Коллапс носоглотки определяется как частичное или полное спадение (смыкание) носоглотки из-за дорсального смещения мягкого нёба, вентрального отклонения дорсальной стенки глотки или сочетания этих аномалий1,2,5.
На сегодняшний день автору удалось обнаружить две опубликованные статьи, описывающие данную патологию у кошек2,5, и несколько статей, посвященных подобной патологии у собак и лошадей1,3,4. В статьях представлены данные о клинической картине, методах диагностики и высказываются предположения о механизме развития коллапса носоглотки (ДНФК). К сожалению, нам не удалось обнаружить данных о методах лечения подобного состояния у кошек.
В этой статье будет дано описание клинической картины, методов диагностики и хирургического лечения ДНФК у четырех кошек.
Клинические симптомы
Пациенты: три кота и одна кошка породы шотландская вислоухая. Основные жалобы связаны со снижением толерантности к нагрузкам. Владельцы животных отмечали шумное дыхание, сопящие звуки и храп, наблюдаемые у питомцев преимущественно во время физической нагрузки или стресса. В некоторых случаях отмечалось дыхание через рот, что крайне несвойственно кошкам. Один пациент агрессивно относился к грумингу, подобное поведение было расценено как симптом дыхательной недостаточности вследствие ДНФК. Основанием для такого вывода послужило предположение о том, что в момент проведения процедуры груминга (фиксации, вычесывания шерсти) кот начинал нервничать, и это увеличивало потребность в кислороде. Чем глубже и резче происходит вдох, тем более выражен коллапс на этом вдохе, что приводит к снижению объема вдыхаемого воздуха и, как следствие, к гипоксии. Таким образом, вычесывание ассоциировалось у кота с гипоксией, что вызывало проявление агрессии к владельцу. Данная проблема разрешилась после восстановления дыхательной функции у этого пациента.Возникло предположение, что у многих пациентов ДНФК является нераспознанной владельцами и врачами. Еще одним симптомом данной патологии является снижение активности у животных (образно говоря «спокойный» характер). Владельцы отмечают, что их питомцы не очень любят играть и бегать, большую часть дня спят и медленно перемещаются по дому, при этом дыхание у них беззвучное. Возможно, уже имея негативный опыт, кошки таким образом пытаются избегать ситуаций, которые могут спровоцировать гипоксию. По этой причине владельцы не могут увидеть симптомы и распознать проблему.
После коррекции ДНФК все пациенты начали вести намного более активный образ жизни. Один из котов изменил тактику приема пищи. До этого он подходил к миске по многу раз и ел очень маленькими порциями, а после коррекции ДНФК стал принимать пищу большими объемами и более длительное время. Вероятно, до этого ему мешало отсутствие возможности сделать полноценный вдох в момент принятия пищи.
Результаты осмотра
У всех пациентов в процессе осмотра наблюдался выраженный врожденный стеноз ноздрей (видео 1–4). Важными клиническими признаками, при наличии которых можно подозревать ДНФК, являются стертор и стридор. Кошки не всегда демонстрируют их на приеме, поэтому очень важно тщательно собирать анамнез, и, возможно, полезным для этого будет демонстрация владельцам видеозаписей животных с похожими симптомами.Также у всех кошек отмечалась инспираторная одышка, сопровождающаяся сопением, стертором и иногда стридором на глубоком вдохе. У двух пациентов возникали эпизоды дыхания через рот. Степень выраженности симптомов на приеме может сильно варьироваться, что, вероятно, зависит от темперамента кошки и реакции ее на стресс при посещении клиники.
Возраст пациентов составлял от 9 месяцев до 8 лет, однако описанные симптомы наблюдались у всех животных с раннего возраста.
Видео 1. Пациент 1.
Видео 2. Пациент 2.
Видео 3.1. Пациент 3 (без стресса).
Видео 3.2. Пациент 3 (в состоянии стресса).
Видео 4. Пациент 4.
Дополнительная диагностика
Коллапс обычно происходит во время вдоха, следовательно, это не длительное, а динамическое отклонение. Динамический назофарингеальный коллапс может быть как первичной, так и вторичной патологией5. У людей ДНФК был признан основной причиной синдрома обструктивного апноэ во сне (англ. obstructive sleep apnea syndrome; OSAS), однако в ветеринарии мелких домашних животных это состояние описывается редко, особенно у кошек5. Несмотря на сходные механизмы обструкции носоглотки у людей, собак и кошек, динамический коллапс у людей преимущественно проявляется во время сна7,8 в отличие от кошек и собак, у которых наиболее выраженные приступы одышки наблюдаются во время физической нагрузки или стресса1,2,3,5. Возможно, попытки экстраполировать методы лечения данной патологии из медицины человека являются ошибочными8.Золотым стандартом для подтверждения диагноза «динамический назофарингеальный коллапс у кошек» является рентгеноскопия акта дыхания1,2,5.
