Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
Фундаментальной частью качественной ветеринарной помощи является профилактика и контроль боли, поэтому необходимо быстро распознавать, оценивать и лечить боль. При отсутствии лечения боль может привести к психологическим расстройствам, снижению качества жизни и будет существенно замедлять восстановление пациента.
Что такое боль?
Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей, вызывающее защитные действия. Боль может быть острой, например вызванной травмой или хирургическим вмешательством, и хронической, вызванной онкологией или дегенеративными заболеваниями суставов.Пациент с травмой – пациент с острой болью, которая связана с повреждением тканей или угрозой повреждения и несет защитную функцию, изменяя поведение животного с целью избежать или минимизировать ущерб. Терапия острой боли направлена на лечение основной причины и прерывание ноцицептивных (болевых) сигналов на различных уровнях по всей нервной системе.
Физиология боли
Ведущая роль в формировании реакции организма на повреждение принадлежит нервной и эндокринной системам. Нейрофизиологические процессы в ЦНС развиваются под влиянием потока ноцицептивных (болевых) импульсов, берущих начало в рецепторах поврежденных тканей. Однако при тяжелой травме это не единственный источник импульсации, возбуждающий структуры ЦНС. При сопутствующих травме кровопотере, гипоксемии, ацидозе возбуждающая импульсация исходит также от баро- и хеморецепторов. В том числе прямое возбуждающее действие на ЦНС имеют некоторые биологически активные вещества, попадающие в кровоток из разрушенных тканей.Рецепторы, воспринимающие повреждение тканей и формирующие афферентный поток импульсов, получили название ноцицепторов. Выделяют два вида ноцицепторов: одни реагируют на само повреждение (механорецепторы), вторые - на результат этого повреждения (хеморецепторы) и возбуждаются веществами, которые в обычных физиологических условиях в тканях отсутствуют или содержатся в небольших количествах.
Выделяют три типа таких веществ: тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин, простагландины), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р).
Процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов, носит название трансдукции. Наряду с трансдукцией ноцицепцию составляют еще три физиологических процесса: трансмиссия, модуляция и перцепция.
Трансмиссия – передача болевого импульса по афферентным волокнам из зоны повреждения в спинной мозг.
Модуляция – преобразование болевого импульса в центральной нервной системе. Перцепция является финальным процессом, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция создают конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль (рис. 1).
Признаки боли
Внешняя реакция на боль варьируется у животных разного вида, возраста и породы. На начальном этапе оценки врачу может помочь владелец, знающий особенности поведения своего питомца в той или иной ситуации. Важно понимать, что животные чувствуют боль так же, как и люди, но они ее зачастую скрывают. Несмотря на это, существуют видимые признаки, по которым можно определить степень боли.Аномальная поза:
- сгорбившись, поджимает живот;
- поза «молящейся собаки»;
- сидит/лежит в необычном положении;
- вынужденная поза (рис. 2).
Аномальная походка:
- скованная ходьба;
- нет полной опоры на поврежденную конечность;
- незначительная/выраженная хромота.
Аномальные движения:
- крутится/мечется;
- беспокоится;
- лежит неподвижно;
- вокализирует (собаки – скулят, подвывают; кошки – шипят, рычат).
Физиологические параметры, такие как ЧСС, ЧДД, артериальное давление, температура, не являются показательными в оценке боли. К сожалению, единого верного способа точной оценки боли на данный момент не существует. Признанный эффективный метод оценки наличия боли – обезболивание. Если при введении анальгетиков животное возвращается к нормальному поведению, обезболивание необходимо включить в дальнейший план лечения.
Оценка степени боли
Большинство схем оценки боли в качестве главного индикатора используют поведенческие изменения. Наличие более одного изменения в обычном поведении животного позволяет уверенно говорить об имеющейся боли у пациента. Но боль должна быть достаточной силы для того, чтобы поведение животного изменилось, и данный метод не дает нам возможности распознавать умеренную или слабую боль. Вокализация, по мнению владельца, считается основным симптомом боли, однако на деле животные вокализируют по разным причинам (с целью получить внимание, из-за стресса, испытывая беспокойство).
