Обширные кожные дефекты в области головы, конечностей и промежности могут создавать серьезные проблемы для хирурга. Основной причиной, которая вызывает определенные сложности для закрытия ран в этих анатомических областях, является недостаток свободной прилегающей кожи.
Можно рассматривать несколько вариантов лечения подобных дефектов. Распространенным способом является заживление по вторичному натяжению. В большинстве случаев данный метод может приводить к длительному и трудоемкому лечению, в результате которого мы можем получить рубец с хрупкой эпителиальной поверхностью, повреждающейся даже при незначительных нагрузках1. Также мы должны помнить, что любое заживление по вторичному натяжению в области, где имеется недостаток свободной кожи, может привести к стойким контрактурам, не только приводящим к низкому косметическому эффекту, но и серьезно нарушающим функцию конечности (фото 1, 2).
Поскольку заживление по вторичному натяжению может продолжаться несколько месяцев, стоимость консервативного лечения, как правило, в несколько раз превышает стоимость хирургического вмешательства.
Другим распространенным методом для закрытия кожных дефектов в области конечностей является хирургия с использованием аксиальных лоскутов. Каждый аксиальный лоскут основан на сосудистой территории, питающейся определенным кожным сосудом (Taylor and Palmer, 1987). Эти сосуды были идентифицированы и нанесены на схемы 1, 5, 6 (рис. 1, 2).
Аксиальные лоскуты – это лоскуты на ножке, имеющие в своем составе кожные артерии и вены. Конечные ветви этих артерий снабжают подкожное сосудистое сплетение. У аксиальных лоскутов гораздо лучшая перфузия по сравнению с лоскутами на ножке, которые снабжаются из подкожного сосудистого сплетения. Аксиальные лоскуты приподнимаются и переносятся для закрытия кожных дефектов в пределах своего радиуса. Они обычно имеют прямоугольную или L-образную форму.
Реконструктивная хирургия с использованием аксиальных лоскутов требует тщательного планирования, измерения и нанесения разметки на поверхность кожи, чтобы свести к минимуму хирургические ошибки.
Укладка пациента важна для обеспечения корректного расположения кожных сосудов относительно остальных анатомических ориентиров (мышц, костных структур). Конечности располагаются в естественно вытянутом, расслабленном положении, кожа в области донорского участка захватывается, приподнимается и свободно отпускается для того, чтобы добиться максимально естественного ее распределения6.
Преимущества аксиальных лоскутов
Поскольку аксиальные лоскуты имеют превосходное кровоснабжение, у них есть несколько преимуществ по сравнению с другими методами реконструкции1:
- Аксиальные лоскуты могут быть использованы для закрытия большинства обширных дефектов с применением одноэтапной техники операции.
- Приживляемость данных лоскутов составляет 96–100 %.
- В отличие от свободных кожных лоскутов аксиальные лоскуты могут быть использованы для реконструкции ран с неидеальными условиями, такими как загрязнение, неровные поверхности принимающего ложа, обнаженные кости, сухожилия и хрящи.
- Возможность ранней реконструкции дефекта без длительного периода лечения.
- Хорошее кровообращение в аксиальных лоскутах минимизирует риски инфицирования. В случае инфицирования послеоперационной раны выживаемость лоскута не уменьшается при лечении соответствующим антибиотиком.
- Данный метод относительно прост для выполнения и не требует специального оборудования и инструментов.
Недостатки аксиальных лоскутов
- Обширная хирургическая резекция в области донорского участка, необходимая для выделения лоскута.
- Для закрытия донорского ложа может потребоваться отделение кожи по краю дефекта (с целью дополнительной мобилизации), а также применение различных разгрузочных швов.
- Косметический вид реципиентной зоны может отличаться от окружающих тканей. Например, направление роста шерсти, цвет и длина шерсти, наличие железистой ткани или количества подкожной жировой клетчатки, которые сохраняются с донорского участка1.
Предоперационное планирование
Для предоперационного планирования важно учитывать характер раны, это влияет на принятие решения о времени закрытия раневого дефекта. Хирургические раны после удаления образований в большинстве случаев являются чистыми. Поскольку такие раны не загрязнены и лишены некротических тканей, аксиальные лоскуты можно переносить на раневую поверхность непосредственно в момент операции. Раны, полученные в результате травмы, зачастую контаминированы или инфицированы и могут находиться на стадии воспаления. Такие раны требуют консервативного лечения в течение нескольких дней с отсроченным первичным закрытием дефекта.Адекватное планирование операции должно быть выполнено до того, как будет произведен первый разрез. Важно знать, какие лоскуты предназначены для закрытия тех или иных дефектов. Размер каждого лоскута ограничен длиной включенного в него кровеносного сосуда. До операции необходимо провести замеры длины и ширины аксиального лоскута, который можно выделить из донорского участка и перенести в область дефекта.
