Часть 2. Направление
Автор: Ганкина Ю. В., ветеринарный врач-патолог. Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.Продолжение. Начало № 1/2019.
После отбора и фиксации пробы следующей задачей врача-клинициста является написание сопроводительного документа для этого материала. По сути, направление является главным способом общения между клиницистом, лаборантом и патологом. Оно помогает патологу правильно определить основные процессы, происходящие в тканях, сократить список возможных диагнозов до одного (или нескольких) верных. Правильно написанное направление значительно сокращает время выдачи результата и повышает его точность.
Однако для начала позволю себе повторить правила отбора и фиксации проб, так как их несоблюдение является одной из основных проблем, с которыми встречается каждый гистолог практически ежедневно.
Важно помнить, что соблюдение каждого правила обязательно для каждой пробы:
- материал должен быть зафиксирован сразу после отбора пробы (в срок до 30 минут);
- для фиксации необходимо использовать только 10%-й нейтральный забуференный формалин (если лабораторией не указано использование другого фиксатора);
- толщина образца не должна превышать 1–2 см (используйте линейку для оценки толщины образцов);
- соотношение ткань/фиксатор – 1:10–1:20;
- не нужно замораживать образцы для гистологического исследования.
Направление
Направление стоит размещать вместе с отправляемым образцом, но важно помнить о том, что контейнеры с образцами могут протекать (даже самую хорошую банку можно неплотно закрыть). В связи с этим рекомендовано все сопроводительные документы и/или пробы помещать в полиэтиленовые пакеты. Несмотря на то что проба отправляется вместе с направлением, лучше каждый контейнер помечать номером с указанием клички пациента.Бланк направления обычно предоставляется лабораторией (в большинстве случаев его можно скачать с сайта лаборатории) и, как правило, содержит следующую информацию: идентификационные данные, данные пациента, описание образцов, клиническая история, макроскопическое описание, используемые препараты и ответ на терапию, клинические диагнозы.
Идентификационные данные – основная информация, позволяющая выделить конкретного пациента, – включают кличку животного, фамилию его владельца. Лучше указать место проживания животного, особенно если климатические и/или эпизоотологические условия проживания отличаются от таковых для лаборатории, проводящей исследование.
Данные пациента
Вид животного. Эта информация очень важна для дальнейшей работы с материалом. Не всегда вид животного можно определить по представленным образцам при гистологическом исследовании. А определение вида новообразования, его классификация может разниться у разных видов животных (к примеру, определение стадии карциномы молочной железы разнится у собак и кошек). Некоторые новообразования чаще встречаются у кошек, другие – у собак, третьи – у крыс, морских свинок и пр. Определенные новообразования могут быть вовсе не описаны или крайне редки у одного вида животных, но будут часто встречаться у другого (например, кожная гистиоцитома у собак, трихофолликулома у морских свинок и пр.). Один и тот же вид новообразования может вести себя по-разному у разных видов животных. Следовательно, информация о виде животного позволит сократить список возможных диагнозов и избежать ошибок в классификации и определении прогноза.Пол и репродуктивный статус животного также бывают крайне важны, особенно при наличии опухолей молочных желез и половых органов. Стоит отметить, что некоторые новообразования семенников и яичников очень схожи между собой, поэтому без указания пола пациента в направлении бывает сложно определить, животному какого пола принадлежит данный материал.
Возраст. Информация о возрасте имеет большое значение для установления точного диагноза, так как одни образования чаще развиваются у молодых животных, другие – у пожилых. Например, гамартомы выявляются у молодых животных, а злокачественные новообразования всё же чаще отмечаются у взрослых и пожилых животных.
Порода. В определенных случаях частота встречаемости заболеваний зависит от породной принадлежности. К примеру, бернские зенненхунды предрасположены к гистиоцитарным заболеваниям. Иногда важно указать вес животного.
В целом данные о пациенте всегда крайне важны, поэтому не стоит ими пренебрегать. Согласно мнению авторов одного шуточного исследования, проведенного в 1991 году3, медицинские патологи не обладают экстрасенсорными способностями и убедительно просят полностью заполнять медицинскую документацию. Само наличие подобной статьи в известном медицинском журнале говорит о том, насколько велика проблема правильного заполнения направлений и прочей документации.
После данных о пациенте следует предоставить информацию об отобранных образцах: указать их количество, размер, место отбора. Иногда мелкие образцы рассматриваются как частицы, отделившиеся от целого органа, и не бывают допущены к исследованию, поэтому их стоит помещать в отдельную гистологическую кассету и/или указать в направлении, что мелкий фрагмент также имеет диагностическую значимость. Это же касается и количества образцов: неоднократно возникали спорные ситуации, когда описывался только один образец, хотя отправлялось несколько. Подобной ситуации можно избежать, если указывать конкретное количество отправленных образцов. Следует более подробно описать место отбора материала, при этом не стоит писать «правая тазовая конечность», если это не вся конечность целиком, лучше указать точную локализацию на конечности, расположение в тканях (кожное/подкожное новообразование, расположенное на медиальной поверхности запястного сустава). Иногда на бланке направления размещается диаграмма, изображающая животное, на которой можно указать место расположения образования.
