г. Санкт-Петербург.
Почему, имея доступ к опиоидным препаратам, в нашей клинике продолжают активно использовать местные анальгетики?
Триада анестезии включает бессознательное состояние, антиноцицепцию и неподвижность. К великому сожалению, не существует идеального препарата для общего наркоза, обеспечивающего все эти эффекты. Для достижения перечисленных компонентов наркоза (сон, анальгезия, миорелаксация) используются разные лекарственные средства и методы. В тоже время практически ни один препарат для наркоза не обладает узким, однонаправленным действием, именно поэтому в своей анестезиологической практике мы используем многокомпонентную анестезию, исходя из целей, задач и индивидуальных особенностей каждого конкретного пациента.
Обеспечение качественного обезболивания во время хирургических вмешательств – одна из самых важных и сложных задач анестезиолога. Международная ассоциация по изучению боли (The International Association for the Study of Pain, IASP) дает широкое определение боли как неприятного сенсорного и эмоционального переживания, связанного с фактическим или потенциальным повреждением тканей. Когда речь идет о боли во время анестезии, имеется в виду ноцицепция – физиологическая реакция, вызванная стимулами высокой интенсивности.
Реакция организма на хирургический стресс (повреждающий фактор) проявляется в виде вегетативных, метаболических, гормональных, иммунологических и нейроэндокринных изменений, спровоцированных травмой. Когда центральная нервная система организма воспринимает потенциально вредный стимул, она реагирует с помощью защитных механизмов, которые включают изменения поведения и вегетативной нервной системы для восстановления гомеостаза. Данный процесс характеризуется активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симпатической нервной системы наряду с повышением концентраций адренокортикотропного гормона и кортизола.
Последствия длительного воздействия стресс-факторов включают сенсибилизацию к боли, длительное послеоперационное восстановление, а в некоторых случаях – сепсис или замедление процесса заживления тканей.
Эффективное лечение боли (точнее – ноцицепции) в периоперационном периоде остается сложной задачей, несмотря на признание ее важности для благополучия и выздоровления пациентов. Использование опиоидов с целью контроля интраоперационной боли широко описано для всех видов хирургии мелких домашних животных. В частности, фентанил – мощный синтетический опиоид с короткой длительностью действия – широко используется для контроля гемодинамического ответа, вызванного ноцицептивными стимулами хирургического вмешательства. Чтобы оценить степень гемодинамического ответа на ноцицептивные стимулы, принято следить за частотой сердцебиения, величиной артериального давления, частотой дыхания. Эти параметры легкодоступны для мониторинга в любой операционной и, как правило, хорошо коррелируют с реакцией на раздражение ноцицепции. Но можем ли мы всецело полагаться на них, достаточно ли они специфичны и чувствительны?
В литературных источниках описано несколько показателей для определения стресса у животных при различных обстоятельствах. Наиболее часто используемыми биомаркерами стресса являются уровни кортизола и глюкозы, однако их сложно назвать специфичными, поскольку на их секрецию и синтез могут влиять иные факторы, такие как беспокойство7.
Другое ограничение к использованию этих параметров – своевременность. У пациента с быстро меняющимися показателями гемодинамики важно уметь обнаруживать изменения сердечного выброса в режиме реального времени, ведь в конечном итоге нас интересует перфузия всех органов «здесь и сейчас». В связи с этим измерение уровней кортизола и глюкозы на разных этапах хирургического вмешательства не полностью и несвоевременно отражает всю картину ответа на вредные стимулы.
Отдельного рассмотрения заслуживает ретроспективное исследование, в котором с помощью чреспищеводного доплеровского монитора были зафиксированы изменения гемодинамики, происходящие во время овариогистерэктомии (ОВГ) у собак6. Данный монитор (CardioQ, Deltex Medical, Чичестер, Западный Сассекс, Великобритания) позволяет малоинвазивным способом измерять гемодинамические параметры пациента в режиме реального времени без необходимости регулярной повторной калибровки. Измеряемые параметры включают ударный объем, сердечный выброс и пиковую скорость, которые тесно связаны с сократительной способностью и постнагрузкой сердца.