Важно знать анатомические ориентиры, связанные с расположением сосудистой ножки, направление сосудов и границы сосудистого бассейна. Обязательно с помощью маркера необходимо провести разметку границ лоскута и отметить предполагаемое прохождение сосуда, питающего лоскут.
Очень важно укладывать пациента в естественном положении, так как кожа может значительно смещаться в стороны относительно неподвижных анатомических ориентиров (суставы, костные структуры).
Техника операции
Рассмотрим технику проведения операции на примере аксиального кожно-железистого лоскута на каудальной эпигастральной артерии (caudal superficial epigastric) (фото 3-12).- Первый разрез производится по краю намеченного лоскута с его последующим выделением из окружающих тканей.
- Проще и безопаснее первый разрез проводить в месте, наиболее удаленном от сосудистой ножки. Глубина разреза всегда должна проходить ниже паникулярной мышцы, чтобы сохранить подкожное сосудистое сплетение. В областях, лишенных паникулярной мышцы (дистальные отделы конечностей), разрез должен выполняться до подкожного слоя, а в области молочной железы – на всю ее толщину.
- Как только края лоскута идентифицированы, выделение лоскута выполняется с помощью ножниц в сторону сосудистой ножки. Точного гемостаза можно добиться, используя биполярную коагуляцию. При приближении к питающему сосуду рассечение тканей должно быть крайне аккуратным во избежание непреднамеренного повреждения артерии и вены, которые кровоснабжают лоскут.
- Сосудистая ножка не обязательно должна быть обнажена полностью, вокруг нее можно оставить подкожный жир, который будет дополнительно защищать ее от повреждений.
- Для закрытия раневого дефекта поворачивается весь аксиальный лоскут. Важно, чтобы сосудистая ножка не перегибалась и не находилась под напряжением во время вращения и переноса лоскута. Поворот лоскута на 180 градусов безопасен для сосуда и не должен вызывать нарушения кровообращения.
- Раневые дефекты, не граничащие с лоскутом, требуют дополнительного разреза между донорским участком и принимающим ложем.
- Пассивные или активные дренажи помещаются в область принимающего ложа до наложения швов.
- Подкожные фиксирующие швы лучше не использовать при фиксации лоскута к принимающему ложу (кроме швов по периферии лоскута) для предотвращения непреднамеренного повреждения кровеносного русла в лоскуте.
- Лоскут фиксируется к краю дефекта несколькими простыми узловатыми швами или бельевыми цапками таким образом, чтобы он располагался максимально свободно и равномерно при движении конечности. Первым этапом накладываются швы на субдермальные структуры, и только после того, как лоскут зафиксирован в нужном положении, можно использовать непрерывные швы или скобки1.
Осложнения
Наиболее распространенными послеоперационными осложнениями, связанными с аксиальными лоскутами, являются отеки и образование сером (фото 13).Эти проблемы в основном обусловлены обширным повреждением большого количества мягких тканей при резекции опухоли и выделении лоскута из окружающих тканей. Дренажи рекомендуется использовать в течение 3–4 дней после хирургии для уменьшения мертвого пространства под лоскутом и предотвращения образования сером. Применение объемных повязок дает возможность защитить дренажные системы от загрязнений и повреждений, повязки также уменьшают мертвое пространство и дополнительно предотвращают накопление жидкости. Они должны накладываться без чрезмерного давления, чтобы не нарушить кровообращение в лоскуте.
Другие осложнения, которые могут возникнуть при использовании аксиального лоскута, – это некроз дистального участка лоскута и, как следствие, несостоятельность швов и зияние раны с последующим ее инфицированием (фото 14).
Ошибки в предоперационном планировании иногда приводят к тому, что лоскут может превышать по площади свой сосудистый бассейн. Это может приводить к некрозу периферического участка лоскута. Вторичная инфекция является нечастой проблемой при данной технике ввиду хорошего кровоснабжения аксиальных лоскутов. В случае появления признаков вторичной инфекции обработка поврежденного участка и соответствующая антибиотикотерапия обеспечивают достаточный контроль над выживаемостью лоскута1.
Литература:
- Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction, David Fowler, John M. Williams, 1999.
- BSAVA Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction, 2009.
- Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, Fourth Edition. Michael M. Pavletic, DVM, 2018.
- Feline soft tissue and general surgery, 2014.
- Veterinary Surgery – Small Animal, 2 Volume Set, 1st Edition, Karen M. Tobias, DVM, MS, DACVS, 2012.
- Small Animal Surgery 4th Edition, Theresa Welch Fossum, DVM, MS, PhD, 2007.
vetpeterburg