Direct Flap: Bipedicle (Pouch) Flap
Автор: Абдрахманов Даниил, ветеринарный врач-хирург, Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
Введение
Ветеринарные специалисты при работе с домашними животными периодически сталкиваются с довольно обширными дефектами кожных покровов, которые требуют специальных методов пластической хирургии. В данном клиническом случае будут описаны пластика мостовидным лоскутом и проблемы, с которыми столкнется лечащий врач в предоперационный, а также в ближайший и отдаленные постоперационные периоды.Клинический случай
Весной 2013 года на прием поступил подобранный беспородный щенок, кобель в возрасте 3–3,5 мес. При беседе с владельцем было выяснено, что около недели назад собаке придавило заднюю левую лапу, после чего животное находилось на улице до визита в клинику. Поводом обращения послужило ухудшение состояния конечности: лапа «почернела и начала неприятно пахнуть».При осмотре было выявлено размозжение мягких тканей дистального отдела конечности, осложненное гнойным воспалением с обширным участком некроза мягких тканей (фото 1). Рентгенологическое исследование показало перелом 3-й и 4-й плюсневых костей (фото 2). ОКА крови выявил значительный лейкоцитоз и снижение гематокрита.
Владельцу было предложено несколько вариантов лечения, в том числе и ампутация. В результате была выбрана пластика мостовидным лоскутом / Direct Flap: Bipedicle (Pouch) Flap.
Предоперационное лечение
Радикальная хирургическая обработка ранБольшие площади некроза кожи с поражением всех слоев, осложненные инфекцией, препятствуют формированию грануляции и увеличивают риск сепсиса даже при применении консервативного лечения. С целью сокращения различных рисков для здоровья животного, а также для уменьшения времени лечения следовало произвести одномоментное удаление некротических масс под наркозом. Учитывая предполагаемую в дальнейшем пластику, мы максимально удаляли поврежденные участки кожи, мягких тканей и костей, стараясь при этом сохранить наибольшее количество жизнеспособных тканей. В результате удалось сохранить второй и пятый пальцы с опорной кожей и кожу выше заплюсны (фото 3).
Консервативное лечение
После радикальной хирургической обработки рана очищалась местнодействующими средствами. В течение трех дней применялись гипертонический раствор NaCl и порошок трипсина. Далее использовали раствор Рингера для промывания раны и мазь «Ируксоветин». Учитывая состояние собаки и применение гипертонического раствора, животному проводилась инфузионная терапия в комбинации с антибиотиками (цефтазидим и клиндамицин). Была назначена диета (промышленный послеоперационный корм).
Через десять дней после обращения состояние животного и раны значительно улучшились. Собака была активна, лейкоцитоз снизился до нормы, гематокрит вырос выше 35. Рана полностью очистилась, визуализировалась хорошая грануляция. Удалось сохранить II и V пальцы с опорной кожей. После предварительного обновления поверхности раны и ампутации двух нежизнеспособных пальцев конечность была готова к пластической операции (фото 4).
Закрытие дефекта
Суть метода состоит в помещении травмированной конечности в карман, сформированный под кожей на боковой стенке брюшной полости, после чего конечность фиксируется швами и повязкой в вынужденном положении на три недели (фото 5,6).
В нашем случае, учитывая возраст собаки, конечность фиксировалась на две недели. В этот период один раз в три дня проводилась смена повязки с обработкой швов, оценка фиксирующих швов и состояния конечности (фото 7, 8).
На данном этапе мы столкнулись со следующими осложнениями:
- несостоятельность фиксирующих швов: их пришлось перенакладывать дважды;
- смещение конечности полностью под кожу;
- контрактуры бедренной группы мышц.
В послеоперационный период собака получала амоксициллин клавуланат в дозе 20 мг/кг дважды в день, проводились обработки швов 1 раз в 3 дня. Повязка носилась весь срок лечения.
Через неделю после операции наблюдался небольшой участок некроза в области швов с дорсолатеральной стороны. Опороспособность конечности была удовлетворительная (фото 12).
На 10-й и 14-й день после операции участок некроза увеличился в размере, но не критично. Были сняты швы, и дефект долечивался местными обработками и повязкой с бранолиндом (фото 13, 14).
На 21-й день после операции собака была отпущена домой с рекомендацией ношения ботинка.
Спустя несколько месяцев на плантарно-латеральной поверхности и в области центрального мякиша обычная кожа начала меняться и приобрела вид опорной кожи. Несмотря на это, кожа (на плантарно-латеральной поверхности) травмировалась при контакте с поверхностью, из-за чего требовалось носить ботинок.
Через 1,5 года после операции хозяйка начала жаловаться на периодическую хромоту и регулярное травмирование плантарно-латеральной поверхности кожи у собаки. При осмотре выявился медиальный вывих коленной чашечки. Вероятно, вывих произошел из-за нарушения биомеханики в результате неправильной постановки конечности в связи с утерей двух опорных пальцев. Фото 15.
Владельцу было предложено исправление вывиха и пластика опорной кожи. Хозяйка решилась на операцию только спустя 6–8 мес. За это время вывих коленной чашечки усугубился до третьей степени. Кожа на плантарной поверхности периодически трескалась и воспалялась.
Были предприняты следующие действия:
- Коррекция вывиха коленной чашечки (трохлеопластика, перенос шероховатости большой берцовой кости и ушивание капсулы сустава).
- Пластика опорной кожи (фото 16). Для этого на здоровой конечности иглой для панч-биопсии были взяты два круглых фрагмента диаметром около 3 мм и помещены в подготовленные «лунки» на поврежденной конечности. Фрагменты фиксировались четырьмя узловатыми швами и повязкой Роберта-Джонса на 7 дней. Обработки швов производили 1 раз в 3 дня.
На 14-й день после операции были сняты все швы. Поверхность кожи выглядела удовлетворительно. У животного наблюдалась хромота опорного типа 3-й степени. Собака была выписана домой с рекомендацией ношения носка/ботинка.
Спустя 1,5 месяца после операции на приеме собака показывала хорошую опороспособность конечности. Коленная чашечка была стабильна, опорная кожа – без дефектов и признаков воспаления (фото 18). Животное было выписано.
Выводы
Несмотря на то что данный метод описан в литературе достаточно давно и привлекает внимание ветеринарных хирургов, по нашему мнению, он не является методом выбора при закрытии данного дефекта, поскольку является очень трудоемким, дорогостоящим и сопряжен с реальной возможностью большого количества осложнений.При выборе данного метода необходимо предупредить владельцев о достаточно высокой стоимости процедур, возможных ранних и поздних осложнениях, необходимости длительного содержания в стационаре, а в дальнейшем – внимательного и трепетного отношения к прооперированной конечности и готовности исправлять возникающие осложнения.
Результативность и благоприятный исход операции в разы повышается при непосредственном участии оперировавшего хирурга во всех послеоперационных обработках.
Литература:
- Michael M. Pavletic. Atlas of small animal wound management & reconstructive surgery, 2010.
- Small Animal Orthopedics and Fracture Repair.
- BSAVA – Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction, 2nd Edition.
- Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston. Veterinary Surgery: Small Animal. 2-Volume Set.
vetpeterburg