Особенности анестезии у пациентов с дыхательной недостаточностью
Анестезиология

Особенности анестезии у пациентов с дыхательной недостаточностью

В ветеринарной практике периодически приходится сталкиваться с необходимостью проведения анестезии пациентам с сопутствующими заболеваниями легких. У животных данной группы может быть разная степень нарушения функций дыхания. Чем тяжелее заболевание легких, тем сильнее нарушается функция дыхания во время операции и тем выше риск легочных осложнений в послеоперационном периоде. Наиболее частыми причинами дыхательной недостаточности (ДН) являются бронхиальная астма, аспирационная пневмония, отек легких, фиброз легких, эмфизема, паралич гортани, повреждение грудной стенки, угнетение центральной нервной системы. В основе ДН лежит развивающееся несоответствие уровня газообмена метаболическим потребностям организма.
В условиях общей анестезии у пациентов с ДН анестезиолог сталкивается с такими трудностями, как снижение функциональных резервов дыхания, нарушения газового состава крови (гипоксия, гиперкапния), вентиляционно-перфузионного соотношения, кислотно-щелочного состояния, сердечной деятельности. 
Основной задачей анестезиолога является поддержание адекватного газообмена в интра- и послеоперационном периодах.

Предоперационный период

В предоперационном периоде важно увеличить функциональные резервы дыхания с помощью различных методов респираторной терапии. Препараты, назначенные лечащим врачом (такие как глюкокортикостероиды, бронходилататоры), не отменяют вплоть до самой операции. Если пациент с острой дыхательной недостаточностью нуждается в экстренном хирургическом вмешательстве, ему показана интенсивная терапия, которая за несколько часов может значимо улучшить функцию легких. 
Предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию гипоксемии, устранение бронхоспазма (например, при бронхиальной астме), лечение инфекции, устранение перегрузки жидкостью (например, при отеке легких), дренирование плеврального выпота или воздуха, удаление асцитической жидкости, позволяет снизить риск возникновения послеоперационных легочных осложнений; он особенно велик, если в предоперационном периоде показатели легочной функции составляют менее 50 % от должных.
Большинство общих анестетиков потенцируют гиповентиляцию, соответственно, риск развития гипоксемии уже на этапе индукции анестезии очень высок. В связи с этим данной группе животных рекомендована преоксигенация 100%-ным кислородом в течение 3–5 минут, что задержит развитие гипоксемии после апноэ на несколько минут. Для преоксигенации используются назальные канюли со скоростью подачи кислорода 1–2 л/мин или лицевые маски – 3 л/мин (рис. 1). Преоксигенацию лучше не проводить, если животное испытывает явное беспокойство из-за использования назальных канюль и масок.
Также необходимо минимизировать состояние стресса у пациентов во избежание ухудшения вентиляторных функций. Необходимо аккуратно обращаться с животным и фиксировать его, выполнять болезненные манипуляции после премедикации, минимизировать уровень шума, обеспечить максимально долгое присутствие владельцев со своим питомцем.

Для премедикации рекомендовано использовать анксиолитические средства, минимально влияющие на респираторную функцию. Препаратами выбора являются бензодиазепины (диазепам 0,1–0,2 мг/кг, в/в; мидазолам 0,066–0,22 мг/кг, в/м, в/в), ацепромазин (0,02–0,05 мг/кг, в/м, в/в). Для купирования или предотвращения болевого синдрома рекомендовано использовать опиоиды (буторфанол 0,2–0,4 мг/кг, в/м), а также их комбинацию с альфа2-агонистами (дексмедетомидин 0,005–0,01 мг/кг, в/м). Из опиоидных средств предпочтение отдается смешанным агонист-антагонистам (например, буторфанол), поскольку чистые агонисты опиатных рецепторов (морфин, фентанил) более выраженно угнетают респираторную функцию (снижают частоту дыхания, дыхательный объем).

При использовании седативных и анальгетических средств у пациентов с респираторными заболеваниями следует тщательно мониторировать показатели вентиляции (РаCO2) и оксигенации (РаO2), стараться поддерживать нормокапнию (ЕtCO2 35–45 ммHg) и нормоксемию (SpO2 95–100 %). В случае ухудшения данных параметров необходимо незамедлительно осуществить респираторную поддержку пациента.

Интраоперационный период

Индукция
Общая анестезия должна отвечать следующим требованиям: гладкая индукция и пробуждение, возможность управления глубиной анестезии в соответствии с уровнем хирургической стимуляции. Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией. 
Препаратами выбора для быстрой последовательной индукции являются пропофол (2–6 мг/кг, в/в), кетамин (5–7 мг/кг, в/в), комбинация – диссоциативный анестетик и бензодиазепин (кетамин 4–5 мг/кг, в/в и диазепам 0,1–0,2 мг/кг, в/в).
Кетамин – единственный в/в анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами, что является важным, например, при бронхиальной астме, сопровождающейся бронхоконстрикцией.
Перечисленные средства для индукции в минимальной степени угнетают дыхание, однако вводить их необходимо медленно и под контролем вентиляции. 
Во время индукции анестезии продолжают оксигенотерапию. При достижении достаточной глубины анестезии проводят интубацию трахеи. Важно не допускать рефлекторного ларинго- и бронхоспазма.

