Из истории вопроса
Для закрытия небольших дефектов кожи существует множество различных техник. Основоположником этих техник по праву считается Ю. К. Шимановский, систематизировавший в книге «Операции на поверхности человеческого тела» (1868) все операции с перемещением кожных лоскутов, расположив их в зависимости от формы дефекта. Согласно этой книге, каждый дефект кожи, в зависимости от формы, можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольник, четырехугольник, овал) или как более сложную, состоящую из нескольких простейших, которые выявляются после сглаживания небольших выступов и неровностей краев дефекта. Исходя из этого, автор разработал и предложил схему закрытия кожных дефектов. Труд Ю. К. Шимановского и в настоящее время не потерял своей ценности как руководство для хирургов, занимающихся восстановительными операциями (2).Хирургические принципы
Правила реконструкции раны опираются на основные принципы, которые были выдвинуты американским хирургом У. С. Холстедом. К ним относятся:– бережная обработка поврежденных тканей;
– точный гемостаз;
– сохранение адекватного крово-снабжения;
– правила асептики;
– сшивание тканей без натяжения;
– тщательное сопоставление краев раны;
– отсутствие «мертвых зон».
Практикующие хирурги должны строго придерживаться этих принципов. Действия хирурга без учета жизнеспособности ткани неизбежно приведут к неудаче (5).
Современная практика показала, что важной составляющей успешного заживления раны является комплексный подход, предполагающий учет общего состояния животного, выявление сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на регенерацию тканей, например синдром Кушинга, вирусный иммунодефицит кошек.
Факторы, влияющие на закрытие дефекта
Эластичность кожи и, следовательно, легкость, с которой раны могут быть реконструированы, варьируется у разных видов животных. У собак и кошек очень эластичная кожа, которая сводит к минимуму растягивающие силы, действующие на раны. Подвижность кожи собак и кошек объясняется двумя факторами. Во-первых, в ней проходят многочисленные кожные артерии, которые снабжают относительно большие участки кожи. Кожа, таким образом, может свободно перемещаться по подлежащим тканям без ущерба для ее кровоснабжения. Во-вторых, собаки и кошки имеют хорошо развитую систему кожной мускулатуры (4).Кожа на спине и боковых поверхностях туловища податлива в кранио-каудальном и дорсовентральном направлениях. Иссечение и закрытие мелких ран в этих областях не являются критической проблемой для хирурга. При удалении больших участков кожи и формировании овальных дефектов разрез лучше всего делать по линиям Лангера (рис. 1), это облегчает мобилизацию краев раны для их точного сопоставления (3).
В 1862 г. К. Лангер впервые описал линии кожи, и сейчас уже всем известно, что качество будущего рубца зависит от направления оси раны по отношению к этим линиям. Если эти направления совпадают, то рубец будет менее заметным. Чем больше отклоняется ось раны от линий Лангера, тем хуже становится характеристика рубца. Как известно, линии Лангера направлены перпендикулярно оси движения мышц. Если эти движения происходят в различных направлениях, то оптимальным направлением разреза будет равнодействующая этих сил. Сложнее определить линии Лангера в тех зонах конечностей и туловища, где естественные складки отсутствуют. В этом случае может быть использован простой тест. Хирург двумя руками сдвигает участки кожи в изучаемой зоне навстречу друг другу. Если появляются правильные тонкие складочки, параллельные друг другу, то направление движения рук совпадает с движением мышц, а складки соответствуют правильному расположению разрезов. Если параллельные складки не возникают, а морщинистость несистематическая, неопределенная, то направление выбрано неверно.
Для большинства хирургических ран ведущим фактором является натяжение тканей на линии швов. Именно от этого показателя зависят кровообращение в тканях, образующих стенки раны (а следовательно, и вероятность развития инфекции), и качество будущих рубцов (ширина, толщина и др.) (1).
Чрезмерное напряжение тканей во время закрытия раны, отек, образование гематом и увеличение деятельности фермента коллагеназы могут приводить к затянувшемуся заживлению раны, расхождению швов и некрозу кожи.
Существуют методы, ослабляющие или перераспределяющие натяжение, чтобы предупредить возможное расхождение швов. В ветеринарной медицине для мобилизации краев раны чаще всего используется метод подсечения краев раны (рис. 2).
Наличие свободной кожи на шее и туловище у собак и кошек (рис. 3) позволяет хирургу закрыть множество дефектов кожи, используя только подсечение краев раны дефекта. Условием успешного подсечения кожи является сохранение кровоснабжения (3).
При реконструкции ран, имеющих определенную форму, по-разному оказывается влияние на натяжение краев раны и достигается косметический эффект конечного шва. При дефектах круглой, квадратной или треугольной формы закрытие простым наложением краев раны друг на друга неизбежно приведет к образованию кожных карманов, которые во многих литературных источниках называются dog ears – «собачьи уши» (5).
Кожные карманы также образуются, когда накладываются швы на дефект с разной длиной краев раны. Незначительные карманы чаще игнорируются, но, если образовавшийся карман имеет внушительный размер, его необходимо иссечь.
