Обновленная информация о лечении опухолей головного мозга
Неврология

Обновленная информация о лечении опухолей головного мозга

Введение

Типами неоплазий, поражающих центральную нервную систему (ЦНС), являются неоплазии паренхимы ЦНС, оболочек мозга, метастатические опухоли и круглоклеточные опухоли. Наиболее распространенными опухолями головного мозга у собак и кошек являются менингиомы. Вследствие расположения ЦНС внутри черепа неоплазии черепа, чаще всего – мультилобулярные остеохондросаркомы (МЛО), также могут повреждать головной мозг за счет компрессии.
Паренхимальные опухоли ЦНС включают большую группу глиом (астроцитомы, олигодендроглиомы, астроолигодендроглиомы, мультиформная глиобластома, эпендимомы, папилломы хороидного сплетения), нейрональные опухоли, такие как нейробластомы, ганглиоцитомы и медуллобластомы, а также микроглиоматоз и примитивные нейроэктодермальные опухоли.
Круглоклеточные опухоли (лимфомы, гистиоцитарные опухоли) также могут инфильтрировать ЦНС. Эти опухоли могут иметь широкий диапазон злокачественности – от низкозлокачественных, медленно растущих олигодендроглиом до экстремально злокачественной, низкодифференцированной мультиформной глиобластомы.
Наиболее распространенной опухолью оболочек мозга является менингиома. Опухоли оболочек периферических нервов также часто инфильтрируют оболочки мозга, и нередко обнаруживаются круглоклеточные опухоли – лимфосаркома у молодых FeLV-позитивных кошек (FeLV – вирус лейкемии кошек) – и гистиоцитарные опухоли, которые по результатам МРТ очень сходны с менингиомами, у собак таких пород, как золотистые ретриверы, бернские зенненхунды и ротвейлеры.
Наконец, тяжелыми проявлениями метастатического рака являются менингиальный саркоматоз и карциноматоз.

Диагностика

Диагноз вероятен при наличии фокальных, прогрессирующих симптомов заболевания головного мозга у пожилых собак, однако важно помнить, что опухоли головного мозга могут возникать и у молодых животных. Анализ крови обычно является нормальным, следует выполнить рентгеновские снимки грудной клетки для исключения метастазов, однако большинство опухолей головного мозга не метастазируют. Передовые методы визуализации, предпочтительно – МРТ, необходимы для выявления опухоли, а характеристики изображений различных типов опухолей позволяют составить разумный список дифференциальных диагнозов. Для постановки дефинитивного диагноза необходима биопсия (либо хирургическая, либо под контролем КТ и МРТ).

Лечение

Несмотря на высокую частоту, с которой обнаруживаются неоплазии ЦНС, наличие гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и относительная нечувствительность этих опухолей к химиотерапии приводят к тому, что основными видами лечения являются хирургическая операция и лучевая терапия. Однако химиотерапия играет определенную роль в лечении этих видов рака в качестве дополнительной терапии к хирургическому лечению и лучевой терапии, а также в качестве единственного вида лечения у тех пациентов, владельцы которых против хирургической операции или облучения. В обзоре случаев из университета штата Северная Каролина 75% владельцев домашних животных, у которых была диагностирована опухоль головного мозга, не согласились на хирургическую операцию или лучевую терапию как курс лечения.
Стоит отметить, что важным дополнением к химиотерапии неоплазий ЦНС является разумное использование преднизона для снижения перитуморального отека и антиэпилептических препаратов для устранения судорожных припадков. Однако средняя продолжительность жизни при использовании только этого вида лечения является крайне ограниченной при медианном значении порядка двух месяцев.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление доступных опухолей может быть жизнесохраняющим в случаях с опасно повышенным внутричерепным давлением. Наиболее доступными опухолями являются менингиомы, поскольку они расположены на поверхности мозга. Успешное удаление большей части опухоли может значительно увеличить продолжительность жизни собак, а у кошек может привести к излечению. Трудность состоит в удалении большей части опухоли.
Хирургическое удаление глиом является более спорным. Кроме снижения внутричерепного давления, из-за трудности удаления большей части опухоли, расположенной глубоко в паренхиме, и хорошо известных преимуществ облучения трудно найти другие аргументы в пользу хирургической операции. Однако разрабатываются лекарственные препараты, которые в настоящее время являются экспериментальными, многие из них проходят клинические испытания – например, лекарственные средства, которые помещают в полость опухоли после уменьшения объема опухоли.