Показаниями для перевода пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) являются:
  1. гиперкапния (РаСО2 > 60 ммНg или > 8,0 кРа);
  2. гипоксемия (РаО2 < 70 ммHg или SрО2 < 90 %);
  3. торакальная хирургия;
  4. увеличенное внутрибрюшное давление.

Поддержание анестезии

В большинстве случаев анестезию обеспечивают комбинацией неингаляционных и ингаляционных анестетиков. Ингаляционные анестетики (энфлюран, изофлюран, десфлюран) обладают мощным бронходилатирующим эффектом. Концентрацию изофлюрана следует повышать медленно, так как он оказывает незначительное раздражающее действие на дыхательные пути. Из неингаляционных анестетиков препаратами выбора для анальгезии являются опиоиды (фентанил 2–6 мкг/кг/час, в/в), однако при использовании в больших дозах они могут увеличивать сопротивление дыхательных путей (изменение тонуса гладкой мускулатуры бронхов).
Для седации – пропофол (6–36 мг/кг/час).
Регионарная анестезия у пациентов с ДН имеет преимущества над общей анестезией.

Параметры ИВЛ при рестриктивных заболеваниях легких (отек легких, пневмония, респираторный дистресс-синдром), характеризующихся уменьшением растяжимости легочной ткани, отличаются от таковых при обструктивных заболеваниях легких (бронхиальная астма).
Механическая вентиляция при рестриктивных заболеваниях легких осуществляется с контролем по давлению (режим PCV). При выборе режима вентиляции с контролем по дыхательному объему вероятность баротравмы существенно увеличивается.
Пиковое давление в дыхательных путях у мелких животных должно составлять 6–12 смН2О, у крупных домашних животных – до 30 смН2О. Следует стремиться к минимально возможному пиковому давлению, обеспечивающему приемлемую вентиляцию и оксигенацию. Снизить значение пикового давления позволяет уменьшение дыхательного объема (до 6–8 мл/кг), при этом компенсаторно увеличивают частоту дыхания (8–35 дыхательных движений в минуту). Для предупреждения альвеолярного коллапса используют положительное давление в конце выдоха (ПДКВ или PEEP) в среднем 3–7 смН2О.
Поскольку у данных пациентов высок риск гиперчувствительности к кислороду, фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси снижают до минимума, позволяющего обеспечить приемлемую оксигенацию (FiO2 < 60 %). Отношение времени вдоха ко времени выдоха стандартно и составляет 1:2.

Обструктивные заболевания легких характеризуются увеличенным сопротивлением дыхательных путей потоку воздуха.
Механическая вентиляция при обструктивных заболеваниях легких осуществляется с контролем по объему (режим CMV). Дыхательный объем должен составлять 8–12 мл/кг. При таком объеме в дыхательных путях создается высокое пиковое давление, но в условиях бронхиальной обструкции оно переносится вполне удовлетворительно и не вызывает баротравму. Фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 60 %, однако при недостаточной оксигенации ее увеличивают до 80–90 %. Относительно короткий вдох и низкая частота дыхания (8–15 дыхательных движений в минуту) позволяют удлинить время выдоха, что необходимо для максимально возможного удаления выдыхаемой смеси в условиях высокого экспираторного сопротивления дыхательных путей (рис. 2).

Мониторинг основных показателей жизнедеятельности во время операции включает в себя контроль насыщения артериальной крови кислородом (сатурация SpO2), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиографии (ЭКГ), концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), термометрии, артериального давления (АД) (рис. 3). «Золотым стандартом» для измерения адекватности вентиляции и оксигенации пациента является использование анализа газов артериальной крови (рис. 4).

Поддерживающая инфузионная терапия в интраоперационном периоде осуществляется сбалансированными кристаллоидными растворами (например, р-р Рингера, р-р Рингера лактата) 5–10 мл/кг/час (за исключением заболеваний, связанных с накоплением внесосудистой жидкости в легких, анемией, гипоальбуминемией).
Экстубацию (при отсутствии противопоказаний) рекомендуют выполнять до восстановления рефлексов дыхательных путей, что предотвращает бронхоспазм при пробуждении. 
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде продолжают использовать анальгетические средства. Буторфанол 0,2–0,4 мг/кг/час, в/в обеспечивает обезболивание с минимальной седацией и угнетением респираторных функций. 
Анестезиолог должен находиться рядом с животным до полного пробуждения пациента и восстановления самостоятельной вентиляции.
Продленная ИВЛ может потребоваться при непродуктивном дыхании (рис. 5).

Литература:
  1. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia / Chris Seymour, Tanya Duke; Bsava, 2007.
  2. Canine and feline anesthesia and co-existing disease / Lindsey B. C. Snyder, Rebecca A. Johnson; first edition, John Wiley & Sons, 2015.
  3. Клиническая анестезиология / Морган Дж. Эдвард – М.: БИНОМ, 2004.
  4. Veterinary Anaesthesia / Hall Leslie W., Clarke K. W., Trim Cynthia M. – Saunders Ltd.; 10 edition, 2000.
  5. Механическая вентиляция легких. / О. Е. Сатишур. — М.: Мед. лит., 2006.
  6. Plumb's Veterinary Drug Handbook/ Donald C. Plumb; desk еdition, 2008.