Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.
Список сокращений:
КЛА – клапан легочной артерии;
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки;
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки;
ВТПЖ – выносящий тракт правого желудочка;
ГД – градиент давления.
Анатомия и патофизиология (кратко)
Легочная артерия (ЛА) представляет собой короткий магистральный сосуд, по которому венозная кровь транспортируется к легким для газообмена. Низкое давление в 10–30 мм рт. ст. обуславливается короткой протяженностью сосудов (в отличие от артериального круга) и низким сосудистым сопротивлением в легочных капиллярах. В связи с этим правый желудочек (ПЖ), опорожняясь в легочную артерию, переносит значительно меньшую нагрузку относительно левого желудочка (ЛЖ). Тем не менее правые и левые отделы сердца перекачивают одинаковые объемы крови. Это суждение может показаться ошибочным, особенно если вспомнить соотношение диаметров ЛЖ и ПЖ (1:3) при эхокардиографическом исследовании, однако правый желудочек имеет специфическую форму, благодаря чему остается достаточно вместительным и компактным.Стеноз клапана легочной артерии – преимущественно врожденный порок сердца, при котором нарушается развитие клапана легочной артерии, и он остается суженным. Это приводит к увеличению сопротивления крови по краям клапана и повышению нагрузки давлением (сопротивлением) на правый желудочек. В дальнейшем развивается гипертрофия миокарда (фото 1). Если высокая нагрузка сохраняется в течение длительного времени, то постепенно нарастает правосторонняя недостаточность. Стеноз КЛА – третий по частоте встречаемости порок у собак. Как и в гуманной медицине, в ветеринарии выделяют два основных типа пороков сердца. Первый представляет собой сращение створок КЛА по комиссурам, что делает клапан похожим на парашют во время систолы (фото 2, 3), а второй – гипоплазию фиброзного кольца клапана (фото 4).
Клинические проявления патологии характерны для правосторонней сердечной недостаточности: непереносимость нагрузок, асцит, гидроторакс, кахексия, а также такие специфические симптомы, как обморок и цианоз слизистых оболочек при шунтировании крови справа налево (через ДМПП или ДМЖП) при сочетанных пороках сердца.
Баллонная вальвулопластика – это малоинвазивная операция, позволяющая увеличить эффективный диаметр клапана легочной артерии и минимизировать травматизацию и риски для жизни. Однако данная процедура является чаще паллиативной и представляет собой гемодинамическую коррекцию порока, поскольку клапан легочной артерии все равно остается измененным и сохраняет остаточное повышенное сопротивление, хотя и более низкое, чем до операции.
Эффективность оперативного вмешательства у пациентов с пороком сердца первого типа (комиссуральное сращение створок с нормальным диаметром фиброзного кольца) значительно выше, по сравнению с теми животными, у которых диагностирован порок сердца второго типа, поскольку комиссуры створок легче поддаются воздействию баллонного катетера (комиссуротомии), чем гипоплазированное фиброзное кольцо.
В исследовании 2001 г.4 участвовали 30 собак со стенозом клапана легочной артерии. У 18 из них был выявлен порок первого типа (сращение лепестков клапана), у 94% собак после операции наблюдались разрешение симптомов и выживаемость более года. У 12 оставшихся животных был порок второго типа (гипоплазия фиброзного кольца КЛА), в этой группе после операции только у половины пациентов разрешились симптомы сердечной недостаточности.
Диагностика
Золотым стандартом диагностики считается эхокардиография. Данное исследование позволяет верифицировать диагноз, определить тип стеноза и подобрать необходимый диаметр баллона. Доплерография позволяет оценить степень тяжести порока, нарушение диастолической функции правого желудочка, наличие динамической обструкции ВТПЖ, связанной с гипертрофией ПЖ, недостаточность трехстворчатого клапана.Постоянно-волновой доплер позволяет измерять максимальную скорость кровотока на клапане легочной артерии, а аппарат УЗИ (после измерения скорости) сам высчитывает по уравнению Бернулли градиент давления (ГД) и предоставляет нам возможность судить о той избыточной нагрузке, которую вынужден превозмогать правый желудочек во время сокращения (фото 5, 6). По градиенту давления можно судить о степени тяжести порока, где легкая степень – до 50 мм рт. ст., умеренная – 50–80 мм рт. ст. и тяжелая – более 80 мм рт. ст.3 Порок с ГД ниже 50, как правило, не корректируют12, низкая нагрузка на правые камеры сердца обычно не сопровождается наличием симптоматики (в противном случае рекомендовано оперативное вмешательство). Умеренный стеноз лечится при таких клинических проявлениях, как обмороки, непереносимость физических нагрузок. Стеноз с ГД более 80 мм рт. ст. необходимо корректировать оперативным вмешательством независимо от наличия симптоматики.
