Стероид-зависимый менингит-артериит – часто встречающееся в практике ветеринарного врача заболевание молодых собак, требующее быстрой диагностики и не менее быстрого начала лечения. При правильно установленном диагнозе и раннем начале терапии прогноз на восстановление пациента превосходный. Однако, поскольку лечение заключается в длительной иммуносупрессивной терапии, не следует начинать его, не подтвердив диагноз. В случае ошибки врач рискует столкнуться с осложнениями, связанными с подавлением активности иммунной системы. Особенно тяжелыми эти осложнения могут быть в случае инфекционных патологий.
В ветеринарную клинику неврологии, травматологии и интенсивной терапии поступила собака породы боксер, некастрированный, вакцинированный кобель в возрасте 7 мес. Владельцев на момент обращения волновало то, что собака «погрустнела» и у нее проявлялись симптомы лихорадки. До посещения клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии хозяева обращались в другую клинику, где собаке были назначены «какие-то препараты», однако записей о назначенном лечении у владельцев не сохранилось. Хозяева смогли предоставить лишь данные о том, что животному делали инъекции но-шпы и анальгина для снижения температуры тела и давали препарат Юнидокс Солюта в дозе 125 мг 2 раза в день.
Несмотря на проводимое лечение, лихорадка продолжалась (температура тела при измерении дома – 40 ОС). Кроме того, владельцы отмечали нежелание животного садиться, жаловались на то, что собака однажды упала на прогулке и была однократная рвота.
По данным анамнеза, дефекация в норме, питомец склонен поедать инородные предметы. Недавно владельцы сменили корм (с одного коммерческого корма собаку перевели на другой, оба корма суперпремиум класса).
Хозяева не отмечали наличия на животном клещей или других эктопаразитов. Результаты осмотра: температура тела – 39,3 ОС, дыхание ровное, видимые слизистые оболочки розового цвета, периферические лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца при аускультации ясные, патологических шумов не выявлено, отмечена явная болезненность при пальпации шеи.
Рекомендовано провести клинический анализ крови и анализ крови на С- реактивный белок.
Анализ крови показал незначительный лейкоцитоз (19,7 при норме 6,0–17,0 х 10 9 /л) и повышение уровня С-реактивного белка (19,44 при норме 0,0–5,0 миллиграмм/литр).
Животному проведена МРТ, в результате которой изменений выявлено не было, от контрастирования при проведении исследования владельцы отказались из-за финансовых причин (рис. 1).
Ликворограмма: наличие большого количества недегенеративных нейтрофилов; небольшого количества мононуклеаров (рис. 2).
Заключение: нейтрофильное асептическое воспаление.
На основании полученных данных собаке был поставлен диагноз «стероид- зависимый менингит-артериит» и назначено лечение: преднизолон в дозе 2 мг/кг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней, затем в дозе 1 мг/кг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней; повторный прием – через 14 дней без отмены препарата. Состояние собаки, со слов владельцев, значительно улучшилось на второй день лечения, хозяева решили минимизировать нежелательные эффекты кортикостероидов и отменили прописанное лечение. Симптомы заболевания вернулись через 5 дней после отмены лечения в виде лихорадки, скованной походки и боли в области шеи, что явилось основанием для повторного обращения в клинику. На повторном приеме было решено продолжить лечение, постепенно уменьшая дозу кортикостероидов до 0,25 мг на кг через день (общий курс лечения – 6 недель), а также сдать анализ крови на концентрацию С- реактивного белка, не отменяя лечения. Однако на очередной прием владельцы не пришли, сообщив по телефону, что состояние собаки превосходное.
Обзор литературы
Стероид-зависимый менингит-артериит (СЗМА) – иммуноопосредованное заболевание, часто встречающееся у молодых собак. Это системное иммунное нарушение, характеризующееся воспалением мягкой и паутинной оболочек спинного мозга, ассоциированным с поражением артерий; обычно хорошо поддается терапии кортикостероидами (de Lahunta and Glass, 2009).Впервые заболевание было описано как полиартериит у молодых лабораторных биглей, у которых наблюдалось поражение менингеальных и коронарных артерий [Harcourt, 1978; Brooks, 1984; Hayes et al., 1989]. Заболеть может собака любой породы, но чаще всего СЗМА встречается у биглей, боксеров, бернских зенненхундов, веймаранеров и новошотландских ретриверов. Как правило, поражаются собаки в возрасте от 4 до 18 месяцев, хотя эта патология наблюдается и в других возрастных категориях (от 4 месяцев до 7 лет) [Cizinauskas et al., 2000]. Чаще патология встречается у чистопородных собак.
