клиническими проявлениями7. Эпилептические приступы и мигренеподобные головные боли – наиболее частые из описанных в литературе симптомы ИАД у людей5,7. Также у людей ИАД может быть причиной нарушения оттока ликвора через водопровод среднего мозга и, как следствие, приводить к развитию гидроцефалии, что, в свою очередь, может являться причиной судорог, умственной отсталости и головных болей5,7. Некоторые исследователи считают, что предрасположенность к вентрикуломегалии у представителей некоторых пород собак может сочетаться с предрасположенностью к формированию ИАД, тем самым предполагая наличие сходных причин в возникновении этих двух патологий7.
Диагностика
Чаще всего ИАД диагностируют с помощью КТ или МРТ, однако возможно визуализировать дивертикул при помощи УЗИ через затылочное отверстие или персистирующие роднички (особенно у молодых собак)1-3,5,7,8. При проведении визуальной диагностики ИАД обычно обнаруживают в области четверохолмия, где он занимает экстрааксиальное положение. Жидкость в ИАД по своим характеристикам соответствует спинномозговой жидкости, накопление контраста оболочками дивертикула отсутствует1,2,5,7,8. При проведении МРТ жидкость в дивертикуле является гиперинтенсивной на Т2-ВИ, гипоинтенсивной на Т1- и FLAIR-ВИ2,5,7,8. У некоторых животных описано кровоизлияние в ИАД, которое при проведении МРТ может выглядеть смешанным или гиперинтенсивным на Т1-ВИ, изо- или гипоинтенсивным на Т2-ВИ и гиперинтенсивным на FLAIR. Диагностика кровоизлияния в ИАД может быть затруднена на КТ, поскольку жидкость в дивертикуле обладает сходным сигналом с паренхимой головного мозга 7.Лечение
В связи с тем что ИАД часто представляет собой случайную находку как у собак, так и у людей, необходимо удостовериться, что наблюдаемые клинические проявления не являются следствием иной патологии2,8.Медикаментозное лечение может включать использование противосудорожных препаратов и/или кортикостероидов. Описано также использование блокаторов протонной помпы, однако их эффективность в последнее время ставится под сомнение 8.
В гуманной медицине для хирургического лечения ИАД используют две техники: фенестрацию дивертикула и цистоперитонеальное шунтирование. Эти же техники описаны и для использования у собак2,5,7,8.
Выводы
На основании данных рассмотренного клинического случая можно предположить, что головная боль может быть недооцененным клиническим признаком у животных с ИАД. В ветеринарной литературе чаще всего говорится о том, что ИАД является случайной находкой или в редких случаях может приводить к параличу лицевого нерва, агрессии, судорогам и боли в области шеи. При этом в медицинской литературе упоминается о том, что одним из основных симптомов ИАД является головная боль. На сегодняшний день диагностика головной боли у собак основывается только на косвенных предположениях, базирующихся на необычном поведении животных. Однако, возможно, проявления некоторых специфических форм поведения, таких как страх у собак карликовых пород перед другими собаками, излишняя агрессия, апатия, могут являться признаками головной боли, которая, в свою очередь, может быть вызвана ИАД.Список литературы:
- Alves L. S. et al. A retrospective study of quadrigeminal arachnoid cysts diagnosed by Magnetic Resonance Imaging and Computed Tomography in 26 dogs // Pesquisa Veterinária Brasileira. – 2018. – Т. 38. – № 2. – С. 300–308.
- Dewey C. W. et al. Intracranial arachnoid cysts in dogs // Compend Contin Educ Vet. – 2009. – Т. 31. – № 4. – С. 160–168.
- Bazelle J. et al. MRI characteristics of fourth ventricle arachnoid diverticula in five dogs // Veterinary Radiology & Ultrasound. – 2015. – Т. 56. – № 2. – С. 196–203.
- Benedicenti L., Galban E. M. What Is Your Neurologic Diagnosis? // Journal of the American Veterinary Medical Association. – 2015. – Т. 247. – № 11. – С. 1241–1243.
- Cincu R., Agrawal A., Eiras J. Intracranial arachnoid cysts: current concepts and treatment alternatives // Clinical neurology and neurosurgery. – 2007. – Т. 109. – № 10. – С. 837–843.
- Dewey C. W. et al. Craniotomy with cystoperitoneal shunting for treatment of intracranial arachnoid cysts in dogs // Veterinary Surgery. – 2007. – Т. 36. – № 5. – С. 416–422.
- Platt S., Hicks J., Matiasek L. Intracranial intra-arachnoid diverticula and cyst-like abnormalities of the brain // Veterinary Clinics: Small Animal Practice. – 2016. – Т. 46. – № 2. – С. 253–263.
- Tobias K. M., Johnston S. A. Veterinary surgery: small animal. – 2012. – №. V700 TOBv.
vetpeterburg