Список сокращений:
SC – синовиальная киста;
СМ – цервикальная спондиломиелопатия;
DLSD – дегенеративный люмбосакральный стеноз;
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства;
ЦОГ – изофермент циклооксигеназа.
Экстрадуральные интраспинальные кисты являются доброкачественными капсульными новообразованиями, заполненными жидкостным содержимым (или похожим на жидкость материалом) и расположенными в непосредственной близости от фасеточных суставов. Согласно современной классификации, существует два типа экстрадуральных кист, хорошо описанных у собак, – синовиальные и ганглиозные кисты.
Термин синовиальные кисты позвоночника относится к кистам, возникающим из капсулы фасеточного сустава позвонка. Различие между синовиальными и ганглиозными кистами кроется в их гистопатологии.
На самом деле термины синовиальная киста и фасеточная киста (англ. juxtafacet cyst) строго обозначают те кисты, в которых присутствуют синовиальная выстилка, жидкостное содержимое и которые имеют сообщение с суставной капсулой. Обозначение киста ганглия зарезервировано за образованиями, утратившими связь с синовией, не имеющими синовиальной (эпителиальной) выстилки (а значит, не являются истинными) и содержащими миксоидный материал (мукополисахариды).
Научная номенклатура, связанная с такими поражениями позвоночника, настолько противоречива, что недавнее исследование дало критическую оценку классического термина фасеточная (англ. juxtafacet) киста (которая была впервые описана Као с соавторами [Kao et al.] в 1974 году) из-за отсутствия в половине проанализированных случаев анатомической связи между самой кистой и фасеточным суставом (фасеткой).
Клиническое различие между синовиальными и ганглиозными типами кист отсутствуют.
Рональдо Казимиро да Коста (Ronaldo Casimiro da Costa)1 полагает, что выполнять гистопатологию не имеет практического смысла, поскольку частые болезни встречаются часто, а редкие – редко, и синовиальные кисты являются наиболее распространенными интраспинальными кистами у собак. В отчетах большинства авторов собранный после резекции кистозный материал в основном состоял из соединительной волокнистой ткани с одной или несколькими слоями синовиальной эпителиальной выстилки, что соответствует синовиальной кисте, а не кисте ганглия. Исследуемая патологами жидкость показала сходный вид с синовиальной жидкостью, обычно дренируемой из других суставов у собак.
Патофизиология развития интраспинальных кист не была достоверно установлена, однако большинство авторов считают, что это развитие так или иначе может быть связано с повышенным движением, то есть фактически с нестабильностью между двумя соседними позвонками. Формирование синовиальных кист является сложным процессом, вызванным механической микронестабильностью. В результате остеоартритной дегенерации возникает протрузия синовиальной мембраны через дефекты суставной капсулы, в свою очередь приводящая к образованию параартикулярной полости, заполненной синовиальной жидкостью.
У собак цервикальная синовиальная киста рядом авторов часто ассоциируется с цервикальной спондиломиелопатией (синдромом Вобблера), а киста поясничного сегмента – с люмбализацией и дегенеративным люмбосакральным стенозом. Однако подобное утверждение можно считать спорным, поскольку такая связь плохо описана. Согласно ряду публикаций, несмотря на тот факт, что описываемые в отчете породы предрасположены к развитию СM +/− DLSD и неврологические признаки также соответствуют данным заболеваниям, на динамических КТ и миелографиях не было выявлено никаких сопутствующих кистам аномалий, так или иначе связанных с межпозвонковыми дисками. Более того, после хирургической резекции кист не было зарегистрировано рецидивов неврологических признаков, которые, вероятно, произошли бы, если бы пациенты имели СM и/или DLSD2.
Экстрадуральные интраспинальные кисты зарегистрированы по всему позвоночному столбу (от С1 до S2) у собак, однако на основании анализа опубликованных клинических случаев за период с 1999 года по настоящее время можно разделить всех собак с данным видом патологии на 2 категории2:
Молодые собаки гигантских пород с множественными кистами, поражающими один или несколько уровней шейного отдела спинного мозга.
Собаки старшего возраста крупных пород с одиночными кистами, поражающими грудопоясничный отдел спинного мозга.
Кистозные поражения позвоночника с компрессией спинного мозга являются состояниями, которые могут вызывать неврологические признаки различной степени тяжести.
