Формирование списка дифференциальных диагнозов очень важно для выбора, назначения и интерпретации диагностических тестов (особенно дорогих). Диагностические тесты нужны для того, чтобы обосновать или, наоборот, опровергнуть те или иные дифференциальные диагнозы, а не заменить клиническую оценку.
На составление списка дифференциальных диагнозов будут оказывать влияние следующие данные:
- Клинические проявления (напрямую зависят от породы, пола и возраста животного).
- Анамнез. Список вопросов для выяснения деталей анамнеза у владельца животного следует составлять таким образом, чтобы определить время появления одного или нескольких симптомов и скорость прогресса клинических признаков. Анамнез может предоставить ключевую информацию о том, насколько распространенным или, наоборот, локальным является патологический процесс в нервной системе. Кроме того, часто удается выяснить, является ли процесс асимметричным и степень его тяжести.
- Неврологический осмотр. Целями неврологического осмотра являются выявление локализации патологического процесса в нервной системе (передний мозг, ствол головного мозга, мозжечок, определенные сегменты спинного мозга, периферические нервы, область нейромышечной передачи и/или мышцы) и его распространенность (фокальный, мультифокальный, диффузный).
Патологическая физиология
Патологические процессы, происходящие в нервной системе, можно классифицировать, используя мнемоническую схему VITAMIN D:- V (vascular) – васкулярные (сосудистые) патологии.
- I (inflammatory, infectious) – инфекционные и воспалительные процессы.
- T (traumatic) – травмы.
- A (anomalous) – аномалии развития, мальформации.
- M (metabolic, nutritional, toxic) – метаболические, токсические и связанные с питанием.
- I (idiopathic, immune-mediated) – идиопатические и иммуноопосредованные.
- N (neoplastic) – опухолевые.
- D (degenerative) – дегенеративные.
Сосудистые патологии
Причиной сосудистых патологий может стать нарушение кровообращения (ишемия/инфаркт) или кровоизлияние в нервной системе. Обычно сосудистые патологии характеризуются острым или подострым началом и отсутствием прогрессирования и/или постепенным регрессом. Неврологический дефицит чаще всего асимметричный и соответствует фокальной патологии. Ухудшение, которое может быть связано с последующим отеком, может привести к прогрессу неврологической симптоматики на срок от 24 до 72 часов. В случае кровоизлияния прогресс клинических признаков может быть более быстрым и тяжелым. Постепенный регресс клинических признаков обычно начинается через 24–72 часа, хотя начало регресса может наступить позже и будет напрямую зависеть от масс-эффекта, вызванного геморрагией или отеком.
Воспалительные и инфекционные патологии
Воспалительные патологии, независимо от того, вызваны ли они инфекционным агентом или являются стерильными, характеризуются острым или подострым началом, хотя иногда манифестация симптомов может быть сглаженной и незаметной (во многом это зависит от причины воспалительного процесса, его локализации в нервной системе и распространенности). Обычно без лечения симптоматика нарастает, хотя в некоторых случаях симптомы могут усиливаться и ослабевать сразу после манифестации. Поражение может быть фокальным или мультифокальным, а неврологический дефицит может быть как симметричным, так и асимметричным.
Травмы
Симптомы при травматических патологиях, как правило, проявляются остро или подостро. Чаще всего появившиеся симптомы с течением времени не изменяются или регрессируют. Обычно неврологический дефицит фокальный симметричный или асимметричный, но в некоторых случаях (при наличии более одного очага поражения) неврологический дефицит может быть мультифокальным. Отек в результате травмы может являться причиной ухудшения неврологической симптоматики в течение 24–72 часов.
Недиагностированные травмы позвоночника могут приводить к ухудшению симптоматики из-за нестабильности, приводящей к дополнительной травме спинного мозга.
Аномалии развития
Неврологическая дисфункция может являться следствием мальформации нервной ткани (например, при гидроцефалии) или нарушения развития структур, окружающих нервную ткань (например, при атлантоаксиальной нестабильности). Обычно при мальформации нервной ткани клинические признаки либо не прогрессируют вовсе, либо прогрессируют только в коротком постнатальном периоде.
