ветеринарной офтальмологии и микрохирургии доктора Шилкина, Москва.
При выборе метода микрохирургического лечения корнеального секвестра, определяющими факторами являются глубина и площадь поражения роговичных тканей. При этом, если площадь поражения мы определяем при биомикроскопии роговицы с помощью щелевой лампы, то о глубине залегания секвестра можно судить лишь приблизительно, по ряду косвенных признаков. Полная определенность в выборе метода хирургического вмешательства существует только при обнаружении корнеального секвестра с прободением роговицы. В этом случае единственным методом сохранения глаза является сквозная трансплантация донорской роговицы. [2]
Отсутствие прободения роговицы диктует следующую последовательность микрохирургического лечения корнеального секвестра: на первом этапе секвестрированные ткани роговицы удаляют методом суперфициальной кератэктомии, при этом если глубина залегания секвестра превышает ¾ стромы, то для восполнения утраченной стромы используется метод послойной трансплантации донорской или искусственной роговицы. [3]
Материалы и методы
На базе Центра ветеринарной офтальмологии «Эскулап» и Центра ветеринарной офтальмологии и микрохирургии доктора Шилкина с 2001 по 2012 годы было проведено 728 операций по поводу корнеального секвестра (всего прооперировано 675 разнополых кошек в возрасте от 3 месяцев до 16 лет). Из них методом суперфициальной кератэктомии прооперировано 64%, методом суперфициальной кератэктомии с трансплантацией искусственной роговицы СООК – 31% и методом сквозной трансплантации консервированной донорской роговицы – 5% животных. Перед операцией все кошки проходили стандартное офтальмологическое обследование. Состояние окружающих глаз тканей и век определяли методом биомикроскопии при помощи налобного бинокулярного микроскопа, состояние переднего отрезка глаза – при помощи щелевой лампы. (Фото 1).
Биомикроскопия
Повреждения роговицы определяли проведением флюоресцеинового теста. Состояние заднего отрезка глаза исследовали методом прямой офтальмоскопии с помощью офтальмоскопов Neitz BXa-RP, PanOptic и обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием налобного бинокулярного офтальмоскопа НБО-3-01 и линз 20 и 28 Д. Внутриглазное давление измеряли по стандартной методике тонометром Маклакова. При субтотальных и тотальных корнеальных секвестрах с целью исключения интраокулярной патологии проводили ультрасонографию интраокулярных структур и ретробульбарного пространства на аппарате Medison Sonoace X6 в В-режиме с применением конвексного датчика частотой 9 МГц.Операции проводили под операционным микроскопом фирмы Opton с коаксиальным и боковым освещением. Увеличение на разных этапах операции варьировалось от ´6 до ´15. Для иссечения роговицы применяли трепаны диаметром от 6 до 12 мм c дозируемой глубиной режущей кромки и шагом в 10 микрон, а для рассечения и расслаивания роговичных тканей – алмазные микроножи и лейкосапфировые округлые микролезвия. В ходе операции использовали также конъюнктивальный и роговичный микропинцеты, пинцет «колибри», ирис-пинцет, микроножницы по Ваннасу и Кастровьехо, шпатель глазной и некоторые другие микрохирургические инструменты. Присквозной трансплантации донорской роговицы применяли кольца Флиринга соответствующего диаметра, вискоэластик «Визитил» и двухканальную ирригационно- аспирационную систему. Искусственный и донорский трансплантат фиксировали монофиламентным шовным материалом Prolen 8–0, 9–0, с атравматическими глазными иглами.
Методики хирургического вмешательства при корнеальных секвестрах с различной глубиной поражения роговицы
1. Методика суперфициальной кератэктомии используется при корнеальных секвестрах, поражающих не более ¾ толщины стромы роговицы. Она внедрена в практику российской ветеринарной офтальмологии в 1997 году Копенкиным Е. П. и Шилкиным А. Г. [4]
Принцип метода состоит в послойном удалении пораженных секвестром тканей роговицы. Метод суперфициальной кератэктомии имеет низкое число осложнений (не более 5–8%) и позволяет восстановить зрение животному в максимально короткие сроки – 14 – 21 день.