Медикаментозная терапия
Препаратом выбора для медикаментозной поддержки животного при обнаружении порока сердца является «Атенолол»11, он назначается в дозе 0,5 мг/кг каждые 12 часов, и в течение 1–2 недель дозировка повышается до 1–1,5 мг/кг (каждые 12 часов). Российские ветеринарные кардиологи нередко используют бисопролол («Конкор»). Решение о назначении бета-блокаторов принимается индивидуально в каждом конкретном случае, однако, исходя из ожидаемых положительных эффектов (улучшение коронарного кровотока, некоторый антиаритмический эффект, профилактика и коррекция динамической обструкции ВТПЖ, связанной с гипертрофией миокарда), использование данных препаратов является предпочтительным.
Подготовка к операции
Важнейшим пунктом в подготовке к операции является правильный подбор баллонного катетера, это позволит провести процедуру с максимальной эффективностью и минимальной угрозой для жизни пациента. Баллон подбирается на основании данных, полученных при эхокардиографическом исследовании. Диаметр баллона после инфляции должен составлять 1,2–1,4 диаметра фиброзного кольца клапана легочной артерии. Непосредственное измерение диаметра фиброзного кольца проводится в середине систолы в правой парастернальной пятикамерной проекции по короткой оси и/или в левой краниальной проекции, так как при значимой гипертрофии правого желудочка адекватно визуализировать клапан легочной артерии удается не всегда.Баллонный катетер имеет несколько показателей:
- длина баллонного катетера;
- длина баллона (как правило, варьируется в пределах от 20 до 40 мм);
- рекомендуемый калибр проводника;
- минимальный диаметр гемостатического интродьюсера (Fr);
- давление разрыва баллона (атм) (фото 9, 10).
Проведение ангиографии
Доступ к клапану легочной артерии проводится через правую яремную вену или через бедренную вену. Для собак карликовых пород предпочтителен доступ через яремную вену, поскольку диаметр бедренной вены меньше и могут возникнуть проблемы с установкой интродьюсера необходимого диаметра.Доступ осуществляется путем венесекции, сосуд берется на турникеты. Для катетеризации вены авторы статьи использует бранюлю размером 14G. После катетеризации в просвет сосуда заводят проводник, извлекают бранюлю, затем по проводнику спускают интродьюсер и с помощью дилататора расширяют диаметр отверстия в стенке сосуда для размещения интродьюсера, который потом фиксируется турникетным швом. Проводник продвигают под рентгеноскопическим контролем в правое предсердие, далее по проводнику проводят ангиографический катетер и катетеризируют правый желудочек. Для проведения подобной процедуры рекомендуют использовать модель «Пигтейл» (англ. Pigtail), однако возможно также применение других моделей катетеров (фото 9). При проведении вентрикулографии у собак мелких размеров контраст обычно вводят вручную (доза составляет не более 3–3,5 мл/кг в общем объеме за одну операцию). Для собак средних и крупных размеров используют инъекторы. Во время введения контраста обязательно осуществляется запись кинопетли для последующего измерения диаметра клапана легочной артерии и локализации анатомических структур правой половины сердца. Особое внимание уделяют наличию динамической обструкции ВТПЖ, морфологии общей легочной артерии и ее ответвлений (фото 11, 12).
Баллонная вальвулопластика
После вентрикулографии проводник продвигают через клапан легочной артерии в левую легочную артерию, так как она обеспечит более плавное прохождение баллонного катетера.J-tip – наиболее подходящая модель проводника (наименее травматичная для стенки сосуда). Стандартный размер проводника средней жесткости – 0,035 дюймов, однако для небольших баллонных катетеров может потребоваться 0,018-дюймовый проводник. Как только проводник располагают в легочной артерии, катетер выводят под флюороскопическим контролем. Это необходимо для того, чтобы контролировать позицию проводника и возвращать его в исходное положение в том случае, если он будет двигаться за катетером. Затем подготавливают баллонный катетер (удаляют защитную пластиковую оболочку), и к порту баллона через трехходовой кран присоединяют индефлятор (специальное устройство с манометром, позволяющее создавать высокое давление) с набранным в него йодным контрастным веществом в разбавлении 1:2–1:4 (более сильное разбавление необходимо для инфляции баллонов больших размеров, так как вязкий раствор будет медленнее заполнять пространство баллона и освобождать его). С помощью шприца через свободный порт в систему баллона вводят 3 мл раствора, а затем опускают конец катетера вниз, аспирируют содержимое вместе с остатками воздуха, создают отрицательное давление и закрывают порт на трехходовом кране. Эта манипуляция проводится для удаления воздуха из системы баллона. Далее катетер продвигается по проводнику в легочную артерию. Эту процедуру также необходимо контролировать флюороскопически и регулировать позицию проводника, который, как правило, продвигается глубже и может травмировать мелкие артериолы. Рентгеноконтрастные маркеры в начальной и концевой части баллона позволяют выбрать его правильное расположение на основании проведенной вентрикулографии. Баллон позиционируют так, чтобы центральная его часть приходилась на фиброзное кольцо КЛА или место стеноза. Инфляцию проводят под рентгеноскопическим контролем, чтобы контролировать образование «талии» или перетяжки балона и ее расширение, а также для удержания баллона в правильном положении, поскольку после инфляции происходит арест легочного кровообращения и давление, создаваемое правым желудочком, будет направлено на выталкивание баллона в ЛА. При инфляции необходимо контролировать создаваемое давление и не превышать давление разрыва (то есть давление, при котором значительно повышается риск разрыва баллона). Как только необходимое давление будет достигнуто, сразу проводят дефляцию. Повторяют не менее трех инфляций под флюороскопическим контролем, оценивая наличие «талии» и расположение баллона (фото 13, 14). После завершения последней инфляции удаляется только баллонный катетер, а по проводнику заводят ангиографический катетер и проводят повторную вентрикулографию для оценки диаметра КЛА по ширине контрастной колонны после процедуры. После удаления интродьюсера дефект в стенке сосуда ушивается непрерывным швом.