Шкалы оценки боли
Использование шкал для оценки боли с конкретными дескрипторами, которые могут быть оценены и подсчитаны, позволяет снизить вероятность ошибки наблюдателя, дает объективные данные об изменении состояния пациента в определенный период времени и является качественным маркером эффективности анальгезии. Существует две основные группы шкал оценки боли – одномерные и многомерные. Одномерные шкалы просты в использовании и интерпретации, но их ценность в практике невелика. Они имеют высокую степень субъективности (до 35 %) и низкую чувствительность.Примеры некоторых видов одномерных шкал для оценки боли являются визуальная аналоговая шкала (VAS) (рис.3); цифровая рейтинговая шкала (рис.4); описательная шкала (рис.5).
В настоящий момент наиболее эффективными и надежными признаны многомерные шкалы:
– Шкалы университета штата Колорадо, разработанные для оценки острой боли у собак и кошек. Являются практичными, простыми в применении и разрешены к свободному использованию.
Бланк шкалы оценки острой боли у собак можно посмотреть по следующей ссылке https://www.biomedcentral.com/content/supplementary/s12917-015-0338-4-s2.pdf
– Композитная шкала Глазго (Glasgow Composite Measure Pain Scale), основанная на семи поведенческих категориях: поза, комфорт, вокализация, интерес к ране, манера поведения, подвижность, реакция на прикосновение. Модифицированная шкала Глазго (CMPS), подходящая для применения при острой боли у собак, – это «Сокращенная композитная шкала оценки боли Глазго» (CMPS-SF). Данную шкалу можно надежно применять в условиях повседневной практики. Она содержит 30 дескрипторов (описательных единиц) в 6 категориях. Ее используют у животных, находящихся в полном сознании и способных стоять на ногах без поддержки. Оценка проводится каждые 3–4 часа после введения анальгетика. Шкала используется в качестве дополнения к клинической оценке.
В ранний послеоперационный период рекомендуется проводить оценку не чаще, чем один раз в час, чтобы минимизировать стресс у животного и избежать снижения точности последующих измерений.
Анальгезия
Большинство животных с травмой в дополнение к обезболиванию для проведения необходимых диагностических процедур нуждаются в анальгезии, чтобы контролировать боль. Животные поступают с травмами разной степени тяжести и испытывают боль разной интенсивности, поэтому к таким животным необходим индивидуальный подход, единой схемы анальгезии в данном случае не существует. Пациенты с травмой часто агрессивны и требуют применения седативных препаратов, чтобы избежать травм персонала и ухудшения собственного состояния.Животные могут казаться стабильными даже при тяжелой травме из-за «fight or flight» реакции («бей или беги»). Данная реакция является ответом на острую угрозу для жизни, который сопровождается физиологическими изменениями со стороны нервной и эндокринной систем. В результате цепного каскада реакций (гипоталамус – надпочечники – активация симпатической нервной системы – выброс катехоламинов) повышаются скорость реакции, чувствительность рецепторов, выносливость и болевой порог. Происходит концентрация сознания на источнике опасности, позволяя эффективнее реагировать на угрозу любым из двух способов: атаковать ее источник (бей) или избегать опасной ситуации (беги).
При наличии кровотечения или подозрении на него необходимо начать инфузионную терапию до введения анальгетиков.
Применение НПВС у экстренных пациентов необходимо отложить до восстановления гемодинамических показателей и оценки почечной функции. Не рекомендуется назначать НПВС животным с потенциальным кровотечением.
При рассмотрении вопроса о приоритетном выборе препаратов у животных с травмой нужно в первую очередь обращать внимание на возможные побочные эффекты, простоту управления и обратимость.
Препаратами выбора у экстренных пациентов являются опиоиды. Начинать введение опиоидов необходимо с минимальной дозы, постепенно повышая ее до достижения терапевтического уровня. Отмена анальгетиков также осуществляется постепенно, чтобы избежать резкого возврата боли. При появлении боли в ответ на снижение дозы осуществляется возврат к предыдущей дозе и повторная попытка снижения предпринимается не ранее чем через два часа. Наиболее удобной схемой считается применение опиоидов в виде инфузии с постоянной скоростью (CRI – constant rate infusion). При тяжелой боли применения опиоидов в монорежиме может быть недостаточно. Если достигается максимальная доза опиоидов, а боль при этом сохраняется или появляются побочные эффекты на введение опиоидов, добавляется кетамин. При недостаточной эффективности кетамина возможно введение лидокаина внутривенно в дозе до 2 мг/кг.
При отсутствии опиоидов необходимо рассмотреть применение регионарной анестезии: эпидуральное, интраплевральное, интраабдоминальное введение местных анестетиков, проводниковая анестезия нервов, постановка раневых катетеров.