Техника операции
На первом этапе операции роговичным шпателем скарифицируем пигментированные и нежизнеспособные участки роговичного эпителия. Затем определяем границу секвестрации и рассекаем стромальные ткани, используя роговичный трепан (при дисковидных секвестрах) или алмазный скальпель (в случае секвестров атипичной формы) на глубину не более 80–100 микрон, при средней толщине роговицы 535 микрон. (Фото 2, 3)
К рассечению роговицы следует подходить особенно бережно, обеспечивая максимально возможное сохранение ее здоровых тканей. На следующем этапе роговичным пинцетом фиксируем край пораженного участка роговицы и начинаем послойное тоннельное расслаивание коллагеновых пластин стромы роговицы с помощью фианитового или алмазного микроножа – расслаивателя. (Фото 4)
Манипуляцию расслаивания тканей необходимо проводить осторожными маякообразными движениями, плоскость ножа-расслаивателя при этом должна быть ориентирована строго параллельно кривизне роговицы, а расслаивание необходимо проводить между стромальными пластинами, обеспечивая абсолютную гладкость операционной поверхности. [4] Манипуляцию послойного расслаивания и отсечения пораженных секвестром стромальных тканей проводим до полного удаления пораженного участка, включая и слои роговицы с незначительной диффузной пигментацией. В зависимости от глубины секвестрации приходится удалять от 3 до 10 слоев роговицы, причем каждый последующий слой формируем тоньше, чем предыдущий, стремясь сохранить максимальную толщину роговицы. (Фото 5)
Так при секвестрах, проникающих на глубину более ¾ стромы, толщина заключительных иссекаемых слоев не превышает 20–30 микрон. Для предотвращения интраоперационной дегидратации роговицы проводим ее регулярное орошение 0,9%-ным раствором натрия хлорида. Мы считаем недопустимым использование на данном этапе операции для расслаивания стромальных тканей таких грубых инструментов, как ножницы, шпатели иметаллические лезвия, поскольку это приводит к размозжению и рассечению коллагеновых пластин стромы, образованию зубцов и шероховатостей на роговичной поверхности. Столь грубое обращение с тканями роговицы влечет за собой снижение регенерации, формирование грубых бельм и ухудшение зрения в послеоперационном периоде, что недопустимо в практике хирургии роговицы.
2. Методика послойной трансплантации искусственной роговицы используется при поражении секвестром более ¾ стромы, поскольку проведение суперфициальной кератэктомии без восстановления утраченных в ходе операции тканей роговицы может повлечь ряд таких негативных последствий, как:
а) перфорация роговицы в отдаленном послеоперационном периоде, даже при незначительных травмах и язвах роговицы;
б) формирование сквозного секвестра с вовлечением в патологический процесс десцеметовой мембраны и эндотелия роговицы при рецидиве секвестра.
С целью предотвращения данных осложнений мы считаем необходимым восстанавливать утраченные корнеальные ткани путем трансплантации искусственной роговицы СООК (VET BIO SIST). [5]
Принцип операции заключается в проведении суперфициальной кератэктомии с одномоментным покрытием операционного дефекта роговицы искусственным трансплантатом.
Техника операции
Проводим удаление корнеального секвестра путем суперфициальной кератэктомии. Затем на сформированное роговичное ложе укладываем трансплантат из искусственной роговицы соответствующей формы и размера, после чего фиксируем его четырьмя направляющими швами на 12, 3, 6, 9 часах соответственно. (Фото 6)
Для выкраивания трансплантата используем роговичный трепан, а в случае атипичной формы секвестра трансплантат выкраиваем ножницами, по форме раневой поверхности. Затем трансплантат дополнительно укрепляем одиночными узловатыми швами с шагом 1– 1,5 мм. При этом важно соблюдать равномерное натяжение всех швов, иначе возможна деформация трансплантата. (Фото 7, 8)
Для фиксации искусственной роговицы предпочтительнее накладывать одиночные узловатые швы, так как несостоятельность даже одного фрагмента непрерывного обвивного шва может привести к смещению и отрыву трансплантата. [3] Операцию заканчиваем субконъюнктивальным введением амикацина или гентамицина и блефарорафией сроком от 10–20 дней. Сроки приживления трансплантата варьируются от 10 до 21 дня в зависимости от размера трансплантата и возраста животного. 3. Сквозная трансплантация донорской роговицы, как мы сообщали выше, является единственным методом сохранения глаза при корнеальных секвестрах с прободением роговицы и сквозных корнеальных секвестрах, поражающих все слои роговицы, включая десцеметову мембрану и эндотелий. В большинстве случаев мы используем консервированную донорскую роговицу в связи с наличием банка роговиц в Центре ветеринарной офтальмологии и микрохирургии доктора Шилкина.
