1,2,3Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии – МВА имени К. И. Скрябина, ул. Академика Скрябина, 23, Москва, Россия.
1 vetsurgery1@gmail.com
2 annatrukhan@mail.ru
3 victoria.vets@ya.ru
Хроническая болезнь почек (ХБП) – это заболевание, характеризующееся прогрессирующими структурными изменениями почек, сопровождающееся нарушением их экскреторной, биосинтетической и регуляторной функций.
Болезнь характеризуется накоплением азотсодержащих веществ, которые ведут к интоксикации, ухудшают общее состояние животного и способствуют развитию ряда вторичных патологий со стороны пищеварительного канала (стоматиты, гастриты, колиты), нервной, сердечно-сосудистой систем, а также поражением глаз, зачастую приводящим к слепоте1,2,3.
Изучением хронической болезни почек у животных занимается международное общество IRIS (англ. International Renal Interest Society), составившее рекомендации по диагностике и терапевтическому сопровождению пациентов. Согласно классификации IRIS хроническая болезнь почек имеет 4 стадии, которые определяются в период ремиссии путем лабораторных исследований сывороточного креатинина и SDMA (симметричный диметиларгинин). Важное значение играют протеинурия, гиперфосфатемия, а также артериальная гипертензия, при наличии которых течение основного заболевания значительно отягощается и является плохим прогностическим признаком. При хронической болезни почек нарушаются процессы метаболизма, что приводит к ренальной азотемии, а в терминальных стадиях – к тяжелой уремии. В настоящее время активно внедряется ранняя диагностика – выявление хронической болезни почек на 1-й и 2-й стадиях. Часто начальные стадии протекают бессимптомно либо проявляются незначительными для владельца отклонениями.
Ранняя диагностика позволяет контролировать течение прогрессирующей болезни, что благоприятно отображается на качестве жизни животного и способствует увеличению ее продолжительности.
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, который состоит из гломерулы и системы извитых канальцев (проксимальный и дистальный отделы). На фоне уменьшения количества функционирующих нефронов снижается скорость клубочковой фильтрации. Основными маркерами нарушения концентрационных способностей почек являются креатинин и SDMA, однако креатинин повышается при повреждении порядка 75% от общего числа нефронов, SDMA – более чувствительный показатель, значения которого изменяются (18 и более мкг/дл – для 1-й стадии ХБП по IRIS) уже при 25–30% поражений. По статистике у каждой третьей кошки и у каждой десятой собаки регистрируется заболевание почек. К предрасполагающим факторам относятся возраст, порода, бактериальная инфекция мочевыделительной системы, которая может перейти в пиелонефрит и прогрессировать в ХБП. На развитие почечных патологий и обострений ХБП существенное влияние оказывают состояние ротовой полости и пищеварительной системы, а также наличие врожденных патологий – поликистоз, амилоидоз, дисплазия почек, эктопия мочеточников, синдром Фанкони и ряд других4. При остром повреждении почек происходит деструкция нефронов, погибшие нефроны заменяются соединительной тканью, что приводит к фиброзу органа, снижению скорости клубочковой фильтрации и увеличению внутриклубочкового давления (гипертензии)5.
Диагностика и лечение
Диагностика хронической болезни почек основывается на сборе анамнеза, наиболее частыми жалобами являются полиурия и полидипсия, кахексия/анорексия, периурия, рвота, снижение активности. Следует обратить внимание на потерю массы тела за последние 12 месяцев, так как это является частым предвестником развития ХБП.Визуальная диагностика (ультразвуковое исследование) является важным этапом при оценке структурных изменений органов мочевыделительной системы, однако относится к вспомогательным методам, поскольку выявленные изменения в архитектуре органов не всегда подтверждают наличие патологии, как и при обратной ситуации – при отсутствии ультразвуковых изменений может развиваться хроническая болезнь почек6.