Все участники исследования в качестве премедикации получили дексмедетомидин с метадоном, для индукции – пропофол или альфаксалон, для поддержания анестезии – изофлуран. Собаки были разделены на 4 группы в зависимости от метода интраоперационной анальгезии. Животные первой группы не получали дополнительного обезболивания, второй – получали фентанил за 5–10 минут до лигирования связки яичника, третьей – фентанил с кетамином за 5–10 минут до лигирования связки, собакам четвертой группы была выполнена эпидуральная блокада.
По результатам данного исследования, показатели, такие как частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, парциальное давление углекислого газа на выдохе, были менее чувствительными при ноцицепции в сравнении с данными чреспищеводного доплера. Важным являлось то, что чреспищеводный доплеровский монитор в момент перевязки связок яичников помог выявить гемодинамические изменения, которые не были обнаружены при обычном сердечно-сосудистом мониторинге. Исходя из этого можно предположить, что не всегда следует полностью доверять стандартному интраоперационному мониторингу. Кроме того, согласно результатам исследования, применение фентанила и кетамина за 5–10 минут до перевязки связок яичников не дало никаких гемодинамических преимуществ, однако пояснично-крестцовое эпидуральное введение лидокаина предотвратило гемодинамические изменения, сопряженные с лигированием связок яичников. Также в отличие от использования фентанила и кетамина эпидуральное введение лидокаина в настоящем исследовании снижало потребность в изофлуране.
Зафиксированное в исследовании снижение ударного объема, сердечного выброса и пиковой скорости, наблюдаемое во время перевязки связок яичников, вероятно, было вызвано увеличением постнагрузки из-за периферической вазоконстрикции, которая была вызвана высвобождением катехоламинов при ноцицептивной стимуляции. Скорее всего, снижение сердечного выброса в этих случаях не оказывало существенного влияния на тканевую перфузию, поскольку она была недолгой, а участвующие в исследовании животные были здоровы. Однако снижение сердечного выброса может оказать сильное влияние на состояние животных с гиповолемическим или септическим шоком, например собак с пиометрой.
Местные анестетики – это единственный класс препаратов, оказывающих полное обезболивание, они предотвращают проведение и распространение нервных импульсов, связываясь с натриевыми каналами, что обеспечивает полную сенсорную блокаду. Совокупность доказательств в исследованиях, которые проводились на людях и животных, показывает предсказуемые обезболивающие и анестезирующие эффекты местных анестетиков. Кроме того, сообщается о том, что данная группа препаратов обладает антибактериальным и иммуномодулирующим действиями, эти лекарственные средства способны уменьшать послеоперационные дезадаптивные болевые состояния и не замедляют заживление тканей2.
Местные анестетики можно вводить либо непосредственно в место хирургического разреза, инфильтрируя окружающие ткани, либо около нерва. Препараты, применяемые для местной анестезии, являются недорогими, простыми в использовании и редко связаны со значительными неблагоприятными последствиями. В целом они считаются безопасными, а побочные эффекты обычно возникают из-за превышения доз или непреднамеренного внутривенного введения.