Кроме фармакологических методов обезболивания, для пациентов с тяжелыми травмами необходимы комфортное содержание и уход.
Опиоиды
Опиоиды классифицируются в соответствии с рецепторами, с которыми они связываются; μ- (мю) и κ- (каппа) рецепторы являются первичными опиоидными рецепторами, отвечающими за анальгезию. К препаратам, являющимся μ-агонистами, относятся морфин, фентанил, гидроморфон, оксиморфон и кодеин. Данные препараты обеспечивают превосходную анальгезию, но имеют некоторые побочные эффекты, такие как рвота, угнетение дыхания, гипо/гипертермия, седация. Применение этих препаратов возможно в виде CRI, эпидурального введения, трансдермальных пластырей.НПВС оказывают жаропонижающее, противовоспалительное и анальгетическое действие. Являются важным звеном в контроле боли. Благодаря противовоспалительному действию НПВС способны предупредить гипералгезию.
Выделяют несколько групп НПВС в зависимости от селективности ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (циклооксигеназа-1, 2):
- Селективные ингибиторы ЦОГ-1: аспирин.
- Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: кетопрофен, кеторолак, парацетамол и другие. Диклофенак, также относящийся к данной группе, дает тяжелые побочные реакции, способные привести к летальному исходу при применении у собак и кошек.
- Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам. По сравнению с первыми двумя группами обладают минимальным количеством побочных эффектов при применении в малых и средних дозах, однако при применении высоких доз побочные эффекты наблюдаются.
- Специфические ингибиторы ЦОГ-2: фирококсиб (превикокс), мавакоксиб (трококсил) не уступают по эффективности и значительно превосходят по безопасности вышеуказанные группы препаратов. НПВС могут уменьшать почечный кровоток, поэтому их следует аккуратно использовать в предоперационном периоде, обязательно контролируя давление и осуществляя интраоперационную инфузионную поддержку пациента.
Местные анестетики
Наиболее часто применяемые местные анестетики для регионарной анестезии – это лидокаин, бупивакаин, ропивакаин. Лидокаин также применяется в виде инфузии с постоянной скоростью (CRI) для предотвращения «wind-up» боли – состояния повышенной чувствительности к болевым и безвредным стимулам, которое, как правило, ассоциируется с хронической болью и возникает как на периферическом, так и на центральном уровне. Также лидокаин эффективен для лечения острой висцеральной боли при патологиях органов брюшной полости (заворот желудка, панкреатит).NMDA-антагонисты
NMDA-рецепторы в спинном мозге ответственны за явление центральной сенсибилизации. Кетамин имеет NMDА-блокирующее свойство при очень низких дозах. Рекомендуется использовать его в виде инфузии с постоянной скоростью (CRI) в предоперационном периоде с возможным добавлением опиоидов.Как правило, к сожалению, очень немногие ветеринарные специалисты относятся к проблеме решения боли как к важной составляющей терапевтического плана лечения пациента с травмой. В результате этого восстановление животного происходит медленнее и сложнее, а зачастую не происходит вовсе. Поэтому оценку, контроль и лечение боли необходимо проводить на всех этапах лечебной работы с пациентом – от его поступления в клинику до выписки из стационара.
Литература:
- Veterinary Anesthesia and Analgesia. The Fifth Edition of Lumb and Jones / edited by Dr. Kurt A. Grimm, Dr. Leigh A. Lamont, William J. Tranquilli, Stephen A. Greene, and Sheilah A. Robertson / 2015.
- Pain Management in Small Animal Medicine / Steven M. Fox / 2014.
- The Psychology of Pain / George R. Hansen, MD, Jon Streltzer, MD / 2005.
- Feline Emergency and Critical Care Medicine / Kenneth J. Drobatz, Merilee F. Costello
- Cambridge A. J., Tobias K. M., Newberry R. C., Sarkar D. K. Subjective and objective measures of postoperative pain in cats.
- Assessment Of Acute Pain In Cats / Sheilah Robertson, BVMS (Hons), PhD, MRCVS, Diplomate ECVAA, ACVAA, ACAW, & ECAWBM (Welfare Science, Ethics and Law) Michigan State University / 2014.
- Veterinary emergency and critical care procedures / Timothy B. Hackett, Elisa M. Mazzaferro / 2012.
vetpeterburg