Эхокардиографическое исследование проводят в первые сутки после оперативного вмешательства: оценивают скорость кровотока на клапане, градиент давления, динамику лепестков клапана, степень недостаточности КЛА4. В этот же день пациент выписывается из стационара. Эхокардиографические исследования рекомендовано проводить последовательно спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев с момента проведения операции, поскольку градиент давления может сохраняться повышенным из-за отека клапана и окружающих структур, динамической обструкции ВТПЖ и гипертрофии правого желудочка (в первые дни после операции), а по прошествии некоторого времени ГД может снижаться до минимальных значений и/или со временем увеличиваться вследствие рестеноза4.
Результаты
Операция считается успешной, если градиент давления удалось снизить на 50% и более от исходной величины до операции, также ГД 30–40 мм рт. ст. после операции считается положительным результатом ввиду низкой нагрузки на правый желудочек12. Последующий рост градиента давления, связанный с рестенозом, происходит относительно редко, и в этом случае проводится повторная процедура5. После процедуры практически всегда появляется выраженная легочная регургитация, но, как правило, она не имеет клинического значения.Благоприятный прогноз имеют животные с остаточным умеренным и легким стенозом. У собак с тяжелым стенозом, сохраняющимся после баллонной вальвулопластики, остается риск спонтанной смерти или дальнейшего прогрессирования правосторонней сердечной недостаточности.
Список литературы:
- Hiroshi Sunahara, Yoko Fujii, Keisuke Sugimoto, Takuma Aoki. Restenosis After Balloon Valvuloplasty in Dogs with Congenital Pulmonary Stenosis. Intern J Appl Res Vet Med, Vol. 12, No. 2, 2014.
- Amara H. Estrada, James Curtis Fudge Jr., Simon Swift. Cardiac interventional Therapy. Clinician's Brief, 2016.
- Chetboul V., Bussadori C., Éric de Madron. Clinical Echocardiography of the Dog and Cat (292–298), by Elsevier, 2016.
- Bussadori C., Demadron E., Santilli R. A., et al. Balloon valvuloplasty in 30 dogs with pulmonic stenosis: effect of valve morphology and annular size on initial and 1-year outcome. J Vet Intern Med, 2001.
- Sunahara H., Fujii Y., Sugimoto K., Aoki T., Sugahara G., Shirota K. Restenosis after balloon valvuloplasty in a dog with pulmonary stenosis. J Vet Med Sci, Jan 2015.
- Johnson M. S., Martin M. Results of balloon valvuloplasty in 40 dogs with pulmonic stenosis. J Small Anim Pract, 2004.
- Treseder J. R., Jung S. Balloon dilation of congenital supravalvular pulmonic stenosis in a dog. J Vet Sci, 2017.
- Estrada A., Moïse N. S., Erb H. N., McDonough S. P., Renaud-Farrell S. Prospective evaluation of the balloon-to-annulus ratio for valvuloplasty in the treatment of pulmonic stenosis in the dog. J Vet Intern Med, 2006.
- Johnson M. S., Martin M., Edwards D., French A., Henley W. Pulmonic stenosis in dogs: balloon dilation improves clinical outcome. J Vet Intern Med, 2004.
- Schrope D. P. Balloon valvuloplasty of valvular pulmonic stenosis in the dog. Clin Tech Small Anim Pract, 2005.
- Wendy A. Ware. Cardiovascular Disease in Small Animal Medicine (234–298). Manson Publishing Ltd. 2007, First softcover edition, 2011.
- Weisse C., Berent A. Veterinary Image-Guided Interventions (575–586) by John Wiley & Sons, Inc., 2015.
vetpeterburg