Следует помнить, что мальформации черепа и позвоночного столба далеко не всегда приводят к неврологической симптоматике и у взрослых животных чаще всего являются случайной находкой.
Неврологический дефицит, если он обусловлен мальформацией, проявляется в первые месяцы жизни и характеризуется отсутствием прогрессирования или медленным прогрессированием. Крайне редко мальформации позвоночного столба могут вызывать неврологический дефицит у взрослых собак (только в случае прогрессирующей деформации или нестабильности). Обычно при подобных патологиях клинические признаки нарастают резко и связаны с потерей стабильности, как, например, при атлантоаксиальной нестабильности.
Метаболические расстройства
Неврологические расстройства, связанные с нарушением метаболизма, могут развиться в любом возрасте. Скорость развития клинических признаков может быть разной, но, как правило, симптомы нарастают быстро. Чаще всего удается выявить в том числе и симптомы системных нарушений. Неврологический дефицит обычно симметричный, а локализация патологии диффузная или мультифокальная. В основном поражение локализуется в области переднего мозга или в периферической нервной системе. Симптомы поражения могут ослабляться и усиливаться с течением времени.
Нарушения питания
В наши дни благодаря распространенности промышленных кормов патологии, связанные с нарушением кормления, становятся все большей и большей редкостью. Так же, как и метаболические патологии, расстройства, связанные с нарушением питания, характеризуются билатеральной симметричностью, острым началом и медленным прогрессом. Локализация патологии в нервной системе диффузная или мультифокальная. Некоторые расстройства нарушения питания могут характеризоваться поражением определенных участков ЦНС.
Интоксикация
Существует некоторое количество токсинов, способных вызывать поражение нервной системы как непосредственно, так и опосредованно. В зависимости от скорости попадания токсина в организм и от его особенностей клинические признаки могут проявляться остро, подостро или хронически, а неврологический дефицит может быть как симметричным, так и асимметричным.
Идиопатические патологии
Идиопатические патологии обычно характеризуются острым началом и отсутствием прогресса или даже регрессом клинических признаков. Симптомы поражения нервной системы могут серьезно варьироваться и быть специфичными для каждой конкретной патологии.
Термин «идиопатический» обычно связан с описанными патологиями, для которых пока не выявлен этиологический фактор или не разработаны методики его подтверждения.
Новообразования
Чаще всего неопластические патологии встречаются у животных старше 5 лет, но бывают и исключения. Классически считается, что симптомы прогрессируют постепенно, но иногда признаки развиваются остро (например, из-за кровоизлияния, вызванного опухолью, нарушения кровообращения или потери компенсаторных механизмов окружающих тканей). На тяжесть проявления клинической симптоматики будут влиять размер новообразования, его гистологические характеристики, скорость роста, реактивность иммунной реакции и локализация в центральной или периферической нервной системе.
Неврологический дефицит может быть как симметричным, так и асимметричным. Кроме того, он может быть обусловлен паранеопластическим синдромом.
Дегенеративные патологии
Дегенеративные процессы могут происходить в любом участке нервной системы. Обычно начало заболевания незаметное, а его прогресс очень медленный. Чаще всего заболевания, вызывающие дегенеративные процессы в нервной системе, являются врожденными или наследуемыми. Возраст животных, у которых возникают симптомы (например, абиотрофия мозжечка), может сильно варьироваться, но чаще всего болеют молодые животные. Реже дегенеративные патологии встречаются у взрослых животных (например, дегенеративная миелопатия и дегенеративная болезнь межпозвонковых дисков). Чаще всего поражения нервной системы симметричные.
Список литературы:
- Dewey C. W. Practical guide to canine and feline neurology. – John Wiley & Sons, 2015.
- Gough A. Differential diagnosis in small animal medicine. – John Wiley & Sons, 2008.
- Platt S. R. et al. BSAVA manual of canine and feline neurology. – British Small Animal Veterinary Association, 4th Ed, 2014.
vetpeterburg