Техника операции
Сквозную трансплантацию донорской роговицы условно можно подразделить на 3 этапа:а) подготовка донорского материала;
б) хирургическая подготовка глаза реципиента к трансплантации;
в) перенос и фиксация трансплантата.
Подготовка донорского материала
Донорский материал получаем от кошек, павших вследствие травм или усыпленных по желанию владельца, не позднее 5 часов после смерти. У животных – доноров материала – отсутствовали клинические проявления инфекционных, онкологических и системных заболеваний. В условиях клиники проводили обезвоживание роговицы в присутствии силикагеля на основе двуокиси кремния. Обработанные таким образом донорские ткани сохраняются до 6 месяцев, не теряя своих свойств. [2] После проведения общей анестезии и обработки операционного поля осуществляем подготовку консервированной роговицы к трансплантации, для чего обезвоженную донорскую роговицу помещаем в 0,9%-ный раствор натрия хлорида с 1%-ным раствором гентамицина в соотношении 1:5, срок регидратации колеблется от 10 до 30 минут. Пребывание трансплантата в растворе более 30 минут приводит к избыточному набуханию его тканей, что затрудняет трансплантацию.Поле окончания регидратации донорский трансплантат извлекаем из раствора и укладываем на подложку из медицинского каучука или силикона эпителием вниз. Затем устанавливаем роговичный трепан соответствующего диаметра на донорскую роговицу и производим сквозную просечку путем давления на трепан, сопровождая его одновременным легким покачиванием из стороны в сторону, пока кромка трепана не погрузится в силиконовую подложку. Такая манипуляция позволяет избежать деформации и образования неровностей на боковой поверхности трансплантата. Затем извлекаем роговичный диск из трепана и проводим швы в 4 меридианах. Предварительное наложение на трансплантат лигатур значительно облегчает его перенос и последующую фиксацию в роговичном ложе реципиента. [1]
Хирургическая подготовка глаза реципиента к трансплантации
Решение о проведении сквозной трансплантации донорской роговицы принимается либо при корнеальном секвестре с прободением роговицы, либо при установлении факта поражения секвестром эндотелиального слоя, опираясь на данные биомикроскопии. Как правило, полноценную биомикроскопию с визуализацией эндотелия можно провести после глубокой суперфициальной кератэктомии. Перед началом трепанации роговицы осуществляем фиксацию к эписклере кольца Флиринга, которое создает временный внешний каркас глазного яблока и предотвращает деформацию его оболочек. Затем алмазным остроконечным микроножом формируем 2 парацентеза в паралимбальной зоне в противоположных меридианах и замещаем влагу передней камеры раствором вискоэластика. После подготовительного этапа приступаем к трепанации роговицы, для этого выбираем трепан несколько большего диаметра, чем уже сформированная операционная зона. Трепанацию проводим крайне осторожно, не допуская избыточного давления и перфорации глазного яблока. Данную манипуляцию следует осуществлять под малым увеличением микроскопа, что позволяет четко проводить центрацию и вращение трепана. [1]Глубину трепанации ограничиваем десцеметовой мембраной, избегая на этом этапе перфорации роговицы. После формирования трепанационной раны алмазным микроножом проводим удаление секвестрированного роговичного лоскута.Перенос и фиксация трансплантата В сформированное роговичное ложе помещаем донорский трансплантат и фиксируем его край в край к роговице реципиента в четырех меридианах одиночными направляющими швами, которыми заранее был прошит донорский трансплантат. Затем трансплантат дополнительно укрепляем одиночными узловатыми швами с шагом 1–1,5 мм. При проведении данной процедуры необходимо соблюдать четкую центровку трансплантата и равномерное натяжение направляющих швов. Соблюдение этого условия позволяет получить хорошее приживление донорской роговицы с образованием рубца минимальной толщины. На заключительном этапе операции удаляем вискоэластик из передней камеры глаза с помощью двухканальной ирригационно-аспирационной системы и заполняем переднюю камеру 0,9%-ным раствором натрия хлорида и стерильным воздухом. Проводим блефарорафию сроком от 14 до 21 дня.
Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде включала комбинации офтальмоантибиотиков фторхинолонового и аминогликозидного ряда (ципровет + тобрекс, офтаквикс + ирис), а также кератопротекторов (адгелон, видисик, корнерегель, солкосерил глазной гель), инстилляции которых назначали 4–6 раз в сутки. При наличии выраженного септического кератоконъюнктивита или кератоувеита в послеоперационном периоде назначали системные антибактериальные препараты – ципровет в таблетированной форме орально 5–10 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней, кобактан внутримышечно 0,25 мг/кг (0,1 мл/кг) 1 раз в сутки 5–7 дней, амоксициллин внутримышечно 15 мг/кг (0,1 мл/кг) 1 раз в сутки 5–7 дней. С целью улучшения регенерации назначали раствор солкосерила внутримышечно 0,1 мл/кг 1 раз в сутки 10–14 дней. При необходимости в качестве иммуностимулирующего и улучшающего регенерацию препарата назначали неовир внутримышечно 0,1 мл/кг.
Результаты
Наилучшие результаты в плане оптической прозрачности роговицы достигаются при проведении суперфициальной кератэктомии. (Фото 9, 10, 11)
Так, у 40 % прооперированных кошек на 21-й день после операции отмечали полное восстановление прозрачности роговицы, у 35% кошек регистрировали незначительное кольцевидное помутнение, полностью исчезающее через 1–1,5 месяца, у 25% кошек оставалось дисковидное помутнение роговицы в виде нубекулы, также полностью исчезающее через 1–2 месяца. Рецидивы секвестрации отмечались у 7% животных. При этом преимущественно страдали животные с бинокулярной патологией, как правило, окраса колор-пойнт, с голубыми глазами. Рецидивы секвестра отмечали в сроки от 5 месяцев до 8 лет.
Восстановление прозрачности роговицы достигается путем инстилляций вконъюнктивальную полость растворов кортикостероидов, НПВС и иммунодепрессантов. Сроки и степень восстановления оптической прозрачности роговицы зависят от возраста животного, площади корнеального секвестра, воспалительных и дегенеративных изменений в тканях роговицы в предоперационном периоде. У 65% кошек, как правило, с обширными корнеальными секвестрами после проведения курса корректирующей послеоперационной терапии остается помутнение роговицы в виде нубекулы (облачка), размер которого в 1,5–2 раза меньше операционной зоны, при этом с течением времени интенсивность помутнения снижается вплоть до восстановления полной прозрачности роговицы через 4–6 месяцев. (Фото 14)
У 10% животных с корнеальными секвестрами 1-го типа, сопровождающимися обильной васкуляризацией и септической кератомаляцией в демаркационной зоне, отмечаем более грубое приживление искусственного трансплантата с образованием в операционной зоне грануляционной васкуляризированной ткани, которая после проведения корректирующей терапии трансформируется в макулу (размер и плотность макулы постепенно уменьшаются). У 25% животных после снятия роговичных швов уже в 1-ю неделю прозрачность роговицы самопроизвольно частично восстанавливается, а после проведения корректирующей терапии в зоне операции остается лишь легкий флер, исчезающий в течение 1–2 месяцев. Восстановление оптической прозрачности при сквозной трансплантации донорской роговицы напрямую зависит от размера трансплантата. Так, при использовании трансплантатов диаметром до 5 мм в послеоперационном периоде отмечали лишь незначительное снижение прозрачности трансплантата и полное восстановление прозрачности окружающих его роговичных тканей. (Фото 15, 16)
При диаметре трансплантата более 5 мм отмечается заметное его помутнение в виде нубекулы, что обусловлено гибелью эндотелиальных клеток в процессе консервации. Однако зрительные функции на таких глазах частично сохраняются – животное способно различать контуры предметов и свободно ориентироваться в пространстве.