Клиническая история. Описывается клиническая история определенного заболевания у конкретного пациента, где перечисляют общие сведения о вакцинации, репродуктивном статусе (если это не было отмечено ранее), а при подозрении на системные заболевания опорно-двигательного аппарата указывают рацион кормления. Но не стоит переписывать или копировать всю историю болезни (автор статьи регулярно получает направления, касающиеся пациентов с кожными новообразованиями, где представлена вся история жизни этих животных и их родственников), если она не имеет отношения к конкретному заболеванию. Необходимая информация включает в себя данные о том, когда новообразование появилось, как быстро росло (время, за которое образование увеличилось в два раза), является ли оно болезненным для пациента, или животное пытается его травмировать. Если проводилась дополнительная диагностика для выявления границ образования и инвазии окружающих тканей, метастазирования, следует обязательно отметить это в направлении. В случае отбора пробы паренхиматозного органа нужно указать данные клинических и биохимических исследований, если были тесты на гормоны – их анализы, данные визуальной диагностики. При наличии симптомов, связанных с заболеванием (рвота, понос, хромота), необходимо упомянуть об этом, акцентируя внимание на их продолжительности и интенсивности. При исследовании костной ткани (в том числе челюсти) данные рентгенографического исследования и/или КТ являются крайне важными, поэтому всегда необходимо прикладывать заключения по этим исследованиям. Лучше предоставить само исследование в формате, позволяющем точно визуализировать изменения (к примеру, в формате DICOM; не стоит отправлять фотографии рентгеновских снимков на окне или фото экрана). В случае, если образование возникло повторно, нужно указать данные предыдущего исследования. При подозрении на постинъекционную саркому важно отметить, как давно были инъекции в данную область, какие препараты вводились. Если ранее была проведена какая-либо терапия, которая могла повлиять на развитие образования, необходимо это указать (при лучевой терапии, применении кортикостероидов, химиотерапии следует указать также клиническую реакцию животного, длительность приема препаратов и их дозы). Если ранее проводилась цитологическая диагностика или биопсия, также необходимо указать их результаты.
Не поленитесь предоставить полную и наиболее важную информацию – она помогает установить точный диагноз!
Макроскопическая картина. Описывается внешний вид новообразования или образования/органа, отобранного для исследования. Стоит указать линейный размер (не надо сравнивать размер образования с продуктами питания, орехами, кулаками и головами младенцев) – его нужно измерить линейкой или штангенциркулем, это может быть примерный размер в сантиметрах. Указываются основные цвета и оттенки новообразований (также не допускается сравнение с продуктами питания, помимо общепринятых понятий, вишнево-красный, например). Консистенция – мягкая, плотная, тестоватая, казеозная (общепринятый термин, несмотря на сравнение с козьим сыром) – определяется на основании пальпации и осмотра. Отграниченность от окружающих тканей обязательно указывается (если образование было ограничено капсулой, последняя тоже должна быть отобрана на исследование). Стоит помнить, что наличие инвазии капсулы или окружающих тканей при исследовании встречающихся в эндокринных органах новообразований является основой для установки их злокачественности (ткань новообразования может выглядеть по-разному, только наличие метастазов или инвазии может указывать на карциному). В связи с этим необходимо записать данные об инвазии, которая отмечена визуально или пальпаторно, а материал в этом случае отбирается с максимальным захватом, чтобы оценить гистологически инвазированные ткани. Важной также является информация о подвижности относительно окружающих тканей, поскольку это может свидетельствовать о слабой инвазии. Описывается состояние покрывающего эпидермиса при отборе кожных образований (наличие изъязвлений, выпадения шерсти и пр.). В случае, когда на гистологическое исследование отправляется паренхиматозный орган, надо указать результаты лапаротомического или лапароскопического осмотра: внешний вид, размер, цвет, плотность, наличие очаговых изменений, откуда отбирался материал (из мест измененного цвета/консистенции или вне их, на границе). При проведении эндоскопического исследования описанием является протокол эндоскопии, где обычно указывается внешний вид слизистой оболочки, от которой отобран материал. Стоит помнить, что биоптаты отбираются из измененных участков при их наличии, в иных случаях стоит указать, откуда отбирался материал. Всегда можно прикрепить фотографии новообразования, сделанные после хирургии или эндоскопии, – зачастую это очень важные данные.
В завершение стоит указать список дифференциальных диагнозов для данного образования/заболевания. Это важно для ориентировки и вырезке образца при его нарезке. Кроме того, это может значительно сэкономить время патолога, особенно если диагноз нетипичный и был основан на данных анамнеза или исследований, которые не указаны в направлении (помним об отсутствии экстрасенсорных способностей у патологов).
В случае, когда необходимы дополнительные окраски, нужно это сразу указать в направлении. Часто дополнительные окраски нужны для выявления специфических антигенов (грибы, кислотоспиртоустойчивые бактерии и пр.), метахроматической окраски мастоцитов, накопления меди, дифференцировки некоторых пигментов и пр. Если врач изначально предполагает необходимость дополнительной окраски или нарезки для ПЦР-диагностики, важно указать эту информацию в направлении, поскольку это позволит сэкономить время ожидания результата окраски.
Заключение
Перечень основных данных, указываемых в направлении (нельзя пропускать ни один из перечисленных ниже пунктов):- Идентификационные данные: кличка животного, данные владельца.
- Данные о животном: вид, пол, порода, возраст, репродуктивный статус.
- Описание образцов: размер, количество, локализация.
- Клиническая история (касающаяся конкретного заболевания).
- Макроскопическое описание (размер, цвет, консистенция, инвазивность и пр.).
- Список дифференциальных диагнозов.
Литература:
- Kamstock D. A., et al. Recommended Guidelines for Submission, Trimming, Margin Evaluation, and Reporting of Tumor Biopsy Specimens in Veterinary Surgical Pathology. Veterinary Pathology; 48 (1) 19–31, 2011.
- Kiupel M. (ed.). Surgical pathology of tumors of domestic animals. Volume 1: Epithelial tumors of the skin, 2018.
- Bull A. D., Cross S. S., James D. S., Silcocks P. B. Do pathologists have extrasensory perception? British Medical Journal; Volume 303: 21–28, December 1991.
- Tumors in Domestic Animals. 5th ed. Ed. by Donald J. Meuten, 2017.
vetpeterburg