Клинические признаки могут варьироваться в зависимости от локализации синовиальной кисты и структур, которые данная киста компримирует (например, нервные корешки и/или спинной мозг). Согласно наблюдениям большинства авторов, ведущим симптомом при обращении к врачу является хорошо локализованная боль при пальпации позвоночного столба.
Неврологический дефицит у собак, ассоциированный с цервикальными синовиальными кистами, включает гиперестезию, проприоцептивную атаксию и тетрапарез, прогрессирующий от нескольких дней до нескольких месяцев.
Диагностика
Миелография (контрастная спондиломиелография) может быть использована для диагностики компрессионного поражения позвоночника. В случае с синовиальными кистами при миелографии можно выявить прерывание дорсальной контрастной колонны, однако данный метод исследования, по мнению автора статьи, имеет ограниченную информативную ценность.КТ/КТ-миелография. По данным лучевых методов исследования дифференцировать синовиальные кисты от ганглиозных сложно. При выполнении КТ интраспинальные кисты на аксиальных и сагиттальных срезах визуализируются как четко ограниченные образования, плотность центральной части которых соответствует жидкости.
МРТ в диагностике инстраспинальных кист является наиболее чувствительным методом нейровизуализации.
Анализ ликвора демонстрирует альбумино-цитологическую диссоциацию и мононуклеарный плеоцитоз, что соответствует хронической компрессионной миелопатии и, к сожалению, не монокомпетентно для SC.
Предполагаемый диагноз лучше определяется с помощью исследований МР-визуализации, где кисты хорошо визуализируются как гиперинтенсивные на T2-взвешенных изображениях и гипо- или изоинтенсивные на Т1-ВИ.
Лечение
Предпочтительный метод лечения – хирургический, то есть резекция кист в тот момент, когда они считаются клинически значимыми. Несмотря на то что хирургическое лечение принято считать лечением выбора, спонтанную инволюцию или прогрессирование экстрадуральных кист еще предстоит изучать. Особый практический интерес представляет публикация Рональдо Казимиро да Коста (Ronaldo Casimiro da Costa), опубликованная в 2019 году1, в которой описан клинический случай спонтанной инволюции синовиальной кисты у молодой немецкой овчарки в областях S1-S2 + СМ С5-С6. Автор, опираясь на результаты динамического наблюдения за описанным пациентом, осуществляемого в течение 3,5 лет, делает вывод о том, что случаи спонтанной инволюции синовиальной кисты возможны. Сложно понять, почему собака с клинически значимой компрессией, мышечной атрофией и тетрапарезом не была прооперирована ни по причине диагностированной у нее цервикальной спондиломиелопатии в сегменте С5-С6, ни по причине наличия выраженной боли при пальпации в крестце, а вместо этого получала длительное медикаментозное лечение преднизолоном.По данным гуманной медицины, случаи спонтанного регресса синовиальных кист все же зарегистрированы, однако они единичные.
На сегодняшний день существуют в основном три гипотезы по поводу регрессии кист:
- восстановление стабильности;
- спонтанный разрыв кисты со слипчивым воспалением;
- инволюция, возможная при длительном приеме НПВС, ингибиторов ЦОГ-2.
Согласно обширному исследованию, подтверждающему многофакторное действие препаратов ингибиторов ЦОГ-2 на поясничную синовиальную кисту у людей, авторы предполагают, что ингибирование воспаления может играть ключевую роль в патофизиологии регрессии синовиальных кист поясничного отдела позвоночника4.
У людей внутрисуставная инъекция стероидов также может иметь краткосрочные преимущества, такие как облегчение боли и уменьшение тяжести клинических признаков, однако долгосрочное наблюдение показало возврат симптомов в 60% случаев уже через 6 месяцев4.
Описание клинического случая
Пациент: годовалая некастрированная сука породы кане-корсо по кличке Вита. Мотивация обращения – нарушения походки и движения, собака начала спотыкаться. На первичном осмотре неврологом сторонней клиники города Саратова был диагностирован тетрапарез. Собака получала курс лечения преднизолоном, на фоне применения которого был получен неплохой клинический ответ, однако он был временным. Пациент был направлен в наше лечебное учреждение с целью проведения дальнейшей диагностики и лечения.Объективно в клинике «Самарская Лука» на момент госпитализации у пациента в процессе неврологического осмотра была диагностирована амбулаторная тетраатаксия с тенденцией к падению.