Особое внимание необходимо уделять исследованию мочи. Моча – это конечный продукт, производимый почками. Эталонным методом взятия материала является цистоцентез. В общем анализе мочи на концентрационные способности почек указывает плотность мочи: у кошек – от 1,035 до 1,060 (иногда и более высокие значения), у собак – от 1,030. При показателях плотности 1,008–1,012 (изостенурия) моча экскретируется с той же осмоляльностью, что и плазма (характерно для хронической болезни почек, особенно у дегидратированных животных). Гипостенурия (менее 1,008) характерна для острых повреждений, к которым относится повреждение канальцев, в том числе при отравлении этиленгликолем (неблагоприятный прогноз). Для исключения бактериальных инфекций мочу, отобранную посредством цистоцентеза, следует отправлять на бактериологический посев. Важно понимать, что назначение антибиотикотерапии целесообразно при наличии состояний, которые усугубляют течение основного заболевания. При бактериурии с отсутствующими признаками заболевания антимикробная терапия не показана, но следует контролировать данное состояние путем проведения повторных исследований и анализа состояния животного. Протеинурия характеризуется наличием белка в моче, метод определения белка в моче с помощью тест-полосок не является информативным, поэтому необходимо проводить биохимическое исследование мочи с целью измерения соотношения белок/креатинин (СБК). У кошек пограничными значениями являются показатели от 0,2 до 0,4, у собак – от 0,2 до 0,5. Значения СБК выше 0,4 у кошек и выше 0,5 у собак являются значимыми показателями для подтверждения протеинурии, которая требует терапии и дальнейшего контроля. Стоит помнить, что активный осадок (макрофаги, лейкоциты, цилиндрурия, бактериурия, макрогематурия) искажает результаты данного анализа, поэтому нецелесообразно проводить диагностику протеинурии при наличии активного осадка. При развитии ХБП протеинурия является отягощающим фактором.
Препараты, контролирующие уровень СБК и обладающие нефропротективным действием, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) - блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), необходимо применять под строгим контролем ветеринарного специалиста. Препараты данной группы воздействуют на выносящие (эфферентные) капилляры почечных клубочков, расширяя их, что приводит к снижению компенсаторной клубочковой гипертонии и гиперфильтрации7.
Декомпенсированным (дегидратированным и анорексичным) животным с ХБП и ОПП противопоказано использование этих препаратов. При иммуноопосредованных гломерулопатиях допустимо применение иммуносупрессоров (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты – циклоспорин)5,6.
Не менее важно оценивать результаты биохимического и клинического анализов крови. На 1-й стадии хронической болезни почек значимые отклонения не выявляются, креатинин не превышает 140 мкмоль/л у кошек и 125 мкмоль/л у собак (неазотемичная стадия), SDMA – 18 мкг/дл и менее, общий анализ крови без особенностей. На 2-й стадии креатинин составляет 140–250 мкмоль/л у кошек, 125–250 мкмоль/л – у собак (легкая азотемия), SDMA у кошек 18–25 мкг/л, у собак – 18–35 мкг/л, общий анализ крови также может быть без выраженных изменений, может обнаруживаться преданемичное состояние (нижние границы нормы). На 3-й стадии значения креатинина у кошек и собак варьируются от 251 до 440 мкмоль/л (умеренная азотемия), SDMA у кошек 26–38 мкг/л, у собак – 36–54 мкг/л, по общему анализу крови часто определяется анемия. На 4-й стадии креатинин выше 440 мкмоль/л (выраженная азотемия), SDMA у кошек 38 мкг/л и более, у собак – 54 мкг/л и более, по клиническому анализу крови – нерегенеративная анемия. Стадии 3 и 4 тяжело поддаются коррекции, таким пациентам часто требуется стационарное лечение. Помимо протеинурии, отягощающим фактором является артериальная гипертензия. При систолическом давлении выше 180 мм рт. ст. и диастолическом выше 120 мм рт. ст. существует высокий риск поражения органов-мишеней (глазное яблоко, центральная нервная система). Систолическое давление должно быть менее 160 мм рт. ст., контроль артериального давления должен осуществляться регулярно, снижение должно быть постепенным1. Препаратами выбора при системной артериальной гипертензии у кошек являются блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), у собак – ингибиторы АПФ (беназеприл). При отсутствии динамики допустима комбинация данных групп препаратов, но под строгим контролем специалиста.
Важным аспектом является контроль электролитов – калия, фосфора и ионизированного кальция. При хронической болезни почек частыми находками являются гипокалиемия, гиперфосфатемия8. При значительных отклонениях необходима медикаментозная терапия: препараты калия, фосфатбиндеры для связывания фосфора в кишечнике.
