Определение
Свободные полнослойные лоскуты кожи – это сегменты кожи, полностью отделенные от одной области тела и используемые для переноса на раневую поверхность. Поскольку у свободных трансплантатов отсутствует сосудистая привязанность при переносе на раневое ложе реципиента, они должны выживать, поглощая тканевую жидкость из реципиентного участка (раневая поверхность, куда осуществляется перенос лоскута).В течение первых 48 часов после трансплантации капилляры из реципиентного ложа объединяются с сосудистыми сплетениями для восстановления питания, и наиболее важным условием в этот период является неподвижность лоскута1-4.
Клинический случай
На прием поступил метис (кобель), предположительно, двухлетнего возраста. Волонтеры нашли его на улице с травмой грудной конечности. При осмотре была обнаружена загрязненная иинфицированная раневая поверхность в области запястья, пясти и области пальцев правой грудной конечности (рис. 1). Было принято решение о попытке сохранения конечности, поскольку на момент приема опора на конечность присутствовала.
В начале лечения проводили обработки раны до полного ее очищения и исчезновения признаков инфекции.
Во время первой обработки взяли материал для бактериологического посева и назначили антибиотикотерапию (первично данного пациента принимал врач-ортопед, который назначил цефтазидим в дозировке 50 мг/кг 2 раза в сутки). Через 10 дней по результатам бактериологического исследования (Proteus mirabilis и Enterobacter cloacae) был назначен амикацин внутривенно в дозе 20 мг/кг 1 раз в сутки курсом 14 дней (рис. 2).
Обработка раневой поверхности осуществлялась 1 раз в сутки по следующей схеме: проводили некрэктомию, обильно промывали рану физиологическим раствором под давлением, используя иглу 18-го калибра, шприц (20 мл) и около 500 мл физраствора на одну обработку, затем накладывали гидроактивную повязку «ГидроКлин» (HydroClean) 10×10 см, сверху - слой стерильных салфеток и объемную бинтовую повязку. Обработки проводили под седацией по причине агрессивного поведения животного.
Параллельно стимулировали рост грануляций на открытой костной ткани с помощью остеостиксиса (отверстия в кости, искусственно созданные спицами различного диаметра [в данном случае – спицами диаметром 1 мм], в зависимости от размера кости)2 (рис. 3).
После наступления стадии пролиферации, исчезновения признаков инфекции и роста грануляционной ткани по всей поверхности раны (рис. 4) приступили к закрытию дефекта при
помощи свободного полнослойного лоскута.
Свободная пересадка кожи
Оперативное вмешательство было решено начать с выбора участка кожи для взятия трансплантата. При выборе обращали внимание на то, чтобы на месте взятия кожного лоскута соблюдалось сближение краев раны без натяжения. В данном случае использовали лоскут из области боковой поверхности грудной стенки (рис. 5).
После взятия трансплантат подготовили к пересадке: лоскут очистили от жировой ткани с помощью ножниц Метценбаума, также была осуществлена перфорация трансплантата во избежание изоляции лоскута раневым экссудатом от раневой поверхности2,3 (рис. 6). Перфорированный лоскут был подшит к реципиентному ложу с незначительным натяжением (рис. 7). Наложили объемную бинтовую повязку для создания неподвижности области лоскута.
Рекомендуемая схема повязки для свободного трансплантата состоит из 4 слоев:
в качестве первого слоя зарубежные авторы предлагают использовать мазь на масляной основе c тройным антибиотиком (triple antibiotic ointment)2, в нашем случае мы использовали мазь «Левомеколь» ввиду ее доступности;вторым слоем наложили неадгезивную повязку «Бранолинд», затем несколько слоев стерильных салфеток», cамофиксирующийся эластичный бинт «Пеха-хафт» [Peha-haft]) и полиэтиленовую пленку2 (рис. 8).
Первую перевязку проводили спустя трое суток после операции. Последующие перевязки выполняли каждые двое-трое суток под седацией (ввиду агрессивного поведения пациента) по той же схеме.
Через 14 дней после оперативного вмешательства наблюдалось сохранение амплитуды движений в запястном суставе правой грудной конечности в полном объеме (рис. 9), спустя 1 месяц отмечался рост шерстного покрова в области трансплантата (рис. 10), а спустя 5 месяцев новые хозяева нашего пациента прислали фотографию послеоперационной области (рис. 11).
Обсуждение
Послеоперационная инфекция может иметь разрушительные последствия. Инфекция между трансплантатом и реципиентным слоем способна привести к растворению фибринового уплотнения и нарушению связи между кожным лоскутом и раневой поверхностью. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не загрязнять трансплантат при частой смене повязок.Успешная пересадка требует соблюдения правил асептики, надлежащим образом подготовленной раневой поверхности для трансплантации, состоящей из молодой грануляционной ткани, правильного взятия трансплантата и его подготовки, тщательно спланированной и скрупулезно выполненной хирургической техники, а также строгого послеоперационного ухода.
Факторы, которые необходимы для выживания кожных трансплантатов, включают хороший контакт между кожным лоскутом и раневой поверхностью, достаточное натяжение перенесенного трансплантата, строгую иммобилизацию после пересадки и предотвращение накопления крови или сыворотки под лоскутом кожи. Полный контакт между дермальной поверхностью лоскута и раной необходим для врастания капилляров из грануляционной ткани. Если контакта нет или существует постоянное движение между трансплантатом и реципиентным участком, кожный лоскут не будет приживляться3.
Благодаря свободной трансплантации кожных лоскутов возможно закрытие обширных дефектов в дистальных отделах конечностей с хорошими косметическим и функциональным эффектами. Простой послеоперационный уход, возможность в ближайший период пользоваться конечностью демонстрируют преимущество перед другими способами хирургического лечения ран (такими как использование мостовидных лоскутов) с недостатком местных тканей для ушивания кожных дефектов.
По нашему мнению, эта эффективная техника, используемая в хирургии домашних животных, позволяет сохранять опорную функцию конечности и обеспечивает хороший косметический результат при свободной пересадке кожи.
Литература:
- Fossum T. W. Surgery of the integumentary System In Small Animal Surgery. Mosby St. Louis, 2007.
- Pavletic М. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, Third Edition, 696, 2010.
- Thomas S. Surgical Dressings and Wound Management. Cardiff, South Wales: Medetec Publications, 2010.
- Williams J., Moores A. Wound Management and Reconstruction second Edition, 1–13, 2009.
vetpeterburg