Подтверждение данного диагноза может оказаться затруднительным тогда, когда симптомы проявляются эпизодами (видео 5). Вероятно, в некоторых случаях имеет смысл создать дополнительный стресс для животного, чтобы спровоцировать более глубокие дыхательные движения (например, использовать звуковые раздражители). Физическая нагрузка с целью провокации приступа не является актуальной для кошек в отличие от собак.
Рентгеноскопия акта дыхания проводится без седации, в естественном сидячем или стоячем положении животного.
У одного пациента коллапс проявлялся только на глубоком вдохе, у остальных трех кошек – на каждом вдохе (возможно, само исследование было стрессом для животных, что провоцировало их делать глубокие вдохи).
Видео 5. Акт дыхания кота под номером 3. На первом этапе исследования коллапса не наблюдалось, спадение просвета носоглотки проявлялось только тогда, когда кот начинал нервничать и делать более глубокие вдохи. Под конец исследования дыхание пациента опять стабилизировалось и коллапса не наблюдалось.
Видео 6. Акт дыхания кота под номером 4. ДНФК наблюдается на каждом вдохе. Подобная картина отмечалась также у пациентов под номерами 1 и 2.
Всем пациентам дополнительно проводилась ларингоскопия. Данный метод исследования не дает четких данных, с помощью которых можно подтвердить или опровергнуть ДНФК, но позволяет заподозрить наличие патологии. Кроме того, с помощью ларингоскопии можно провести наиболее точное планирование последующего проведения палатопластики.
Техника проведения ларингоскопии
Пациент располагается на груди, используется максимально поверхностная седация, голова располагается параллельно туловищу (рис. 2). Позиционирование пациента – очень важный аспект в проведении ларингоскопии. При поднятой голове или широко раскрытой пасти мягкое нёбо смещается каудально, что приводит к некорректной интерпретации результатов исследования.
Проводится осмотр гортани и определяется соотношение надгортанника и мягкого нёба. Для корректной оценки необходимо совместить надгортанник с мягким нёбом посредством надавливания пальцем на вентральную часть шеи в проекции корня языка. Пасть при этом должна быть максимально закрыта (рис. 3).
В случае подозрения на наличие ДНФК в процессе проведения ларингоскопии можно наблюдать дорсальное смещение мягкого нёба на вдохе и вентральное – на выдохе.
Гиперплазия мягкого неба не наблюдалась ни у одного из четырех пациентов.
Видео 7. Ларингоскопия кота под номером 4.
Хирургическая коррекция
Всем пациентам была проведена резекция мягкого нёба. Критерием длины резекции нёба являлось соприкосновение только верхушки надгортанника с мягким нёбом в положении пациента с закрытой пастью и опущенной головой во время проведения ларингоскопии. Важно провести резекцию нёба таким образом, чтобы сохранялось сообщение ротовой полости с полостью носоглотки билатерально от надгортанника (рис. 6).Всем пациентам также была проведена ринопластика методом латеральной клиновидной резекции6 (рис. 7).
Мы предполагаем, что проведение только ринопластики может оказаться недостаточным основанием для нормализации дыхания. Возникновению данного предположения послужил анализ наблюдений за несколькими пациентами, у которых после проведения ринопластики сохранилась дыхательная недостаточность.
Видео 8. Ларингоскопия кота под номером 4 после резекции мягкого нёба.
В результате проведенных хирургических манипуляций у всех пациентов сразу после операции нормализовалось дыхание. При проведении повторной рентгеноскопии акта дыхания ни у одного пациента не наблюдалось коллапса.
Видео 9. Акт дыхания кота под номером 4 спустя 1 час после операции. ДНФК не наблюдается.