СЗМА характеризуется выраженной гиперестезией в области шеи, угнетением и лихорадкой [de Lahunta and Glass, 2009]. Клинические признаки объясняются менингитом и артериитом сосудов мягкой и паутинной оболочек спинного мозга. Также встречается артериит сосудов сердца, средостения и щитовидной железы [Summers et al., 1995]. Иногда у животного с СЗМА встречается конкурентное заболевание – иммуноопосредованный полиартрит [Webb et al., 2002].
Существуют две формы СЗМА: классическая острая форма и длительно протекающая хроническая форма.
Основными клиническими признаками у собак с острой формой СЗМА являются выраженная гиперестезия вдоль позвоночного столба, ригидность мышц шеи, скованная походка и лихорадка [Tipold and Jaggy, 1994]. Животные обычно принимают сгорбленную позу, опускают вниз голову и шею. Эта поза сходна с той, которую принимают животные при заболевании дисков в шейном отделе позвоночника. Животные могут испытывать настолько болезненные ощущения, что на любые манипуляции, в том числе и не болезненные, демонстрируют выраженную болезненную реакцию. При анализе цереброспинальной жидкости (СМЖ) в острую фазу болезни удается увидеть полиморфноядерный плейоцитоз, повышение уровня белка и разное количество эритроцитов [Tipold and Jaggy, 1994]. Эритроциты могут обнаруживаться в образцах СМЖ вследствие болезни или ятрогенного поражения сосудов припроведении пункции. Нейтрофилы в образцах СМЖ обычно не имеют токсических повреждений, но в тяжелых случаях удается обнаружить как палочкоядерные, так и сегментоядерные нейтрофилы. Бактериального роста обычно не выявляется. Радиограммы шейного отдела позвоночника без патологий. На КТ и МРТ иногда удается обнаружить контрастное усиление мозговых оболочек [Fuchs et al., 2000]. Иногда встречается воспалительное поражение оболочек головного мозга и хориоидного сплетения [Wrzosek et al., 2009].
Вторая, хроническая, форма болезни может быть следствием рецидивов или неправильного лечения [Tipold and Jaggy, 1994]. При этой форме заболевания развивается менингеальный фиброз, который может привести к нарушению оттока СМЖ или окклюзии сосудов, в свою очередь, эти изменения могут стать причиной вторичной гидроцефалии или ишемии паренхимы ЦНС [Summers et al., 1995]. При поражении моторных и/или проприоцептивных путей могут развиться различные степени пареза или атаксия. Анизокория и стробизм могут сопровождать тяжелое течение заболевания. При поражении головного мозга могут возникнуть судороги. При хронической форме СЗМА в образцах СМЖ чаще всего встречаются мононуклеары или смешанные популяции клеток, при этом уровень белка повышен, как правило, не значимо [Tipold and Jaggy, 1994]. При обеих формах СЗМА в клиническом анализе крови можно встретить нейтрофилию со сдвигом влево, увеличивается скорость оседания эритроцитов. При анализе сыворотки крови очень редко выявляется повышение уровня альфа-2-глобулина [Tipold, 2000]. У большинства собак удается выявить увеличение иммуноглобулина А (IgA) как в сыворотке крови, так и в СМЖ, что, вероятнее всего, является следствием нарушения иммунной системы [Felsburg et al., 1992; Tipold, 1995; Tipold and Jaggy, 1994]. Повышенный уровень IgA в СМЖ помогает дифференцировать СЗМА от других идиопатических или инфекционных менингоэнцефалитов собак, хотя повышение уровня IgA может свидетельствовать о первичном или вторичном воспалительном процессе. Повышение иммуноглобулинов M и G в СМЖ также описано [Tipold et al., 1995]. В последние годы встречается информация о повышении белков острой фазы воспаления (С-реактивный белок, альфа-2-макроглобулин) в сыворотке крови собак при СЗМА [Bathen-Noethen et al., 2008]. Однако повышение уровня белков острой фазы в сыворотке крови не является патогномоничным для данного заболевания, и по этой причине другие воспалительные заболевания должны быть включены в список дифференциальных диагнозов. Тем не менее уровень С-реактивного белка в случае, если было выявлено его повышение при диагностике, можно использовать для контроля эффективности лечения вместо повторных заборов образцов СМЖ [Bathen-Noethen et al., 2008].