Диагностика
Рентгенография позвоночника не проводилась.Результаты исследования гемостаза:
- фибриноген – 262 мг/дл (норма – 155–375 мг/дл);
- АЧТВ – 145,8 сек. (норма –145–316 сек.);
- протромбиновое время – 6,6 сек. (норма – 6–21 сек.);
- тромбиновое время – 22,2 сек. (норма – 10,0–39,5 сек.);
- С-реактивный белок – 9 мг/л (норма – до 10 г/л);
- мозговой натрийуретический пропептид – 535 пмоль/л (норма – до 900 пмоль/л);
- лейкоциты – 12 тыс.;
- гемоглобин – 150 г/л (норма – 93–158 г/л);
- гематокрит – 44% (норма – 38–51%);
- глюкоза – 6,1 ммоль/л (норма – 3,3–5,8 ммоль/л);
- ТСО2 – 22 ммоль/л (норма – 22–29 ммоль/л);
- анионный интервал – 19 ммоль/л (норма – 12–20 ммоль/л);
- креатинин – 84 мкмоль/л (норма – 70–175 мкмоль/л);
- мочевина – 6,4 ммоль/л (норма – 5,4–12,1 ммоль/л);
- ионизированный кальций – 1,36 ммоль/л (норма – 1,15–1,4 ммоль/л);
- калий – 3,5 (норма – 3,4–4,9 ммоль/л);
- хлориды – 110 (норма – 98–123 ммоль/л);
- натрий – 145 ммоль/л (норма – 139–150 ммоль/л).
МРТ: определяются множественные (многокамерные) гиперинтенсивные на Т2 и Stir, четко ограниченные экстрадуральные образования в сегментах С3-С4, С4-С5, компримирующие спинной мозг (фото 2).
Лечение
По мнению большинства неврологов гуманной и ветеринарной медицины, наиболее эффективным методом лечения синовиальных кист является их резекция. В этой связи консервативное лечение Виты нами не рассматривалось.Пациенту была выполнена дорсолатеральная ламинэктомия С3-С5, фасетэктомия, резекция кист без дуральной биопсии. Анализ жидкости, дренированной во время операции, показал сходство с синовиальной жидкостью, дренируемой из других обычных суставов.
Анестезия: фентанил, кетамин, пропофол.
Послеоперационное обезболивание: бупренорфин в первые сутки после оперативного вмешательства, затем – трамадол в дозе 5 мг/кг каждые 12 часов, в последующие 3 дня – трококсил в дозе 95 мг однократно. Антибактериальная терапия включала пероральное применение амоксиклава в течение 2 недель в дозе 875 мг в сутки.
Послеоперационные осложнения: боль и отек мягких тканей в зоне хирургического доступа, а также ухудшение неврологического статуса до 4-й степени неврологического дефицита – тетраплегии с сохранением чувства глубокой боли на срок до 14 дней.
На 15-е сутки после операции собака смогла подняться и пойти. Полное восстановление двигательной активности наблюдалось на 18-й день после операции, что было расценено как клиническое выздоровление.
На момент написания статьи (спустя 4 месяца после проведения дорсолатеральной ламинэктомии) никаких неврологических нарушений у собаки владельцем не отмечалось.
Список литературы:
- Spontaneous regression of extradural intraspinal cysts in a dog: a case report Marília de Albuquerque Bonelli and Ronaldo Casimiro da Costa, 2019.
- Extradural Synovial Cyst of the Cervical Spine in a Saint Bernard Dênis Antonio Ferrarin, Dakir Nilton Polidoro Neto, Marcelo Luís Schwab, Angel Ripplinger, Mathias Reginatto Wrzesinski, Júlia da Silva Rauber, Marcia Cristina da Silva & Alexandre Mazzanti, 2021.
- Dickinson P., Sturges B., Berry W., Vernau K. M., Koblik P. D., Lecouteur R. A. Extradural spinal synovial cysts in nine dogs. J Small Anim Pract, 42: 502–9, 2001.
- Lowrie M. L., Platt S. R., Garosi L. S. Extramedullary spinal cysts in dogs. Vet Surg, 43: 650–62, 2014.
- Mattei T. A., Goulart C. R., McCall T. D. Pathophysiology of regression of synovial cysts of the lumbar spine: the 'anti-inflammatory hypothesis’. Med Hypotheses, 79: 813–8, 2012.
- Schmökel H., Rapp M. Lameness caused by an extradural lumbosacral foraminal synovial cyst in three German shepherd dogs. Vet Comp Orthop Traumatol, 29: 83–8, 2016.
vetpeterburg