Послесловие
Мы предполагаем, что коллапс носоглотки у кошек может быть связан с обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП) в области ноздрей и/или носовой полости любого генеза. Если представить ВДП как полую трубку, которая начинается от ноздрей и заканчивается в области бифуркации бронхов, то мы можем предположить, что самая «мягкая» ее часть как раз приходится на область носоглотки. В области носовой полости эта дыхательная трубка имеет костный каркас, состоящий из костей черепа, в области гортани она удерживает форму за счет жесткости хрящей гортани, в области трахеи – за счет жесткости трахеальных колец и только в области носоглотки она не имеет жесткого остова. В момент вдоха в полости этой дыхательной трубки создается отрицательное давление, которое может быть критическим из-за блока в области носовой полости или ноздрей. В результате этого самая «мягкая» часть этой трубки спадается, вызывая коллапс.Целью операции является попытка осуществить стабилизацию (выравнивание) давления в области носоглотки за счет дополнительных отверстий в нёбе, которые сообщаются с ротовой полостью. В момент вдоха происходит «подсасывание» воздуха из ротовой полости в полость носоглотки, что приводит к выравниванию давления в области носоглотки и предотвращает коллапс.
Эффект чупа-чупса: во время рассасывания этой популярной конфеты вы можете с легкостью «присасывать» ее к ротовой полости. Но как только у вас появляется дырочка в трубочке, «присосать» конфету не удается. По тому же принципу действует и наш метод коррекции ДНФК.
Незначительные дефекты в мягком нёбе не являются причиной заброса пищи, воды или слюны по время еды. Хотя мы предполагаем, что бОльший размер дефектов может вызывать подобные симптомы.
Остаются открытыми следующие вопросы:
- Почему динамический НФК не диагностируется у кошек с полным блоком носовой полости (с опухолью или полипом): по той ли причине, что им не проводят рентгеноскопию акта дыхания, или патология развивается по другому механизму?
- Почему все пациенты являются представителями одной породы: потому, что это самая распространенная порода, или у них имеются породные генетические аномалии, вызывающие данную проблему?
Выводы
Назофарингеальный коллапс у кошек может быть недооцененным заболеванием. Ринопластика в сочетании с резекцией мягкого нёба показывает превосходные результаты, которые в полном объеме восстанавливают дыхание.Несмотря на то что в этой статье описаны только четыре клинических случая, на базе нашей клиники было проведено более 200 успешных коррекций ДНФК у кошек. Такое количество пациентов дает основание предполагать, что данный метод коррекции дает хорошие результаты и может быть рекомендован к применению.
Видео 10–13. Состояние пациентов после операции.
Видео 10. Пациент под номером 1.
Видео 11. Пациент под номером 2.
Видео 12. Пациент под номером 3.
Видео 13. Пациент под номером 4.
Список литературы:
- Rachel E. Pollard, Lynelle R. Johnson, Stanley L. Marks. The prevalence of dynamic pharyngeal collapse is high in brachycephalic dogs undergoing videofluoroscopy. Vet Radiol Ultrasound, 59(5): 529–534, Sep 2018.
- Zaid M. S., Porat-Mosenco Y. and Mosenco A. S. Dynamic Collapse of the Common Pharynx in a Cat, Case Report. J Vet Intern Med, 25: 1458–1460, 2011.
- Rubin J. A., Holt D. E., Reetz J. A. and Clarke D. L. Signalment, Clinical Presentation, Concurrent Diseases, and Diagnostic Findings in 28 Dogs with Dynamic Pharyngeal Collapse (2008–2013). J Vet Intern Med, 29: 815–821, 2015.
- Dart A. J., Dowling B. A., Hodgson D. R., Rose R. J. Evaluation of high-speed treadmill videoendoscopy for diagnosis of upper respiratory tract dysfunction in horses. Aust Vet J, 79: 109–112, 2001.
- Aki Fujiwara-Igarashi, Yoshihiko Yu, Yuji Hamamoto, Daisuke Hasegawa, Michio Fujita. Dynamic pharyngeal collapse in three cats with different pharyngeal pathology, 81(7): 1012–1016, Jul 2019.
- Лаврова К. А., Португейс А. А., Азарова М. С. Стеноз ноздрей у кошек и собак. Журнал «Ветеринарный Петербург», 2016 г.
- Lan M. C., Liu S. Y., Lan M. Y., Modi R., Capasso R. Lateral pharyngeal wall collapse associated with hypoxemia in obstructive sleep apnea. Laryngoscope, 125: 2408–2412, 2015. doi: 10.1002/lary.25126.
- Rodríguez-Lozano F. J., Sáez-Yuguero M. R., Linares Tovar E., Bermejo Fenoll A. Sleep apnea and mandibular advancement device. Revision of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 13: E549–E554, 2008.
vetpeterburg