Преимущества и недостатки различных методов микрохирургического лечения кошек с корнеальными секвестрами
Бесспорно, по оптическим результатам первенство занимает метод суперфициальной кератэктомии, однако к недостатку данной методики можно отнести возможность повторного образования секвестра. При использовании искусственного трансплантата для восстановления тканей роговицы, после удаления корнеального секвестра прозрачность роговицы не всегда восстанавливается в полном объеме, однако образование секвестра на глазу с биотрансплантатом практически исключено. За 11 лет использования искусственных трансплантатов мы зарегистрировали только 2 случая рецидива секвестра. При использовании консервированной донорской роговицы оптические результаты наиболее низкие, а также не исключено повторное поражение секвестром и донорской роговицы. Однако необходимо сказать, что мы прибегаем к этому методу лишь в случае крайней необходимости и невозможности использования аутотканей или искусственной роговицы. Благодаря внедрению в практику ветеринарной микрохирургии метода трансплантации консервированной донорской роговицы появилась возможность сохранять зрение и приемлемый внешний вид глаз, кошкам даже при тотальных сквозных корнеальных секвестрах.При хирургии корнеальных секвестров мы не используем методику пересадки конъюнктивального лоскута на ножке, так как образующееся в операционной зоне стойкое бельмо влечет частичную или полную утрату зрительных функций на больном глазу, что при наличии более эффективных методик, на наш взгляд, не оправдано.Заключение
В связи с тем, что поражения роговицы при корнеальном секвестре весьма разнообразны по своим клинико-морфологическим характеристикам, к лечению данной патологии необходимо подходить дифференцированно, учитывая стадию развития патологии и степень поражения корнеальных тканей. Таким образом, на начальной стадии корнеального секвестра оправдана попытка медикаментозной терапии. При хирургическом лечении патологии наилучшие результаты отмечаются после проведения суперфициальной кератэктомии, однако при сформированном секвестре, поражающем более 3/4 стромы роговицы, уже необходима трансплантация искусственной или донорской роговицы, а при секвестре роговицы, поражающем все ее слои, единственным методом спасения глаза является сквозная трансплантация донорской роговицы. Дифференцированный подход и использование прогрессивных методов хирургии корнеальных секвестров позволяет полностью восстанавливать оптическую прозрачность роговицы в случае легких и среднетяжелых секвестров, а также сохранять зрение в случае тяжелых проникающих секвестров.Список литературы:
- Горбань А. И., Джалиашвилли О. А. / Микрохирургия глаза ошибки и осложнения // 1993 – с. 183–189.
- Пудовкина Т. Н., Беспалова Т. О., Ротанов Д. А., Олейник В. В. / Пересадка роговицы с применением донорского лиофилизированного трансплантата у собак и кошек // Материалы 18-го Международного ветеринарного конгресса. – 2010 – с. 187–198.
- Шилкин А. Г., Олейник В. В. / Пересадка искусственной роговицы – перспективный метод лечения тяжелых поражений глаз у собак и кошек // Российский ветеринарный журнал. – 2005, № 2 – с. 2–5.
- Шилкин А. Г., Копенкин Е. П. / Хирургия корнеальных секвестров // Ветеринар. – 1999, № 7–8 – с. 37–39.
- Шилкин А. Г., Копенкин Е. П., Аверин М. А., Олейник В. В. / Техника и результаты послойной пересадки роговицы с использованием искусственных трансплантатов у собак и кошек // Материалы 12-го Международного ветеринарного конгресса. – 2004 – с. 153.
vetpeterburg