Животные с хронической болезнью почек часто страдают снижением или полным отсутствием аппетита. В таких случаях при проведении симптоматической терапии и достижении регидратации аппетит возвращается самостоятельно (это наиболее благоприятный исход). Допустимо применение препаратов, стимулирующих аппетит, а также постановка эзофагостомы9,10. В любых случаях основной задачей является стимуляция аппетита и жажды для восстановления массы тела и энергии. Последствиями хронической болезни почек являются потеря жидкости (хронически дегидратированные пациенты), электролитные нарушения (вымывание калия, повышение уровня фосфора, дисбаланс Са/Р), потеря витаминов группы В, накопление уремических токсинов, потеря массы тела11,12.
Диета играет ключевую роль в данном вопросе. В кормах Farmina VetLife Renal состав подобран таким образом, чтобы снизить концентрацию потребляемого белка для предотвращения метаболизма азота, но в полном объеме восполнить необходимую норму суточных калорий. Ренальная диета включает в себя сниженное содержание фосфора (гиперфосфатемия часто обнаруживается у животных с ХБП), сниженное содержание натрия и калия. Корма Farmina VetLife Renal для кошек и собак в своем составе содержат необходимые витамины, в частности витамины группы В, которые необходимы при анемии, часто выявляющейся у животных с ХБП, особенно на терминальных стадиях. Наличие омега-3 жирных кислот замедляет процесс повреждения почечных клубочков и, следовательно, дальнейшую деструкцию. Стоит отметить и высокую поедаемость этого корма. Многие животные с данной патологией привередливы в еде, поэтому так важно, чтобы лечебная диета отличалась привлекательным вкусом и запахом. Влажные рационы ренальной диеты Farmina VetLife Renal хорошо справляются с повышением потребления влаги, что благоприятно сказывается на регидратации животных, особенно с хронической дегидратацией из-за полиурии. Частой причиной ухудшения состояния становится смещение рН крови в кислую сторону – развивается ацидоз, поэтому в ренальную диету добавлен защелачивающий компонент. У животных, потребляющих корма Farmina VetLife Renal в комплексе с симптоматической терапией, наблюдалась положительная динамика, электролитный состав не выявлял тенденцию к ухудшениям, а животные набирали мышечную массу.
Таким образом, корма Farmina VetLife Renal доказали свою эффективность в терапии пациентов с хронической болезнью почек, что благоприятно сказывается на качестве и продолжительности жизни животных.
Список литературы:
- Brown S. Diagnosis and treatment of systemic hypertension / S. Brown, K. Surdyk. // World congress, October 11–14, 2006. – Prague, 2006. – P. 799–802.
- Elliott J. Staging Chronic Kidney Disease. In: Manual of canine and feline nephrology and -urology / J. Elliott and G. F. Grauger. – BSAVA, 2007. – P. 159–167.
- Fervenza F. C. Nephrosclerosis. Medscape, 2015. – P. 51–75.
- Gilday R. A., Wojnarowicz C., Tryon K. A. et al. Bilateral renal dysplasia, hydronephrosis, and hydroureter in a septic neonatal foal / The Canadian Veterinary Journal, 2015. – 56 (3). – P. 257–260.
- Шамсутдинова Н. В. Гистологические изменения в почках у клинически здоровых котов / Н. В. Шамсутдинова // Ученые записки Казанской государственной академии ветеринарной медицины им. Н. Э. Баумана, 2014. – № 2 (218). – C. 301–306.
- Войтова Л. Ю., Ватников Ю. А. Коррекция гиперфосфатемии у кошек с хронической почечной недостаточностью / Российский ветеринарный журнал (сер. мелкие домашние животные). – 2013. – № 4. – С. 14–16.
- МcLeland S. M., Cianciolo R. E., Duncan C. G., et al. Comparison of Biochemical and Histopathologic Staging in Cats With Chronic Kidney Disease. Veterinary Pathology, 2015. – Vol. 52(3). – P. 524–534.
- Rey M. S., Feline hereditary and congenital kidney diseases. Veterinary Focus. 2013. – 23. – 3. – P. 17–26.
- Куимби М. Д. «Худая» кошка с хронической болезнью почек / Veterinary Focus, 2017. – № 27.
- Vaden S. L. Familial renal disease of the dog and cat. In Proceedings / BSAVA Congress, Birmingham, 2007. – P. 223–225.
- Кайдановская Н. А. Ультразвуковая характеристика мочевыделительного аппарата в норме и при патологии у мелких домашних животных / Кайдановская Н. А. // Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние и дикие животные, 2007. – № 2 – С. 26–29.
- Леонард Р. Современная ветеринарная медицина. Специальный выпуск «Нефрология», 2016. – С. 2–22.
vetpeterburg