Формирование кожных карманов может быть сведено к минимуму за счет распределения длины расхождения между неравными сторонами дефекта. Это достигается путем накладывания первого шва посередине дефекта, что приводит к возникновению двух небольших дефектов. Затем швы накладываются по тому же принципу до полного закрытия дефекта. При ушивании раны этим способом разность длины краев раны распределяется по всему шву, а не концентрируется на одном конце. Также этот метод описан в литературе как правило половин (рис. 4) (4).
Манипулирование геометрией раны
Кожные раны неправильной формы могут быть преобразованы в простые геометрические фигуры, что позволяет использовать техники закрытия кожных дефектов и способствует наиболее успешному закрытию ран. Кроме того, различные поражения кожи можно вырезать в соответствии с той или иной геометрической формой. Выбор и использование имеющихся методов закрытия раны будут зависеть от индивидуальных особенностей раны (размера, формы и расположения), состояния кожи, регионарного кровообращения, наличия патологических процессов, общего состояния организма. С опытом у хирургов появляются собственные предпочтения в использовании имеющихся методов (3).Простое смыкание краев раны – это зачастую не самый эффективный метод. Раны должны быть закрыты с наименьшим напряжением и иметь хороший косметический вид.
Техники закрытия круглых и овальных дефектов
Техника косметического закрытия круглых и овальных дефектов зависит прежде всего от количества свободной кожи, окружающий дефект.
Наиболее легким способом закрытия дефектов круглой и овальной формы является преобразование этих форм простым иссечением в веретенообразную форму. Данный метод эффективен, если имеется достаточное количество свободной кожи (рис. 5). Далее веретенообразный дефект может быть закрыт с помощью правила половин, описанного выше.
Еще одним способом закрытия круглых дефектов является наложение внутрикожных швов в трех равноудаленных точках, таким образом дефект преобразуется в три веретенообразных дефекта, имеющих общий вид буквы Y (рис. 6).
Закрытие круглого дефекта при дефиците свободной кожи (стрелки показывают направление максимального напряжения).
Образец, иллюстрированный на трупе
В случаях, когда отсутствует свободная кожа, необходимо сделать V-образные разрезы на противоположных сторонах круглого дефекта. V-образные разрезы образуют два равносторонних треугольника, перевернутых относительно друг друга. Высота каждого треугольника равна радиусу дефекта. После разреза лоскуты переносятся в дефект (как показано на рис. 7) и зашиваются (4).
При большой площади дефекта округлой формы применяется H-пластика. Однако этот вид пластики возможен, только если присутствует свободная кожа по обе стороны дефекта.
Хирургическая техника: делаются два разреза на противоположных сторонах дефекта, которые затем подшиваются вместе в форме буквы H (рис. 8).
Важно, чтобы кожа вокруг предполагаемых разрезов была свободна и подвижна. Наличие свободной кожи должно быть оценено до операции путем пальпации области. Если присутствует рубцовая ткань и кожа малоподвижна, то будет сложно добиться желаемого результата (5).
Техника закрытия квадратных и треугольных дефектов
Для закрытия квадратных (рис. 9) и треугольных (рис. 10) дефектов применяют метод центрипетального закрытия. В каждом из четырех углов дефекта (в треугольном дефекте – в трех) накладывается по одному подкожному шву. Ткани постепенно соединяются, пока не сойдутся все шовные линии. При работе с квадратными дефектами все четыре шовные линии сходятся в центре дефекта, образуя букву X (4).Напряжение на линии швов является наибольшим в центре раны, где кончики, образующие букву Y в круглых и треугольных дефектах или X – в квадратных, сходятся вместе. Закрытие дефектов в Y или X форме может привести к образованию кожных складок, если складки невелики, их не обязательно иссекать (6).
После любых хирургических манипуляций необходим послеоперационный покой раны, а также контроль воспалительных реакций и недопущение расхождения швов (5).
Выводы
При пластических вмешательствах в реконструкцию раны необходимо грамотно выбрать технику закрытия образовавшегося дефекта, что будет являться гарантией минимального объема оперативных вмешательств и наименьшего времени реабилитации. Высокодифференцированный подход под силу только практикующему пластическому хирургу, способному обеспечить наилучший функциональный и косметический результат в каждом конкретном случае.Список использованных литературных источников:
1. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия, Санкт-Петербург, издательство «Гиппократ», 1998. – С. 112.2. Соколов В. Н., Аветиков Д. С. Пластическая реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия. Руководство для интернов и врачей, Москва, Медицинское информационное агентство, 2004.
3. Michael M. Pavletic, DVM. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, Third Edition, 2010. – P. 242-256.
4. David Fowler and John M. Williams. Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction, 1999. – P. 56-60.
5. John Williams and Alison Moores. Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction. 2nd Edition, 2009. – P. 29-75.
6. Karen M. Tobias, DVM. Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery, Wiley-Blackwell, 2010. – P. 18.
vetpeterburg