Лучевая терапия

На данный момент основным видом лечения опухолей мозга является их облучение. Среднюю продолжительность жизни можно увеличить примерно до года, используя только лучевую терапию, при всех внутричерепных опухолях, причем лучевую терапию можно сочетать с хирургической операцией в случае неполного удаления опухоли (которое всегда следует предполагать).
Из-за плохой переносимости облучения тканями мозга используют множественные мелкие фракции (например, по 3 Гр один раз в день в виде 16 доз). В последнее время более доступной стала стереотаксическая радиохирургия, направленная на мелкие опухоли, в частности – на четко ограниченные супратенториальные опухоли. При этой форме облучения всю дозу дают в виде 1-5 фракций с использованием компьютеризированной системы, которая перемещает либо источник излучения, либо стол, где зафиксирован пациент, так что вся доза доставляется к цели.

Химиотерапия и ЦНС

Основным препятствием для использования химиотерапии в лечении неоплазий ЦНС является гематоэнцефалический барьер. Этот эндотелиальный и астроцитарный барьер исключает использование подавляющего большинства химиотерапевтических агентов. Исключениями являются алкилирующие агенты: ломустин (CCNU), кармустин (BCNU) и темозоломид. Аспарагиназа и 5-гидроксимочевина также успешно проникают через ГЭБ.
Для преодоления ГЭБ использовались и другие подходы, включающие интратекальное введение лекарственных препаратов, таких как метотрексат, и введение лекарственных препаратов в опухоль. Это можно осуществить посредством местной инъекции, однако поступление препарата в опухоль часто оказывается недостаточным. Поэтому популярной становится доставка с конвекционной поддержкой, которая разработана для применения у собак группой доктора Дикинсона в университете Дэвиса.
  Другие подходы включают связывание лекарственного препарата, подлежащего введению, с наночастицами или липосомами. Все эти протоколы пока находятся на стадии разработки, но в ближайшее время станут клинически значимыми.

Химиотерапия и глиомы

Лекарственными препаратами, которые чаще всего использовались для лечения собак, являются ломустин и кармустин. К сожалению, имеются лишь спорадические описания, состоящие менее чем из трех конкретных случаев, так что реакцию на данное лечение оценить трудно.
В Университете штата Северная Каролина (NSCU) для лечения глиом мы иногда используем ломустин в комбинации с облучением, но, если владельцы животных не желают использовать лучевую терапию, только ломустин. Данный алкилирующий агент является миелосупрессивным и может вызывать стойкую тяжелую тромбоцитопению. Он также является гепатотоксическим, и этот кумулятивный эффект может быть лимитирующим. Используемая доза равна 70 мг/м2 с округлением до ближайшего размера таблетки раз в три недели орально. Через неделю после введения препарата проверяют общий анализ крови и биохимический профиль и повторяют эти анализы через три недели, если были выявлены аномалии, чтобы убедиться, что они исчезли перед введением следующей дозы.
Животные сильно различаются по переносимости этого лекарственного препарата, и количество доз, которые можно безопасно ввести, варьируется от трех до более девяти. Мы наблюдали ремиссию симптомов, связанных с этим лекарственным препаратом, у некоторых собак, но важно отметить, что анапластические глиомы или мультиформная глиобластома вряд ли будут реагировать на этот препарат.

Химиотерапия и менингиомы

У людей менингиомы обычно лечат посредством хирургической операции и лучевой терапии, тогда как химиотерапию резервируют для рецидивирующих или неоперабельных опухолей. В течение многих лет с определенным успехом использовалась гидроксимочевина. Этот лекарственный препарат является антиметаболитом, который ингибирует рибонуклеотидредуктазу и вызывает апоптоз клеточных линий менингиомы с миелосупрессией в качестве побочного эффекта.
Ветеринарные врачи использовали гидроксимочевину для лечения собак в дозах от 30 до 50 мг/кг орально 3 раза в неделю с мониторингом общего анализа крови для выявления миелосупрессии и описывали определенный успех в отношении регресса опухоли. Для снижения побочных эффектов показано снижение дозы, однако эффекты определенно являются кумулятивным