Лечение и прогноз
Прогноз при СЗМА – от плохого до превосходного. В случае отсутствия раннего лечения смертность может составлять от 5 до 100 % [Tipold and Jaggy, 1994; Cizinauskas et al., 2000]. Наилучший прогноз у собак с остропротекающим заболеванием при раннем начале противовоспалительной и/или иммуносупрессивной терапии [Tipold and Jaggy, 1994; Cizinauskas et al., 2000]. Чаще всего для успешного лечения этого заболевания используется терапия преднизолоном. В случае, если концентрация клеток в ликворе меньше чем 200 кл./мкл, то может быть достаточно терапии нестероидными противовоспалительными препаратами при внимательном наблюдении за животным. У нелеченых животных заболевание принимает рецидивирующий характер. В одном из исследований, проведенном на 10 собаках, больных СЗМА, которые лечились длительный период времени (4–20 месяцев), было показано, что 8 из 10 собак перестали демонстрировать клинические признаки заболевания через 29 месяцев после начала лечения [Cizinauskas et al., 2000].Лечение СЗМА рекомендуется продолжать в течение 6 месяцев:
- Преднизолон или преднизон: 4 мг/кг/день внутрь или внутривенно. Через 2 дня лечения дозу уменьшают до 2мг/кг/день в течение 2 недель, а затем по 1 мг/кг/день.
- Собак осматривают каждые 4–6 недель. Периодически рекомендовано повторять анализы крови и СМЖ.
- После нормализации клинических признаков дозу, а затем и кратность приема лекарства уменьшают вдвое, стремясь в результате к дозе 0,5 мг/кг каждые 48–72 часа.
- Лечение прекращают через 6 месяцев после стабилизации самочувствия животного и нормализации анализа СМЖ и крови.
Для хронических и рефракторных случаев следует использовать второй иммуносупрессор, например азатиоприн (1,5 мг/кг внутрь каждые 48 часов), в комбинации с кортикостероидами (можно использовать схему, при которой один день животное будет принимать преднизолон, а следующий – азатиоприн) [Tipold, 2000]. Количество клеток в образце СМЖ и сывороточная концентрация С-реактивного белка являются чувствительными маркерами ремиссии и используются для мониторинга течения заболевания [Bathen-Noethen et al., 2008]. Следует помнить, что уровень IgA в СМЖ не придет в норму на фоне приема кортикостероидов. Не следует отменять лечение сразу после исчезновения клинических признаков, поскольку это может привести к рецидиву заболевания или перевести болезнь в хроническую форму.
Невропатология
Поражения, возникающие при СЗМА, характеризуются фибриноидным артериитом и воспалением мягкой и паутинной оболочек, в воспалительном процессе участвуют преимущественно нейтрофилы и лимфоциты, плазмоциты и макрофаги ответственны за некротический фибриноидный артериит [Summers et al., 1995]. Часто встречается васкулит оболочек спинного мозга, значительно реже – васкулит оболочек головного мозга. Изредка встречается васкулит сосудов щитовидной железы, сердца или средостения. Могут образовываться обширные лептоменингеальные кровоизлияния и бляшки. Острый тромбоз сосудов может привести к ишемическим изменениям в паренхиме, при хроническом течении может происходить реканализация тромбов [Summers et al., 1995; Tipold, 2000].При хронической форме СЗМА можно обнаружить дегенерацию нервных корешков, иногда – инфаркты спинного мозга вследствие разрыва измененных сосудов [Hoff and Vandevelde, 1981].
Этиопатогенез
Точный патогенез СЗМА неизвестен [Tipold, 2000]. У собак, больных СЗМА, обнаружены активированные Т-лимфоциты, что может указывать на потенциальный контакт с антигенным стимулом, однако бактериальных или вирусных возбудителей выявить не удалось [Tipold et al.,1996]. Наиболее вероятен TH2-зависимый иммунный ответ.Список литературы:
- Bathen Noethen A., et al. Concentrations of Acute Phase Proteins in Dogs with Steroid Responsive Meningitis Arteritis // Journal of veterinary internal medicine. – 2008. – Т. 22. – №. 5. – С. 1149–1156.
- Cizinauskas S., Jaggy A., Tipold A. Long‐term treatment of dogs with steroid‐ responsive meningitis‐arteritis: clinical, laboratory and therapeutic results // Journal of Small Animal Practice. – 2000. – Т. 41. – №. 7. – С. 295–301.
- Hansson-Hamlin H., Lilliehöök I. Steroid-responsive meningitis-arteritis in Nova Scotia duck tolling retrievers // Veterinary Record. – 2013. – С. vetrec-2013-101847.
- Lowrie M., et al. Steroid Responsive Meningitis Arteritis: A Prospective Study of Potential Disease Markers, Prednisolone Treatment, and Long Term Outcome in 20 Dogs (2006–2008) // Journal of veterinary internal medicine. – 2009. – Т. 23. – №. 4. – С. 862–870.
- Tipold A., Schatzberg S. J. An update on steroid responsive meningitis arteritis // Journal of Small Animal Practice. – 2010. – Т. 51. – №. 3. – С. 150–154.
- Wrzosek M., et al. Cerebral extension of steroid‐responsive meningitis arteritis in a boxer // Journal of Small Animal Practice. – 2009. – Т. 50. – №. 1. – С. 35–37.
vetpeterburg