Использование местных анестетиков дает возможность уменьшить объемный процент газового анестетика и дозировку пропофола, соответственно, снизить их влияние на сердечно-сосудистую систему. Пропофол прямо или косвенно снижает сократительную способность сердца и вызывает расширение сосудов, кроме того, он значительно угнетает барорецепторный рефлекс, в результате сочетание этих факторов приводит к резкому снижению артериального давления и оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему кошек и собак во время индукции анестезии. Изофлуран вызывает выраженную дозозависимую вазодилатацию. Конечно, применение изофлурана или пропофола в высоких дозах допустимо для анестезии молодых и относительно здоровых животных, но в практике ветеринарного анестезиолога зачастую встречаются пациенты с целым букетом сопутствующих патологий – хронической болезнью почек, заболеваниями сердца, шатким равновесием организма на грани шока или сепсиса. И в таких ситуациях даже малейшее негативное влияние на работу сердца, изменение перфузии органов, повышение ВЧД могут привести к необратимым осложнениям. Артериальное давление складывается из сердечного выброса, частоты сердечных сокращений и периферического сопротивления. Не всегда мы можем «позволить» нашим пациентам тахикардию для поддержания артериального давления на приемлемом уровне – скомпрометированный миокард будет испытывать гипоксию, а компенсированная сердечная недостаточность может декомпенсироваться. Сила сокращения сердца может быть недостаточной при увеличении сосудистого сопротивления, в этом случае организм невольно ухудшает перфузию органов, которая может быть и без того ослабленной, например, хронической болезнью почек. То есть цена, «заплаченная» организмом за поддержание артериального давления, может оказаться неоправданно высокой.
Заключение
Идеал, к которому стоит стремиться, – организм наших пациентов не должен «заметить» действий хирургов, для этого в арсенале врача-анестезиолога имеется множество препаратов, методов и протоколов для анестезии. Опиоиды – одни из самых безопасных обезболивающих препаратов, позволяющих проводить операции на любых органах и системах. Но нельзя ограничиваться только их применением.Протоколы обезболивания должны быть профилактическими, мультимодальными и гибкими. Ряд исследований, проведенных на людях и животных, показывает, что введение анальгетиков, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), местных анестетиков и применение эпидуральных блокад перед операцией и во время нее могут улучшать качество обезболивания и уменьшать количество средств для анальгезии, используемых после операции. Целью мультимодального протокола является включение в него лекарств и методов их введения, которые воздействуют на различные этапы пути болевой чувствительности и работают синергически. Сбалансированный протокол помогает применять более низкие дозы обезболивающих и седативных препаратов и таким образом способствует снижению побочных эффектов каждого из них.
Автор статьи полностью поддерживает позицию Международной ассоциации по изучению боли (IASP), согласно которой местные анестетики из-за их безопасности и значительной пользы должны использоваться, насколько это возможно, при каждой хирургической процедуре.
Врачи-анестезиологи нашей клиники добавляют в анестезиологический протокол местные анестетики (аппликационным и инфильтрационным методами, в виде периферических и центральных сегментарных блокад) при различных оперативных вмешательствах – на конечностях и хвосте, на органах брюшной и грудной полостей, при стоматологических процедурах и других операциях на голове. В настоящее время существует много обучающих книг, в которых описываются методы и техники использования местных анестетиков.
Литература:
- Tanya Duke-Novakovski, Marieke de Vries, Chris Seymour. BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 3rd edition, 2016.
- Tamara Grubb, Jennifer Sager, James S. Gaynor, Elizabeth Montgomery, Judith A. Parker, Heidi Shafford, Caitlin Tearney. AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats, 2020.
- Luis Campoy, Matt R. Read. Small animal regional anesthesia and analgesia, 2013.
- James S. Gaynor, William W Muir. Handbook of Veterinary Pain Management, 3rd edition, 2014.
- Berry S. H. Analgesia in the Perioperative Period. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 45(5): 1013–1027, 2015.
- Sández I., Soto M., Torralbo D., Rioja E. Effect of different analgesic techniques on hemodynamic variables recorded with an esophageal Doppler monitor during ovariohysterectomy in dogs, 2018.
- Hernández-Avalos I., Flores-Gasca E., Mota-Rojas D., Casas-Alvarado A. et al. Neurobiology of anesthetic-surgical stress and induced behavioral changes in dogs and cats: A review. Vet World, 14(2): 393–404, Feb 2021.
Другие статьи рубрики
vetpeterburg